普外科个性化护理-表单

1、腹部损伤病人个性化护理计划单科室： 床号： 姓名： 住院号:日期时间护理诊断护理目标护理措施签名护理评价日期时间签名体液不足： 与损伤致腹腔内出血，严重腹膜炎、呕吐、禁食等有关病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳维持体液平衡和预防感染：静脉输液与用药禁食禁灌肠腹腔引流护理：术后应正确连接引流装置引流管应贴标签注明其名称、引流部位，妥善固定，保持引流通畅体液平衡得以维持无脱水征象急性疼痛 ：与腹部损伤有关病人腹痛缓解胃肠减压镇静止痛 ： 全身损伤情况未明时，禁用镇痛药，但可通过分散病人的注意力， 改变体位来缓解痛疼；空腹脏器损伤者行胃肠减压可缓解疼痛，诊断明确者，可根据病情遵医嘱给予镇静解痉药或镇痛药心理护理 关心病人，加强交流，向病人解释腹部损伤后的病情变化，之后可能出现的症状和体征及预后，使病人能正确认识疾病的发展过程。病人自述腹痛缓解或减轻病人自述腹痛减轻潜在并发症 ：损伤器官再出血、腹腔脓肿、休克病人未发生并发症或并发症能被及时发现和处理急救护理：心肺复苏，注意保持呼吸道通畅；合并有张力性气胸，配合医师行胸腔穿刺排气；止血；经静脉采血行血型及交叉配血实验；迅速建立2条以上有效的静

2、脉输液通路，根据医嘱及时输液，必要时输血；密切观察病情变化；对有开放性腹部损伤者，妥善处理伤口，如伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出，可用消毒碗覆盖保护，切勿在毫无准备的情况下强行回纳。休息与体位： 绝对卧床休息，若病情稳定，可取半卧位。观察期间不搬动病人，以免加重伤情。观察病情变化：严密监测生命体征变化，危重病人加强呼吸、循环和肾功能的监测和维护。注意腹部体征的变化，及早发现腹腔脓肿等并发症。病人未发生出血、腹腔脓肿或休克等并发症病人得到及时发现和处理。肝脓肿病人个性化护理计划单科室： 床号： 姓名： 住院号:日期时间护理诊断护理目标护理措施签名护理评价日期时间签名体温过高：与肝脓肿及其产生的毒素吸收有关。体温恢复正常范围或不超过38.5保持病室内温度和湿度适宜：病室定时通风，保持空气新鲜，维持室内温度在1822，湿度在50%70%。 保持舒适：病人衣着适量，床褥勿盖过多，及时更换汗湿的衣裤和床单，保持清洁和舒适。当体温高于39.5时，首先给予物理降温；如无效则遵医嘱给予药物降温。降温过程中注意观察出汗情况、保暖等。加强观察：动态观察体温，特别是当病人发生寒战后或体温高于39时，应每2小

3、时测定1次体温（最好测口温或肛温），并适时抽血做血培养。注意观察病人有无因大量出汗引起虚脱或高热惊厥等并发症。增加摄水量：除须控制入水量者外，高热病人每日至少摄入2000ml液体，以防高渗性缺水口服不足者应注意加强静脉补液、补钠，纠正体液失衡。 体温是否恢复正常高热值病人不适症状是否减轻降温效果营养失调、低于机体需要量：与进食减少、感染、高热引起分解代谢增加有关。增加营养，改善营养失调状况或维持水电解质平衡营养支持 鼓励病人多食高蛋白、高热量、富含维生素和膳食纤维的食物；保证足够的液体摄人量；贫血、低蛋白血症者应输注血液制品；进食较差、营养不良者，提供肠内、外营养支持。增加摄水量：除须控制入水量者外，高热病人每日至少摄入2000ml液体，以防高渗性缺水口服不足者应注意加强静脉补液、补钠，纠正体液失衡。患者改善营养失调状况患者得到维持水电解质平衡体液不足 与高热致大量出汗、进食减少等有关 。病人能描述体液的自我感觉，病人体液平衡无脱水现象评估出血量、出汗量、引流量、摄入量等与体液有关的指标。准确记录出入水量，及时了解每小时尿量。若尿量少于30ml/h，表示体液或血容量不足，应及时报告医师

4、给予早期治疗。鼓励病人进食、进饮，提供可口、丰富营养的饮食，增加机体的摄入量。若有恶心，呕吐，应对症处理，防止体液丧失严重而引起代谢失衡。密切观察生命体征变化及末梢循环情况。告诉病人体液不足的症状及诱因，使之能及时反映并配合治疗、护理患者是否及时反映体液不足的不适感患者是否出现脱水症状潜在并发症：腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、休克。引流管通畅，体温、外周血白细胞计数正常。密监测生命体征，外周血白细胞计数、腹部体征，定期做引流液或血液的培养、抗生素敏感试验，以指导用药。指导病人妥善固定引流管的方法，活动时勿拉扯引流管，保持适当的松度，防止滑脱如腹儿使管内脓液流入腹腔。保持引流管通畅，避免扭曲受压，如有堵塞可用少量生理盐水低压冲洗及抽吸。观察引流液的量、性质，并做好记录。注意保护引流管周围皮肤，及时更换潮湿的敷料，保持其干燥。在换药及更换引流袋时，严格执行无菌操作，避免逆行感染。告诉病人腹部感染时的腹痛变化情况，并应及时报告。患者无潜在并发症虽发生但处理及时急性胰腺炎病人个性化护理计划单科室： 床号： 姓名： 住院号:日期时间护理诊断护理目标护理措施签名护理评价日期时间签名急性疼痛: 与胰

5、腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关患者疼痛减轻或无疼痛感，能积极配合治疗及护理禁食、持续胃肠减压以减少胰液对胰腺及周围组织的刺激遵医嘱使用抑制胰液分泌及抗胰酶药物，疼痛剧烈时，予解痉、镇痛药物协助病人膝盖弯曲，靠近胸部以缓解疼痛，按摩背部，增加舒适感镇静止痛 ： 全身损伤情况未明时，禁用镇痛药，但可通过分散病人的注意力，改变体位来缓解痛疼；空腹脏器损伤者行胃肠减压可缓解疼痛，诊断明确者，可根据病情遵医嘱给予镇静解痉药或镇痛药心理护理 关心病人，加强交流，向病人解释腹部损伤后的病情变化，之后可能出现的症状和体征及预后，使病人能正确认识疾病的发展过程。患者主诉疼痛减轻患者主诉无疼痛感有体液不足的危险 : 与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等有关病人能描述体液的自我感觉，能维持病人体液平衡无脱水现象严密监测生命体征，观察神志、皮肤黏膜温度和色泽，监测电解质、酸碱平衡情 况准确记录24小时出入液量，必要时监测中心静脉压及每小时尿量发生休克迅速建立静脉输液通路，补液扩容，尽快恢复有效循环血量重症急性胰腺炎病人易发生低钾、低钙血症，根据病情及时补充患者是否及时反映体液不足的不适感患者是否出现脱水症状营养失

6、调：低于机体需要量 呕吐、禁食、胃肠减压和大量消耗有关患者获得足够的营养摄入，切口如期愈合禁食期间给予肠外营养支持轻型急性胰腺炎一般1周后可开始进食无脂低蛋白流质，并逐渐过渡至低脂饮食重症急性胰腺炎待病情稳定、淀粉酶恢复正常、肠麻痹消失后，可通过空肠造瘘管行肠内营养支持，并逐步过渡至全肠内营养及经口进食在病人行肠内、肠外营养支持治疗期间，需注意有无导管性、代谢牲或胃肠道并发症的发生。患者能够摄入足够营养患者摄入营养可体温过高: 与胰腺坏死、继发感染或井发胰腺脓肿有关。患者感染控制，体温恢复正常发热病人给予物理降温，如冷敷、温水或乙醇擦浴必要时予药物降温遵医嘱使用敏感、能通过血胰屏障的抗生素控制感染。患者体温恢复正常患者体温能控制在38.5以下潜在并发症： 出血、胰瘘、肠瘘、休克、感染、MODS等。患者未发生潜在并发症，或能及时发现并发症并处理及时出血：密切观察生命体征，特别是血压、脉搏的变化；观察有无血性液体从胃管、 腹腔引流管或手术切口流出，病人有无呕血、黑便或血便；保持引流通畅，准确记录引流液的颜色、量和性状变化；监测凝血功能，及时纠正凝血功能紊乱；遵医嘱使用止血和抑酸药物；应激性

7、溃疡出血应采用冰盐水加去甲肾上腺素胃内灌洗；胰腺及周围坏无效腔大出血时行急诊手术治疗。胰瘘：取半卧位，保持引流通畅根据胰瘘程度，采取禁食、胃肠减压、静脉泵入生长抑素等措施；严密观察引流液颜色、量和性状，准确记录；必要时作腹腔灌洗引流，防止胰液积聚侵蚀内脏、继发感染或腐蚀大血管；保护腹壁瘘口周围皮肤，用凡士林纱布覆盖或氧化锌软膏涂抹。肠瘘： 持续灌洗，低负压吸引，保持引流通畅；纠正水、电解质质紊乱，加强营养支持；指导病人正确使用造口袋，保护瘘口周围皮肤。患者未发生潜在并发症虽发生被及时发现处理胰腺癌病人个性化护理计划单科室： 床号： 姓名： 住院号:日期时间护理诊断护理目标护理措施签名护理评价日期时间签名焦虑：与诊断为癌症、对手术治疗缺乏信心及担心预后有关。患者焦虑/紧张的程度减轻，患者积极配合治疗及护理根据病人对疾病知识的掌握程度，有针对性地进行健康指导，使病人能配合治疗与护理，促进疾病的康复。多数病人就诊时已处于中晚期，得知诊断后易出现否认、悲哀、不良情绪，对手术治疗产生焦虑情绪，护士应理解、同情病人，通过沟通了解其真实感受患者紧张/焦虑程度减轻患者主动配合治疗及护理急性疼痛; 与胰

8、管梗阻、癌肿侵犯腹膜后神经丛及手术创伤有关。患者主诉疼痛减轻或消失，感觉舒适维持舒适体位，减轻疼痛心理护理：耐心倾听，重视患者主诉，做好疼痛相关的知识宣教，使患者正确认识疼痛，以保证疼痛治疗的有效性。止痛治疗的护理：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等。患者主诉疼痛减轻患者主诉疼痛消失营养失调：低于机体需要量 与食欲下降、呕吐及癌肿消耗有关。患者获得足够的营养摄入，切口如期愈合监测相关营养指标，如血清清蛋白水平、皮肤弹性、体重等指导病人进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂饮食营养不良者，可经肠内和（或）肠外营养途径改善病人营养状况患者能够摄入足够营养患者摄入营养可潜在并发症：感染、胰瘘、胆瘘、出血、血糖异常等。患者未发生潜在并发症，或能及时发现并发症并处理及时感染：以腹腔内局部细菌感染最常见，若病人免疫力低下，还可合并全身感染。术后严密观察病人有无高热、腹痛和腹胀、白细胞计数升高等。合理使用抗生素，加强全身支持治疗。预防肺部感染，严格执行无菌操作技术胰瘘是胰十二指肠切除术后最常见的并发症和死亡的主要原因，其观察及护理参见“急性胰腺炎病人的护理胆瘘及出血的观察及 护理参见“胆管结石病人的护理”血糖异常的观察及护理：动态监测血糖水平，对合并高血糖者，调节饮食并遵医嘱注射胰岛素，控制血糖在适当水平；出现低血糖者，适当补充葡萄糖。患者未发生潜在并发症虽发生被及时发现处理胃癌病人个性化护理计划单科室： 床号： 姓名： 住院号:日期时间护理诊断护理目标护理措施签名护理评价日期时间

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