吸入性肺炎的诊断与鉴别
3页1、吸入性肺炎的诊断与鉴别吸入性肺炎(aspiration pneumonitis)系吸入酸性物质、食物、胃内容物或其他刺激性液体或挥 发性的碳氢化合物后,引起的肺损伤。严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。一、病因由于会厌、声门、保护性的反射和吞咽的协同作用,正常人不易将食物和异物吸入下呼吸道, 少量液体亦能通过咳嗽排出。当神志不清(如全身麻醉、脑血管意外、癫痫发作、酒精中毒或 安眠药中毒等)时,由于吞咽和声门关闭动作不协调,使咳嗽受到抑制,导致异物吸入;食管 病变,如食管失弛缓症、食管上段癌肿、Zenks食管憩室,使食物下咽不能全部人胃,而反 流人气管;癌肿或创伤引起的食管气管痿可使食物经食管直接进入气管内;医源性因素,例 如胃管刺激咽部引起呕吐,气管插管或气管切开影响喉功能而抑制正常咽部运动等,可将呕 吐物吸入气道。老年人反应性差,更易发生吸入性肺炎。临床上吸入胃内容物引起的吸入性 肺炎较多见。二、生理病理吸入胃内容物后,由于胃酸的刺激,可产生急性肺部炎症反应。其严重程度主要由以下因素 决定。1. 吸入物的pH:吸入物的酸度是最重要的引起肺部损害的单一因素。有人提出pH值为2.5 是
2、引起严重肺部炎症病变的临界值。2. 有无食物微粒:即使吸入非酸性胃内容物,也可导致严重肺部炎症病变和支气管周围炎性 反应。3. 吸入物的量:吸入的胃酸超过每千克体重0.4ml,已足以引起肺部炎症病变。4. 吸入物的分布:很多患者在吸入后立即开始咳嗽,可能一定程度上保护肺不受损伤,但也 可能使胃酸散布更加广泛,而引起弥漫性伤害。胃酸进入气管后,可迅速分布到肺部;在1218秒内可达到胸膜,并很快被支气管分泌物 中和;不到30秒,支气管表面的pH值恢复正常。酸对支气管、细支气管和肺泡壁造成化学 性灼伤,导致体液渗出进入肺部。严重损伤又没有补充液体时,血浆容量可减少35%之多, 心排出量和动脉血压也可下降。胃酸刺激支气管引起管壁强烈痉挛,随后产生支气管上皮的 急性炎症反应和支气管周围炎性浸润。进人肺泡的胃液可迅速扩散至肺组织,引起肺泡上皮 细胞破坏、变性;并累及毛细血管壁,使血管壁通透性增加,导致血管内液体渗出,引起水 肿及出血性肺炎;同时,由于肺泡毛细血管膜被破坏,形成间质性肺水肿。数日后,肺泡内 水肿和出血逐渐吸收,并被透明膜代替,久之可形成肺纤维化。吸入食物或异物时,若将咽 部寄居菌带入
3、肺内,可导致以厌氧菌为主的继发性细菌感染,形成肺脓肿。肺水肿使肺组织 弹性减弱、顺应性降低、肺容量减少,加之肺泡表面活性物质减少使小气道闭合、肺泡萎陷 而引起肺微不张,均可产生通气不足、通气/血流比值降低及静动脉血分流增加,导致低氧血 症或代谢性酸中毒。血管内液大量渗出或反射性血管扩张,可产生低血压。碳氢化合物吸入的病理过程与胃酸吸入相似。因其表面张力低,吸入后可立即在肺部大面积 扩散,并使表面活性物质失活,而易产生肺不张、肺水肿,导致严重低氧血症。三、临床表现患者常有异物吸入史或诱因,迅速发病,多于2小时内出现症状,有些患者吸入大量胃酸后 几乎立刻发生窒息、低血压甚至死亡。临床表现与诱发病因有关,如由气管一食管痿引起的 吸入性肺炎,则于每次进食后有痉挛性咳嗽、气急;在神志不清的情况下吸入,常无明显症 状,12小时后可突然发生呼吸困难,迅速出现发钳和低血压,常咳出浆液性泡沫痰,可有 痰中带血。50%的患者在最初36小时内出现发热。查体于两肺闻及湿啰音,可伴哮鸣音; 临床表现可有严重低氧血症,可发生急性呼吸窘迫综合征,并可伴二氧化碳潴留和代谢性酸 中毒。四、检查1. 实验室检查呈非特异性
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