护理文件管理制度
9页1、兰大一院 护理文件管理制度文件名称护理文件管理制度编写部门/人护理部编写日期2011年4月审核人张彩云批准人刘晓菊修订次数1修订日期2013年6月修改大部分内容更改/增加 句/段更改少部分内容更改/增加 新文件目 录一、护理文件管理制度-2二、护理文书书写制度-3三、护理文件建立与修订制度-7四、护理人员技术档案管理制度-8一、护理文件管理制度1.各项护理文件书写应及时、准确、真实。2.护理文件由病房护士长负责管理,护士长不在时,由办公室或值班护士负责管理。3.病区护理文件摆放有序,病历中的各种表格均应排列整齐,不得撕毁、涂改或丢失,用后归还原处。4.病人不得自行携带病历出科室,出院或死亡病历按规定顺序排列。5.体温单、医嘱单(长嘱、临时)、护理记录单、手术护理记录单与医疗文书同时归档由病案室统一保存。6.护士长应每周检查各种护理记录单的书写质量,做好质控记录。二、护理文书书写制度1.基本要求护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文书在计算机上直接书写,使用医学术语,表述准确,语句通顺,标点和页数正确。护理文书应当按照规定的内容进行书写,并由相应的护士注明日期并签全名,实习
2、、试用期护理人员书写记录,必须由合法执业的带教老师经过审阅、修改并注明修改日期签全名。因抢救患者,未能及时书写护理记录的,当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记,记录时间应当具体到分钟,并注明抢救完成时间和补记时间。护士长定期审查、修改护士书写护理文书,修改时必须保持原记录清楚、可辨,注明修改时间并签名。2.体温单体温单眉栏中的患者姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号及日期栏中的住院日期和住院天数由计算机自动获取。体温单眉栏上诊断的录入应在患者入院分配床位后,录入生命体征的同时在体温单数据页面上录入。患者入院、出院、手术、分娩、转科、死亡应在体温单4042之间的格内竖式注明,注明方式应在体温单数据页面上的相应格内打勾即可。手术(分娩)后天数,以手术(分娩)次日为手术后第一天,依次填写直至14天为止。第二次手术在在体温单数据页面上的相应格内打勾,体温单上即显示“手术”,二次术后第一日为“1/2”手术后日数填写直至14天为止。转科由转入科室填写。体温、脉搏、呼吸图的绘制:体温曲线的绘制:将所测体温填于计算机的体温单数据页面上。体温单上口温用“”表示,腋温用“”表示,肛温用“”表示
3、,两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后,测得体温应填于体温单数据页面上降温前体温时间栏的降温格内,体温单上以红“”表示,并用红虚线相连。体温不升(低于35者),在体温单数据页面的“不升”格内打勾,即在体温单呼吸栏下显示体温“不升”的标记。测温时病人不在者,事后要补测,并填在相应时间内。脉搏曲线的绘制:脉搏用红“”表示,两次脉搏之间用红直线相连。如遇脉搏与体温重叠,则先画体温,再将脉搏用红圈画于其外。呼吸曲线的绘制:呼吸用红“”表示,两次呼吸之间用红直线相连。在呼吸栏以下各栏用红笔记录大便次数、摄入液量、小便次数及量、排出液量(呕吐量、引流量、痰量)、体重、血压、药物过敏等内容,记录时在体温单数据页面的相应格内直接填写数据即可。项目栏内若已注明计量单位名称,只需填数字,不必写明单位。大小便:失禁或人工肛门者用“*”表示,灌肠用“E”表示;灌肠后排便一次,用“1/E”表示。大便次数:于测体温时询问,结果应记入当天的大便栏内。血压:新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。住院期间按医嘱测量血压并及时记录。体重:新入院病人应测量体重,住院病人每周测体重一次,结果记录于当天的体重格内
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