2018年普通高校招生考生体格检查表
1页2018年普通高校招生考生体格检查表姓 名性别体检序号婚否照片毕业学校或考生单位名称出生 年 月 日既往病史(由考生本人如实填写)既往病史:(1无,2有)眼科裸 眼视 力右.矫 正视 力右. 矫正度数检查者:医师意见1合格2专业受限3不合格(以下医师意见的填涂类同)医师签名:左.左. 矫正度数色 觉检 查彩色图案及彩色数码检查:(1正常,2其它)色觉检查图名称:(1喻自萍,2其它)检查者:医师签名:单色识别能力检查: (色觉异常者查此项) 红 黄绿蓝紫(能识别填1,不能识别填2)眼 病内科血 压./. Kpa检 查 者医师意见医师签名:发育情况 (1良,2中,3差)心脏及血管 (1正常,2其它)呼吸系统 (1正常,2其它)神经系统 (1正常,2其它)腹部器官肝厘米,性质 (1正常,2其它)脾厘米,性质 (1正常,2其它)其 它外科身 高厘米体 重千克检查者医师意见医师签名:皮 肤(1正常,2其它)面 部(1正常,2其它)颈 部(1正常,2其它)脊 柱(1正常,2其它)四 肢(1正常,2其它)关 节(1正常,2其它)其 它耳鼻喉科听 力左耳(耳语) 米右耳(耳语) 米检查者医师意见医师签名:嗅 觉(1正常,2迟钝)检查者耳鼻咽喉口腔科唇 腭(1正常,2其它)是否口吃 (1否,2是)医师意见医师签名:牙 齿(齿缺失+) (1正常,2其它)其 它胸部透视(1正常,2其它)其他 医师意见 医师签名:肝 功转氨酶 (1正常,2其它)乙肝表面抗原(1正常,2其它)医师意见 医师签名:其 它体 体检 检医 站院 意或 见根据普通高校(中专)招生体检工作指导意见规定第一部分、 学校可以不予录取第二部分、 所列专业不予录取第三部分、 所列专业不予录取体检结论:(1合格 2专业受限 3不合格) 体检医院或检查站(盖章) 年 月 日
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