医疗质量管理实施方案

1、医疗质量管理实施方案. 医疗质量管理实施方案 医疗质量和医疗安全是医院永恒的主题，也是医院医务管理工作的核心，为全面推动医院医疗质量管理，进一步规范医疗行为，不断提高医院医疗质量与水平，消除医疗安全隐患，减少医疗纠纷发生，维护广大人民群众的健康生命安全。 医务部围绕提高医疗质量和确保医疗安全将对全院所有的临床、医技、门诊科室进行检查。每月确立不同的医疗质量检查内容和重点主题，加强医疗质量重点科室、重点环节和重要岗位的管理，突出关键环节，狠抓薄弱环节，努力做到全院检查同质化。现制定以下实施方案： 一、实施依据 医疗质量质控标准。三级综合医院评审标准实施细则（20XX年版）。 病历质控标准。住院病历质控标准。 二、组织体系 医疗质量质控形式。医务部统一组织和分工，抽查各医疗区临床科室，剩余部分科室由各区负责完成检查。 院科两级质控体系：医院质量与安全管理委员会（医务部、各区医务办、门诊办）、科室质量管理小组（质控员同质管部） 三、工作要求 医疗质量质控周期：总部和各医疗区均每月质控一次。医疗质量质控内容：临床科室重点督导医疗管理核心制度落实，同时兼顾其余的质控主题（具体内容见附件1）；麻醉

2、（包括疼痛）、药学、检验（包括输血和病理）、医学影像（包括放射、超声、心电、脑电、肌电、核医学、高压氧）由各专业制定督导的内容（参照附件1）；门诊部制定门急诊科室督导的内容。 质控人员组成和分工。由医务部、门诊部、各区医务办的专职人员和科室医疗质量检查兼职人员组成；麻醉、药学、检验、影像部分由各专业医疗质量检查兼职人员组成。具体人员和分组见附件2。 质控单元。具体名单见附件3。 四、考核与奖惩 质控结果。各专业检查后由医务部统一进行汇总，每月汇编形成医疗质量管理工作简报和抗菌药物临床应用专项整治简报进行公示和发放，检查结果与科室医疗质量分挂钩。同时以书面形式及时反馈科室，督导科室限期整改。 质控人员补助。给予个人一定数额补助（100/天）或给予科室一定数额质量分补助（5-10分）或同时进行。 附件1：医疗质量检查内容 一、临床科室管理 （一）医疗核心制度管理（运行病历） 1、首诊医师负责制度 2、三级医师查房制度 3、疑难危重病例讨论制度 4、死亡病例讨论制度 5、术前讨论制度 6、会诊制度 7、危重患者抢救制度 8、分级护理制度 9、手术分级管理制度 10、查对制度 11、病历书写基

3、本规范和管理制度 12、医师交接班制度 13、技术准入制度 14、临床用血审核制度 15、患者知情同意告知制度 16、医患沟通制度 （二）临床药物管理 1、抗菌药物管理 2、激素类药物管理 3、肿瘤化疗药物管理 4、自备药物管理 5、超说明书用药管理 （三）临床输血管理 1、科室医师用血资质管理 2、科室医师合理用血情况评价管理 3、输血相关文书管理 （四）临床路径和单病种管理 1、临床路径执行情况 2、临床路径管理情况 3、知情同意管理 （五）围手术期管理 1、手术安全核查与手术风险评估 2、择期手术术前检查、病情和风险评估、知情手续和手术医嘱管理 3、手术部位标示管理 4、术后离体组织的病理检查的管理 5、术后并发症风险评估和预防的管理 6、急诊手术的管理 （六）住院超30天管理、非计划再手术管理和重大手术管理 1、重大手术的管理 2、非计划再次手术管理 3、住院超30天患者管理 （七）医疗技术管理 1、高风险技术操作授权 2、临床技术操作规范和临床诊疗指南的管理 3、 一、 二、三类医疗技术分级、准入、实施和中止的管理 4、医疗技术风险和损害预案的管理 5、科室新技术、新项目管理

4、 （八）医师资质管理 1、依法执业和夜查房 2、医嘱和普通处方权限和麻醉精神药品权限 3、手术分级、有创操作、腔镜手术权限 4、输血权限 5、超声、心电、放射、病理报告资质权限 6、抗菌药物权限管理 （九）关键环节管理、危急值管理、医疗安全不良事件管理 1、医疗不良安全事件上报 2、关键环节管理 3、危急值报告制度和流程 （十）知情同意管理 1、患者及其近亲属或授权委托人知情选择权利的管理 2、保护患者隐私、尊重民族习惯和宗教信仰的管理 （十一）其他管理 1、患者入院、出院、转科服务的管理 2、口头医嘱、医嘱及处方开具的管理 3、患者病情评估的管理 4、住院诊疗计划制定和评价管理 5、患者辅助检查适应症和诊断结果分析及记录的管理 6、患者出院记录书写和服药、营养和康复等指导的管理 （十二）医疗登记本管理 1、单病种质量控制管理登记本 2、临床路径管理登记本 3、科室安全（不良）事件登记本 4、非计划再次入院/再次手术登记本 5、新技术和新项目开展情况登记本 6、科研、论文、著作、专利登记本 7、业务学习与培训登记本 8、疑难危重、死亡病例及多学科会诊登记本 9、住院超过30天患者管理登

5、记本 10、出院病人随访登记存档 11、抗菌药物合理性评价存档 12、危急值及处理措施登记本 13、poct质量控制记录本 二、重症医学科室管理 1、重症医学科的布局、设备设施、人力资源配备管理 2、重症医学科转入和转出管理，患者危重程度评估 3、医护人员资格授权、再授权和理论和技能培训与考核管理 4、多学科协作、联合查房和病例讨论的管理 三、感染病科室管理 1、医务人员的岗前培训和上报培训管理 2、传染病网络直报的管理 3、传染病知识的防治和技能培训管理 四、康复科室管理 1、康复诊疗指南和规范制定的管理 2、患者康复功能评估与治疗计划的制定和落实，早期康复介入管理。 3、康复医师参与临床科室住院患者康复会诊和治疗的管理 4、患者康复治疗的知情同意落实和康复治疗记录情况的管理 5、康复治疗人员资质和理论与技能培训管理 6、康复意外的紧急处置预案及培训管理 7、康复训练的过程记录情况的管理 8、康复治疗与效果的评定管理 五、中医科室管理 1、制定中医特色诊疗指南和规范，并开展培训的管理 2、开展中医与西医会诊、转诊和中医特色三级医师查房的管理 3、中药质量管理的相关制度建立的管理 4、

6、中药各个环节的质控和药物不良事件上报管理 六、放疗科室管理 1、科室诊疗科目核准与校验和放疗设备证件管理 2、科室开展的放疗基本技术项目和人员培训管理 3、科室专业技术人员配备和资质管理 4、科室放疗医师资格分级授权和再授权管理 5、放疗讨论和知情同意管理，物理师参与放疗计划制定的管理 6、放射治疗定位和计量的管理 7、放射治疗患者随访管理 8、科室操作规范和流程的落实及培训管理 9、科室开展放疗效果评价和毒副作用评价的落实，并能开展疑难危重病例讨论管理 10、放疗设备的维护、警示标识、联动装置和知识培训的管理 11、科室工作人员放射防护培训和防护落实管理 12、科室放疗应急管理、培训、场所监测和不良事件报告管理 13、科室急救技术的技能培训和考核管理 七、疼痛科室麻醉和疼痛科室管理（参考） 1、麻醉复苏室管理 2、麻醉复苏室转入、转出管理 3、麻醉医师资格分级授权管理 4、麻醉医师再授权管理 5、麻醉医师理论与技能培训管理 6、麻醉前病情评估制度落实管理 7、麻醉前病情讨论制度落实管理 8、麻醉计划管理 9、麻醉知情同意管理 10、手术安全核查管理 11、麻醉意外和并发症的管理 12

7、、麻醉效果评定管理 13、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者镇痛管理 14、麻醉输血和自体输血管理 15、麻醉质量评价管理 16、科室疼痛评估、疗效评估和随访管理 17、科室疼痛知识宣教和知情同意管理 18、科室疼痛治疗常见并发症预防和风险防范及培训管理 九、药事管理（参考） 1、抗菌药物处方点评管理 2、抗菌药物的采购和使用管理 3、药品不良事件和药物损害的管理 4、突发事件药事管理的应急方案 5、药事委员会日常管理 6、药品遴选管理 7、药事专业技术人员配备管理 8、药品采购供应管理 9、药品质控的管理 10、药品储存的管理 11、“特殊管理药品”的管理 12、急救备用药品管理 13、药品调剂的管理 14、制剂配制的管理 15、静脉用药和肠外营养及危害药物的调配管理 16、药品召回的管理 17、药品管理信息系统的运行管理 18、临床超说明书用药的监控和记录管理 19、临床超常用药监控、预警和干预管理20、医师处方签样的备案管理 21、患者自备药品的使用管理 22、科室对不规范处方的干预管理 23、调剂处方的四查十对管理 24、发出药品的用法用量和注意事项管理 25、用药指导、用药咨询和用药交代的管理 26、处方点评和不合理处方干预的管理 27、临床药师资质和配备管理 28、药学查房、病例讨论、用药会诊和危重患者救治的管理 29、开展临床用药培训和患者用药指导的管理 十、检验科室管理（参考） 1、科室检验项目设置和24小时服务能力管理 2、急诊检验项目设置和报告时限管理 3、科室危急值管理 4、科室检验仪器管理 5、科室新项目审批和实施管理 6、实验室安全管理和安全记录管理 7、实验室分区、安全等级标识和门禁设施管理 8、实验室人员安全防护管理 9、实验室菌株和毒株的管理 10、科室人员资质和授权管理 11、科室检验报告准确性质控、签发和时限管理 12、科室检验报

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