临床诊疗指南内科学分册

1、 第一章、危重症诊疗指南第一节休克一、心源性休克 【概述】 心源性休克是泵血功能衰竭，心脏排血不足，组织缺血缺氧导致进一步微循环障碍引起的临床综合征。心源性休克是心脏泵衰竭的极期表现，可由多种病因引起，主要原因是大面积心肌梗死和急性 心肌炎。 【临床表现】 表现为呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、晕厥、神志淡漠、濒死感等。血压降低，收缩压低于12.OkPa( 90mmHg)或者原有高血压者，其收缩压下降幅度超过4.OkPa( 30mmHg)；心率增加、脉搏细弱；面色苍白、肢体发凉、皮肤湿冷盗汗；有神志障碍；尿量每小时少于20ml；肺毛细血管楔压( PCWP)低于2.67kPa( 20mmHg)、心脏指数(CI)低于2L( minm2)。 【诊断要点】 凡确诊为急性心肌梗死和心肌炎患者，出现下列情况应考虑合并心源性休克：收缩压低于90mmHg或高血压患者低于原血压80mmHg，至少持续30分钟；脏器低灌注：神志改变、发绀、肢端发冷、尿量减少（30ml/h）；除外由于疼痛、严重心律失常、低血容量、药物等因素引起的低血压或休克。 【治疗方案及原则】 即使得到最好的治疗，患者预盾仍很差。死亡

2、率在内科治疗患者中为70%外科干预后患者死亡率为30%- 50%。 1、病因治疗对急性心肌梗死合并心源性休克患者，最好采取PTCA进行血管再通；如没有上述条件，建议只要无禁忌证，立即予静脉溶栓治疗。 2、抗休克治疗包括吸氧监护，容量复苏，血管活性药物使用，纠正酸中毒，抗心律失常治疗等。 3、其他治疗措施如主动脉内球囊反搏术，用于严重的、难治的、其他方法无效的心源性休克。 4、防治并发症如ARDS、急性肾衰竭、DIC等。 【处置】 1、一般紧急处理所有患者均需建立静脉通路、高流量面罩吸氧及心电监测。绝对卧床休息，止痛，心电监护，留置尿管以观察尿量。 2、药物干预包括镇痛，溶栓，血管活性药物，抗心律失常药物等。 3、条件允许行介人治疗或冠脉搭桥术，特别是对有左主干或三支冠脉病变者，采取紧急冠脉搭桥术，能提高生存率。 4、冠心病监护病房( CCL)治疗。 【注意事项】 心源性休克的救治关键在于早期识别，明确诊断，稳定生命体征和充分给氢，监测学流动力学变化，迅速开展特殊治疗，尤其是心脏介入治疗的应用。二、感染性休克【概述】各种病原微生物及其毒素侵入人体，导致全身感染，如在全身性感染同时伴低血压

3、（如收缩压 12l09L或（4109/L），严重感染的患者如出现以上症状，要考虑到感染性休克的可能。 【诊断要点】 1、临床上有明确的感染。 2、有SIRS的存在。 3、收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg，至少一小时，或血压依赖输液或药物维持。 4、有组织灌注不良的表现，如少尿(30ml/h)超过一小时，或有急性神志障碍。 5、可能在血培养中发现有致病微生物生长。 【治疗方案及原则】 感染性休克的死亡率与患者基础情况、感染病原体、初始抗生素使用及并发症发展有关。革兰阴性菌全身性感染的死亡率达30%。初始针对病原体使用有效的抗生素可提高存活率，不适当使用抗生素使死亡率增加一倍。 1、抗感染治疗：急诊应用抗生素，抗生素应广谱，对革兰阴性、阳性菌及厌氧菌均有效，足量。免疫正常患者可单用一种广谱抗生素，如三代头饱菌素。免疫力减退患者常用有重叠覆盖的两种广谱抗生素。 2、抗休克治疗：包括吸氧、监护，容量复苏，血管活性药物使用，纠正酸中毒等。 3、其他治疗措施：皮质激素、人工冬眠、物理降温使体温降至37，可降低氧耗及代谢水平。 4、防治并发症：如ARDS、急性肾衰竭、DI

4、C等。 【处置】 1、监护、吸氧。 2、密切观察病情变化。3、建立静脉通路，扩容补液。4、必要的临床评价和微生物培养血、尿液、分泌物及感染组织革兰染色和培养可以明确感染微生物。5、及时处理和预防各种并发症。【注意事项】血培养是诊断血管内感染的首要方法，但不加区别的血培养实用性甚低。三、过敏性休克 【概述】 过敏性休克是由于已致敏的机体对抗原物质（如某些药物、异种蛋白等）发生的强烈全身性变态反应综合征，抗体与抗原结合使机体释放一些生物活性物质如组胺、缓激肽、5-羟色胺和血小板激活因子等，导致全身毛细血管扩张和通透性增加，心排血量急剧减少，血压下降达休克水平；此外，还可发生荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛和呼吸窘迫。 【临床表现】 1、有用药或毒虫刺咬等致敏原接触史。 2、发作时情况多为突发，大多数患者过敏性休克发生于接触抗原5分钟内，有的几十秒钟内即可发病，在极短时间内陷入休克状态。 3、早期表现超过90%的患者合并荨麻疹、红斑或痉痒症。早期可出现眼痒、流泪、鼻塞、打喷嚏或卡他性鼻炎，头晕、胸闷、气短及腹部不定位的隐痛或绞痛，继之则可出现喉头水肿和支气管水肿等呼吸道症状。 4、呼吸困难和循环

5、衰竭患者可表现为呼吸困难、面色苍白、四肢厥冷、发绺、烦躁不安、脉搏细弱，血压显著下降。心动过速常见，在非常严重的过敏反应中也可以表现为心动过缓。 5、其他表现患者还可有胃肠道症状如恶心、呕吐、腹泻、甚至大小便失禁等和泌尿生殖系症状，如子宫收缩、尿急感。 【诊断要点】 过敏性休克的诊断不依赖于实验室检查和特殊检查，根据过敏原接触史、患者特征性临床表现即可诊断。如患者在作过敏试验、应用药物或动物血清时突然出现前述症状，应考虑到过敏性休克的发生。 【治疗方案及原则】 1、立即停用或清除引起过敏反应的物质。 2、抗过敏治疗，首选肾上腺素。 3、抗休克治疗。 【处置】 1、立即脱离过敏原，平卧，吸氧，肌内注射肾上腺素。 2、监护、吸氧、建立大内径的静脉通道输入等渗晶体液。 3、开放气道，解痉平喘。对有全身性症状或体征的患者，应立即估计气道开放情况。可行气管插管、气管切开术及环甲膜穿刺。 4、早期使用肾上腺皮质激素及抗组织胺类药物。 5、应转入ICU，严密监测。 【注意事项】 应警告出院患者症状有复发的可能，并指导其万一发生反应以后如何寻求进一步治疗。但要注意排除：迷走神经血管性晕厥，低血糖性晕厥

6、、虚脱及用药过量等临床情况。四、失血性休克 【概述】 失血量过大超过机体代偿功能，不能提供足够的组织灌注及氧供，发生失血性休克，多发生于创伤，但也可发生于自发性出血（如胃肠道出血及分娩）时。临床上最常见的是急性发作的失血性休克。 【临床表现】 1、头晕，面色苍白，出冷汗，肢端湿冷。 2、烦躁不安或表情淡漠，严重者昏厥，甚至昏迷。 3、脉搏细速，血压下降，呼吸急促，发绀。 4、尿少，甚至无尿。 【诊断要点】 1、继发于急性大量失血史。 2、有口渴、兴奋、烦躁不安，继而出现神志淡漠、模糊甚至昏迷等。 3、表浅静脉萎陷，肤色苍白至发绀，呼吸浅快。 4、脉搏细速，皮肤湿冷，体温下降。 5、收缩压低于90mmHg，或高血压者血压下降20%以上，毛细血管充盈时间延长，尿量减少（每小时尿量少于30ml）。 6、中心静脉压和肺动脉楔压测定有助于监测休克程度。 【治疗方案及原则】 l、立即进行生命体征监测、心电图、血压、呼吸、脉搏和尿量。 2、血常规和血型血生化及电解质、血气分析。 3、迅速补充血容量。 4、在扩容的基础上应用血管活性药物维持组织灌注。 5、病因治疗迅速查明原因，制止继续出血包括外科手术

7、治疗。 【处置】 1、在迅速诊断和治疗潜在出血的同时应纠正休克。 2、血氧、血压、心电监测，应建立两个以上大口径静脉通道。 3、液体复苏，必要时输血治疗。 4、完成最初的补液、术前准备等基本处理后，失血性休克患者应转人手术室或ICU，严密监测，精心治疗。 【注意事项】 严重失血性休克患者可发生凝血机制障碍，MOF等并发症。对发生出血性休克的孕妇而言，保证母亲的组织灌注是保证胎儿供血的关键。第二节 心脏骤停心肺复苏术 ( 2010年心肺复苏指南) 【心肺复苏的意义】 1、当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在4至8分钟内建立基础生命维持，保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。 2、心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况： (1)70%以上的猝死发生在院前。 (2)心跳停止4分钟内进行CPR-BLS，并于8分钟内进行进一步生命支持( ALS)，则病人的生存率43%。 (3)强调黄金4分钟：通常4分钟内进行心肺复苏，有32%能救活，4分钟以后再进行心肺复苏，只有17%能救活。 (4)此指南重新安排了CPR传统的三个步骤，从原来的A -B-

8、C改为C-A-B。这一改变适用于成人，儿童和婴儿，但不包括新生儿。 【心肺复苏流程】 l、发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影响救治。 2、判断病人意识，（注意做到轻拍重唤！）如无反应，立即呼救并请求他人拨打电话，与急救医疗救护系统联系。如现场只有一个抢救者，则先进行1分钟的现场心肺复苏后，再联系求救。 3、立即将病人置于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，未触及立即施行胸外心脏按压。 4、按匪30次后立即开放气道，先清理口腔及呼吸道分泌物后，立即进行口对口人工呼吸。 5、胸外按压与人工呼吸比例为30：2。 6、单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为100次。 7、有条件要及早实施体外除颤。 【按压手法及要求】 一手的鱼际处紧贴在按压部位上，双手重叠握紧，双臂绷直，双肩在病人胸骨上方正中，垂直向下按压，按压力量应足以使胸骨下沉大于5厘米，压下后放松，但双手不要离开胸壁。反复操作，频率至少100次/分钟。 【按压位置】 左手的掌根部放在按压区，右手重叠在左手背上，两手手指跷起（扣在一起）离开胸壁。双肩正对人胸骨上方，两肩、臂、肘垂直向下按压。平稳地、有规律地进行垂直向下按压，每次抬起时，掌根不要离开胸壁，保持已选择好的按压位置不变。 【按压方法】 按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压。 【开放气道手法】 仰面抬颌法： 要领：用一只手按压伤病者的前额，使头部后仰，同时用另一只手的食指及中指将下颏托起。

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