母婴保健技术服务执业许可申请表[1]
16页1、编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第1页 共1页附表1母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关:渠县卫生局申请单位:渠县康宁中西医结合医院地址:渠县南大街渠光路446号机构类别:中西医结合医院所有制形式:私人申请技术服务项目婚前医学检查结扎手术、终止妊娠手术产前诊断遗传病诊断其他提交文件目录:(1)母婴保健技术服务执业申请表;(2)医疗机构执业许可证正本及副本原件;(3)有关医师的母婴保健技术考核合格证书、资格证、毕业证、执业证、身份证等复印件:(4)法人身份证复印件。申请单位: (章) 二0一二 年 一 月 一 日附表2母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位:渠县康宁中西医结合医院 (章)法定代表人 : 蒲康宁 (章)登记号 M1172559010010066 机构性质 医疗服务 申请日期 年 月 日批准文件 字( )第 号中华人民共和国卫生部制附表21 填表说明1此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。2医疗机构代码 按照卫统发(1991)年第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)和补充规定的有关规定填写。3附
2、表22隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。4附表22所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。5附表22服务对象 填写要求同4。6附表22法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗保健机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7附表23在科室设置情况表的 内用划“” 方式填报。 8附表23医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级服务科目;未开展的服务科目不必填报。9附表24在每项空格中填写相应项目的人数。10附表24人员情况除检验、护理、医技科室外,只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。11附表25设备 医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准,逐项填写。附表22 医疗保健机构简况机构名称:渠县康宁中西医结合医院 机构评审批准等级: 级 等登记号(医疗机构代码) M1172559010010066所有制形式 (1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他 ( 3 )隶 属 (1)中
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