论中医辩证的鉴别诊断方法
19页1、论中医辩证的鉴别诊断方法一王磊帼姚梅龄中医传统的鉴别诊断方法有“症状鉴别诊断”、“证候鉴别诊断” 和“疾病鉴别诊断”三种。由于“疾病鉴别诊断”主要属于辨病的范 畴,所以,笔者只想就前两种属辩证范畴的鉴别诊断方法谈谈自己的 认识。一、症状鉴别诊断这里所说的症状概念实则包括现在西医所说的症状和体征。一 个症状,可以出现于多种证候之中,也就是说,一个症状可有多种病 因病机属性。因此,这就决定了我们在分析具体病例某一症状属性示, 必须运用鉴别诊断方法。分析症状属性的主要鉴别方法,是“症状鉴 别诊断”。所谓“症状鉴别诊断”,是指根据症状的现症特点及其伴随症的 情况,而对该症的本质属性进行鉴别的诊断方法。例如某病人的主诉是泄泻,医者在四诊过程中则可通过了解其 泄泻的次数,泄泻内容物的质地和色泽,以及与泄泻相伴随出现的症 状等进行鉴别诊断,初步明确导致患者泄泻的病因或病机,即初步分 析和判断泄泻的本质属性,这一诊断和分析的过程,就是进行症状鉴 别诊断的辩证过程。具体地讲症状鉴别诊断方法主要有两种:(一)本症鉴别所谓本证鉴别,是指根据某一单独症状的不同现症特点,初步 鉴别该症本质属性的诊断方法。例如头
2、痛,可出现于多种证之中,即具有多种不同的本质属性。然而,不同本质属性的头痛,往往有不同的现症特点。如头紧痛多属 寒、抽痛多属风、重痛多属湿,痛如刀劈多属风火上冲、痛如锥刺多 属淤血等等,说明根据患者头痛的性质,可在一定程度上鉴别其头痛 的病因,又如绵绵时痛多属气虚、头空疼多属精血不足,则又可初步 辨明其病因;再考虑巅顶痛多属肝、眉棱骨痛多属阳明、偏头痛多属 肝胆等等,则可初步鉴别其病位所属。以上,即是通过头痛本身的特 点来鉴别头痛属性的。所以,我们把这种鉴别方法称之为“本症鉴别”。(二)伴随症的鉴别有的症状通过本症鉴别,可初步明其属性。有的症状通过本症 鉴别,或不能明其属性,或属性可能仍是多种。当此之时,医生就必 须借助于该症相伴随出现的其他症状来鉴别该症属性。此即第二种方 法一一伴随症鉴别。参照与某症相伴随出现的其他症状的不同情况, 以鉴别该症本质属性的诊断方法,叫做伴随症鉴别。例如患者主诉眩晕,经本症鉴别,如其发作特点为起由卧起 坐、由坐起立或由蹲起立时则头眩,故推拉此眩似属清阳不升所致, 然而阳气不足或血虚亦可现起则头眩之症,欲辨明其眩晕究属何种病 机,尚须借伴随症以资鉴别:假设
3、患者起则头眩而又随即呕恶,则无 疑属清阳不升;反之,则属阳气不足或血虚;假设患者呕涎甚多,则 可断明此眩乃因“痰饮中阻,清阳不升”所致。此例说明,借助伴随 症鉴别,可使我们进一步辨明症状的本质属性。验之临床,本症鉴别与伴随症鉴别的作用主要有:初步分析 单一症状的属性,为综合归纳做出证候判断创造前提;为证候的鉴 别诊断提示追踪方向。因此症状鉴别诊断方法示一种重要的基础诊断 方法之一,是临床医生的基本功。然而,症状鉴别诊断示一种辨析单一症状属性的分析方法,有 其本身的局限性。中医传统的辩证准则要求。必须在辨析各种症状属 性的基础上,综合众多的症状及其属性,根据中医理论统一进行考虑。 在这个综合考虑的过程中,应将通过症状鉴别方法初步确定的每症属 性,放置于整个证候之中重新加以衡量,辩其真伪,分清主次;同时, 欲完成辩证的全过程,尚须运用多种综合鉴别的诊断方法,这是症状 鉴别诊断所不能做到的。二、证候鉴别诊断所谓“证候鉴别诊断”,是指以多个症状、病史情况以及与证候 的产生和变化相关的因素为综合依据,应用中医理论对证候的本质属 性进行鉴别的诊断方法。在做证候鉴别时,需要运用多种鉴别方法,这些方法
4、大致可分为:主症鉴别、佐证鉴别、特异症鉴别、病史鉴别、个人史鉴别、运气鉴 别、时辰鉴别等。(一)主症鉴别就某证来说,其临床出现几率最高的,对该症诊断意义最大的 那些临床现症,即为该症的“主症”。一个证,其临床现症往往是多 种,而且在不同的病人身上又可有不全相同的现症,历代中医在长期 的临床观察中发现,某些症状是某一证最常见的,甚至是必然显现的 症状,那么,就认定这些症状示该证的“主症气 例如,太阳表证脉 必浮,太阳伤寒表证“必恶寒”等,则脉浮和恶寒即为太阳伤寒表证 的“主症”。察之临床,一个证往往具有多个主症。根据多个主症作出证候 判断,是中医辨证的主要方法。所谓“主症鉴别”,是指根据主症的 不同情况鉴别证候属性的诊断方法。不同的证,常具有不同的主症。例如太阳伤寒表证的主症示恶 寒,脉浮,头痛和项强;少阴虚寒证的主症是脉沉微细、但欲寐和肢 厥。虽然此两证各可有其他多种多样的或然现症,但只要根据上述两 组主症,则不难将两证区别开来。有些不同的证具有部分相同的主症, 要鉴别这些证,亦常可运用主症鉴别的方法。例如伤寒论第6条 注曰:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。此段条文实际 上再作鉴
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