胸腔积液专项

1、我们常说胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有315ml液体，在呼吸运动 时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24小时亦有500 1000ml 的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴 系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡， 致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液Pleural effusion,简称胸液）。病因及发病机制实验室检查：一、胸膜毛细血管内静水压增高胸腔积液如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔 漏出液。二、胸膜毛细血管通透性增加如胸膜炎症（结核病、肺炎）结缔组织病（ 系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、 胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（ 膈下脓肿、肝脓肿、急性 胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸 腔漏出液。四、壁层胸膜淋巴引流障碍癌症 淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。五、损伤所致胸腔内出

2、血主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生 血胸、脓胸、乳糜胸。胸腔积液以渗出性胸膜炎最为常见；中青年患者中，结核病尤为常见。中老年胸 腔积液（尤其是血性胸液）应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）向胸膜或纵隔淋巴结转移，可引起胸腔积液。肿瘤累及胸膜，使其表面通透性 增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起渗出性胸腔积液。偶 因胸导管受阻，形成乳糜胸。当心包受累而产生 心包积液，或因上腔静脉受阻，使血 管内静水压升高，或因恶性肿瘤所致营养不良低蛋白血症，胸腔积液可为漏出液。胸腔积液的实验室检查1胸部X线少量积液仅见肋膈角变钝，积液量增多，表现为上缘外高内低弧形的积液影。大量积液 可见纵隔、气管移向健侧。2B 型超声波：探查积液，协助胸腔穿刺定位。 3胸液检查可明确积液性质和病因诊断。(1) 外观：漏出液清澈透明，比重1.018。渗出液呈草黄色微浊，比重1.018。胸 液呈脓性有臭味，提示肠杆菌或厌氧菌感染。血性胸液呈不同程度洗肉水样或静脉血样。乳 样胸液为乳糜胸，巧克力色胸液见于阿米巴肝脓肿破入胸腔。(2) 细胞:漏出液细胞数V100X106/L，以

3、淋巴细胞和间质细胞为主。渗出液白细 胞500x106/L,脓胸时10x109/L。胸液中红细胞5x109/L,外观即呈淡红色， 多见于肿瘤、结核；红细胞 100x109/L，见于创伤、肿瘤和肺梗死。结核性胸液间皮 细胞1，胸液脱落细胞和细胞染色体检查发现非整倍体，对肿瘤诊断有帮助。(3) 蛋白质：漏出液蛋白含量30g/L, Rivalta试验阴性。渗出液蛋白含量30g /L,且胸液/血清比值0.5。癌胚抗原(CEA)在癌性胸液中增高(10“g/L)。(4) 酶：渗出液乳酸脱氢酶(LDH)200IU/L，且胸液LDH /血清LDH0.6, 癌性胸液和肺炎胸液并感染者LDH明显升高500IU。腺苷脱氨酶(ADA)在结核性胸液 增高，癌性胸液常降低。胰腺炎、恶性肿瘤，胸液中淀粉酶含量升高。(5) 葡萄糖：脓性胸液降低。类风湿性关节炎合并胸液糖量甚低，0.12mmol/L, 静注葡萄糖血糖升高时胸液糖含量并不升高是其特点。(6) 类脂：乳糜胸液中甘油三酯含量最高(4.52mmol/L),苏丹III染成红色，见 于胸导管破裂、丝虫病等。乳糜样胸液是陈旧性积液胆固醇积聚所致，甘油三酯正常，见于 陈

4、旧性结核性胸膜炎，癌性胸液等。( 7)病原体：胸液离心沉淀后作涂片染色、培养，有助于确定病因。( 8)胸膜活检：对恶、良性胸液的鉴别有重要意义。胸腔积液的治疗方法胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分，病因治疗十分重要，漏出液常在病因纠正后自行吸收。 渗出性胸膜炎为常见病，其中结核病、癌症和肺炎为最主要病因。现简述渗出性胸膜炎的处 理原则，以结核性胸膜炎、脓胸和恶性胸腔积液为例。一、结核性胸膜炎多数患者用抗结核药物治疗效果良好。少量胸液一般不需抽液或只作诊断性穿刺。中等量以上积液应当抽液，使肺复张，纵隔 复位，防止因胸膜增厚而影响肺功能。一般每周抽液23 次，直至积液甚少，不易抽出时 每次抽液不宜超过1L.抽液时若发生“胸膜反应”，有头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、 四肢发凉者，应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml,并密切 观察血压，注意休克的发生。抽液过多过快，使胸腔压力骤减，可发生肺水肿及循环衰竭。肺复张后肺水肿病人有咳 嗽、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿罗音，PaO2下降，X线显示肺水肿征，应即吸氧， 酌情使用大量糖皮质激素和利尿剂，控制入水量注意酸

5、碱平衡。全身中毒症状严重，有大量积液者，在给予合理抗结核化疗的同时，可加用糖皮质激素（如泼尼松）以加快胸液吸收并减少胸膜粘连，待症状消退、胸液减少时，逐渐减量，疗程68 周（参见第九章肺结核）。二、脓胸脓胸常继发于脓性感染或外伤，病原菌以葡萄球菌、厌氧菌、结核菌、放线菌等多见。 急性脓胸有高热、胸胀痛，治疗以针对病原体的抗感染（全身及胸腔内给药）和反复抽脓， 或闭式引流。可用 2碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素和链激酶， 使脓液变稀易于引流，以免引起细菌播散或窒息。慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷和慢性消耗、杵状指等，应以外科胸膜剥脱术等治疗为 主。患者丢失蛋白质较多，应用支持疗法，有支气管胸膜瘘或脓胸伴同侧肺毁损时，可考虑 外科切除。三、恶性胸腔积液恶性胸液可继发于肺癌（腺癌居多）、乳腺癌等。肺癌伴有胸腔积液者已属晚期。影像 学检查有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范围。当大量胸腔积液挤压纵隔产生呼吸、循环 障碍时，胸穿抽液固定可以暂时缓解症状，但13 天内胸腔液体又大量积聚。反复抽液使 蛋白丢失太多（1L胸液含有40g蛋白），应作全身支持治疗。全身化疗对于部分小细胞肺癌

6、及其所伴胸液有一定疗效（见本篇第十二章原发性支气管 癌）。纵隔淋巴结有转移可行局部放射治疗，在抽吸胸液后，向胸膜腔内注入抗癌药物，如 阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、博莱霉素等。对癌细胞有杀伤作用，并可引起胸膜粘 连。生物免疫调节剂，如干扰素、白介素2、淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK）、肿瘤浸润 性淋巴细胞（TIL）正在试用于临床，也有一定疗效。为了闭锁胸膜腔，先用胸腔插管将胸 液引流完，待肺复张后注入免疫制剂，如短小棒状杆菌或OK432等，或者胸膜粘连剂， 如四环素、滑石粉，使两层胸膜粘连，以避免胸液的再度形成。为了减轻胸痛和发热，可同 时注入少量利多卡因和地塞米松。尽管采用上述多种治疗，癌性胸液预后不良。胸腔积液的临床表现（一）症状1.原有基础疾病的相应症状胸腔积液的病因较多，胸腔积液出现多伴有基础疾病，包括肺、胸膜、心血管、肾脏肝脏及全身性疾病等，因此仔细询问病史和观察患者症状，对于胸腔积液的病因诊断十分重2.胸腔积液引起的症状少量胸腔积液可无明显症状或仅有胸痛，并随呼吸运动疼痛加剧；胸腔积液300500ml以上时，可感胸闷或轻度气急；随着胸腔积液增多，胸闷、气急逐渐加剧；大量

7、胸腔积液时， 可出现呼吸困难和心悸，但胸痛缓解或消失。（二）体征胸腔积液体征与胸腔积液的多少有关。少量胸腔积液时，可无明显体征或仅因胸痛所致患侧胸部运动受限，胸式呼吸减弱，患侧可闻及胸膜摩擦音及呼吸音减弱；中等量以上胸腔 积液时，患侧叩诊浊音，呼吸音减弱，触觉语颤减弱；大量胸腔积液尚可伴有气管向健侧移位。胸腔积液鉴别诊断胸腔积液是指脏层胸膜及壁层胸膜之间的积液。可以由多种疾病引起的，而在多种疾病中， 如何识别是哪一种疾病引起的，临床医生首要熟悉哪些疾病可在胸腔引起积液。是漏出液还 是渗出液？病人的临床症状有何特征，然后再结合病史、症状、体征和其他各项检查结果进 行综合分析。掌握其要点，然后进行鉴别诊断。现将常见的胸腔积液鉴别诊断分析归纳如下。1胸腔积液阴影的分类1.1感染性胸腔积液1.1.1结核性渗出性胸膜炎 青年多见，临床上先有发热、然后胸痛、呼吸幅度大时更 加剧。有时并有刺激性干咳、气短、潮热、盗汗等。胸片检查见一侧胸腔呈现高低不一密度 阴影，上缘可出现反抛物线性阴影，大量积液时心脏和纵隔常向健侧移位。胸水检查结核抗 体阳性率较高，李凡它氏反应较高。胸水检查：比重在1.018以上，

8、淋巴细胞为主，蛋白质 多大于40g/L。胸水培养有时可获阳性结果。结核菌素试验多呈阳性反应。1.1.2非特异性感染性胸膜炎多见于细菌肺炎，并发胸腔积液，常见先有急性起病的 肺炎症状、经抗生素治疗后发热不退或热退后又上升。开始并胸痛、咳嗽，经胸穿刺，细胞 数在10000/mm3以上，其中中性粒细胞占多数。而胸水培养有效致病菌生长，可帮助诊断。1.2肿瘤性胸腔积液1.2.1恶性肿瘤性胸腔积液占肿瘤性胸腔积液的40%;从肿瘤的类型上看，腺癌并发胸 腔积液较多见。早期淡黄色渗出液、逐渐可变为血性胸水，查找脱落细胞可协助诊断。目前 临床上常见为肺癌直接侵犯或转移胸膜所致。以45岁以上中老年多见，有胸部钝痛、咳血 丝痰和消瘦等症状。胸水呈血性、量大、增长迅速。胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影 像学检查、纤维支气管镜检查有助于诊断。1.2.2恶性淋巴瘤性胸腔积液不常见。1.3结缔组织疾病引起胸腔积液风湿性胸腔积液是急性风湿热表现之一。临床上少见，青 年女性多，可单侧或双侧。其他原因的胸腔积液，如血性胸腔积液多见于恶性肿瘤、外伤、 有时也见于结核。另外漏出性胸腔积液、静脉回流受阻。见于充血性心力衰竭

9、、肾病综合征、 低蛋白血症等。肝硬化的胸腔积液多并腹水。肾病综合征的胸腔积液多为双侧。可表现为肺 底积液。低蛋白血症的胸腔积液多并全身水肿。如不符合上述症状特点或并发发热、胸痛等， 应行诊断性胸穿。1.4胸腔积液的鉴别诊断方法1.4.1详细询问病史对确立诊断很有价值，症状的有无对鉴别诊断非常重要。例如：有 发热并结核症状，仍考虑为感染性胸腔积液一类。但经各种抗菌素药物治疗仍不退热，则要 考虑到结缔组织性疾病可能。有胸膜积液无发热症状则要考虑到肿瘤可能或其他原因引起。 另外，痰的性质如长期咳血痰并有胸腔积液，往往是肺癌合并胸腔积液可能。长期与肺结核 患者接触，并有发热、气短症状的胸腔积液，应想到结核性胸腔积液的可能。既往史：如原有肺结核病史，病变广泛，近来出现胸腔积液，提示结核性胸膜炎。如近年来患有乳腺癌, 新出现胸腔积液，应想到乳腺癌转移性胸腔积液。1.4.2体征肺部听诊患侧闻及明显湿罗音，说明有感染或心衰。如并有胸腔积液应提 示感染性胸腔积液。如全身浅部淋巴结肿大并纵隔淋巴结肿大，提示恶性肿瘤引起胸腔积液 可能性大。1.4.3实验室检查痰液检查，如痰内多次找到结核杆菌，提示结核性胸膜炎可能性大。 痰内找到癌细胞，提示癌性胸腔积液。胸腔检查：根据胸水比重、细胞数、蛋白定性、李凡 它氏反应、结核抗体均有助于鉴别诊断。1.4.4胸片特征胸腔积液同时有肿块影，应想到肺癌引起胸腔积液。胸腔积液并广泛 条索状及片状阴影，提示结核性可能性大。1.4.5诊断性治疗如病因不明，临床上考虑某病的可能性大，而在短期内应用有效药 物如认为结核性胸腔积液、大量联用结核药物可达到鉴别诊断目的。肺CT检查、活组织检 查、纤维支气管镜检查，均有助于诊断。2讨论细菌性疾病如肺炎球菌肺炎，大多并有胸膜纤维蛋白渗出约10%，可发展成为浆液纤维 蛋白性胸膜炎。起病急，胸液多发生于肺炎同侧，若肺部有结核病变则为结核性。病原不明 的渗出性胸膜炎,绝大

《胸腔积液专项》由会员人***分享，可在线阅读，更多相关《胸腔积液专项》请在金锄头文库上搜索。