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毒蛇咬伤致急性肾功能衰竭急救护理体会

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1、毒蛇咬伤致急性肾功能衰竭急救护理体会padding:0px;font-size:14px;line-height:180%;clear:both; align=left 摘要目的探讨毒蛇咬伤致急性肾功能衰竭患者的急救护理。方法通过回忆性分析5例毒蛇咬伤致急性肾功能衰竭的临床表现和护理，总结出一套比拟实用的急救护理措施。结果毒蛇咬伤致急性肾功能衰竭的轻重与毒蛇种类、就诊时间相关，经积极排毒护肾支持治疗配合急诊床边血浆置换，5例患者全部治愈。结论以血液毒为主的毒蛇对肾脏具有较大的直接毒性作用，加上毒素导致体内大量溶血，故伤后很快发生肾功能衰竭，及时病因治疗和血浆置换是提高治愈率的关键。关键词毒蛇咬伤；急性肾功能衰竭；护理近年来由于温室效应导致蛇活动的增加，以及人们户外活动增多和捕蛇行业的出现使得蛇咬伤病例有所上升，本科自2004年6月2005年6月共收治蛇咬伤患者10例，其中4例为五步蛇以血液毒为主的毒蛇，另1例不明蛇种。由于医护人员正确处理伤情，积极综合治疗，尤其对危重病人采用血浆置换术，5例患者均痊愈出院。现将我科实施急救护理的体会报告如下。1 临床资料1.1 一般资料

2、毒蛇咬伤致急性肾功能衰竭的5例病例中，男3例，女2例，年龄2045岁，受伤部位为手指、手掌或下肢。就诊时间最短2 h，最长为24 h。就诊前均未处理过伤口。1.2 临床表现毒蛇咬伤往往起病急，发病快。5例患者均有不同程度的伤侧肢体肿胀、疼痛、瘀斑。均有轻度或中度贫血，尿常规中含有红细胞+，凝血酶原时间延长，血肌酐、血尿素氮升高。其中2例有明显恶心和呕吐，有1例出现肝功能异常。另1例病情严重出现少尿，血红蛋白降至70g/L，血小板降至30109/L，凝血酶原时间为120 s正常PT 11.014.5 s。全身水肿伴大片瘀斑。白细胞22.0109/L，血肌酐705 mmol/L，血尿素氮17.2 mmol/L，神志清楚，具有血浆置换适应证。2 急救处理2.1 局部处理由于血液毒有强烈的溶组织作用1，因此伤口要彻底清创，行“+或“+形切开使剩余毒液流出。伤口要每天换药，凡士林覆盖，伤肢尽量处于低位，伤口上方510 cm处用利多卡因局封，配合使用冰块或33%硫酸镁湿敷。所有病人均采用以上方法能有效控制肢体肿胀。2.2 抗蛇毒血清应用抗蛇毒血清进入人体即可追踪体内的游离蛇毒并与之结合，中和

3、游离毒素，因此可称为特效药2。及早应用是关键，一般在咬伤后2030 min内使用效果最正确3。使用前应做过敏实验，皮试阳性者给予分次小计量注射，并注意观察有无过敏反响。2.3 控制感染常规使用TAT和抗生素。保持床单位清洁，平整。做好口腔和皮肤护理，会阴部护理。加强无菌技术操作，防治交叉感染。水肿严重者应使用气垫床防止褥疮，做好体温监测。3 护理3.1 出血护理毒蛇出血毒素导致机体产生出血，从而引起有效循环血量下降4。因此要限制病人活动，给予吸氧。严密观察病人生命体征、意识、尿量、皮肤瘀斑、伤口出血情况。建立静脉留置，补充血容量。检测血常规、凝血酶原时间等防止DIC。各项操作应轻柔，穿刺点按压时间应长一些。嘱病人剪短指甲，以免抓破皮肤。血压袖带应及时取下，以免阻碍血液回流。如Hb8 g/dl即可考虑输血，做好相应护理。3.2 肾功能衰竭观察与护理蛇毒具有肾小管上皮细胞毒性和血管毒性作用，所以急性肾功能衰竭是一种严重的必须及时处理的并发症：1卧床休息。2应注意观察有无恶心、呕吐、头晕、气促、尿少等病症，给予心电监护。监测血电解质和肾功能。3出现肾功能衰竭时饮食宜清淡，限水、限钠、限

4、钾，早期限制蛋白质。4记录24 h尿量，为治疗提供可靠依据。观察皮肤弹性及水肿消退情况，观察每日体重，中心静脉压维持在610 cmH2O。5监测血气分析，出现代酸时可用碳酸氢钠。6病人少尿时速尿和甘露醇可交替使用。因速尿具有扩张血管、降低肾小血管阻力、增加肾血流量、减轻肾小管间质水肿的作用5。但加用利尿剂时尤其要注意血钾的测定。7防治感染。8根据肾功能情况掌握血浆置换指征及时进行床边血浆置换。本科5例病人均进行床边血浆置换使肾功能根本恢复，病人转危为安。3.3 血浆置换术护理血浆置换又称血浆去除术。是将患者血浆成分从血液中别离后完全废弃，而用替代液替代已被去除的含大量异常成分的血浆。本科1例危重病人经及时进行急诊床边血浆置换，使病情得以好转。具体措施：1专人护理，密切观察病情变化，每3060min测BP、P、R 1次，详细做好记录。2静脉穿刺置管时注意无菌操作，穿刺点注意有无渗血，做好消毒工作。3血浆置换时，血浆蛋白减少易导致低血容量性休克，注意有无面色苍白，胸闷、出冷汗病症，观察心电监护的监测，保持静脉通路通畅，出现低血压时减慢置换速度，50%GS静推，注意保暖。4血浆蛋白易引起过

5、敏反响。应注意观察有无皮疹、瘙痒病症，之前可给予DXM静推预防或静推葡萄酸钙对症治疗。尽量选用新鲜血浆。5注意出入量的平衡，定时抽血复查肝、肾功能和电解质及血常规，防止并发症发生。6保持通畅，防止血栓形成。根据PT调整肝素剂量，防止出血的发生。7置管期间卧床休息，减少干扰，加强营养。8治疗前要采集血标本作为前后对照数据。9拔管后要充分压迫止血，有出血倾向要注射鱼精蛋白。10要注意置换液的顺序，开始应以电解质为主，后以蛋白质为主。3.4 加强心理护理毒蛇咬伤多为急性伤，由于无心理准备，患者多表现为恐惧，担忧预后。应耐心做好解释工作使患者情绪稳定配合治疗，也有利于减慢毒素吸收。尤其对于行血浆置换术的患者更应详细说明治疗过程以取得合作。4 结论毒蛇咬伤是较凶险的疾病，但只要就诊迅速，急救处理得当还是能较好控制毒素的蔓延。因此做好宣传教育很重要，尤其是农村高发地区。要让患者及时就医，尽早处理伤口，使用抗毒血清。如已经发生肾功能衰竭，那么需要严密监护，在情况允许下积极进行床边血浆置换，参考以上护理要点，可提高存活率。参考文献1 宁善修.现代内科治疗学.北京：北京科学技术文献出版社，2000，10.2 舒普荣.蛇伤的治疗.南昌：江西科学技术出版社，1991，62.3 陈灏珠.内科学，第4版.北京：人民卫生出版社，1999，858.4 施小飞.毒蛇咬伤的护理体会.蛇志，1999，112：35.5 张灵然.毒蛇咬伤66例的护理体会.解放军护理杂志，2000，173：50-51.

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