腹部闭合性损伤早期诊断策略探讨

1、腹部闭合性损伤早期诊断策略探讨【关键词】 腹部损伤；闭合性；早期诊断近年来，腹部闭合性损伤不断增多。由于腹部闭合性损伤病情复杂，病情变化快，并发症多，风险大，如早期诊断难以明确就会导致严重后果。因此，医护人员必须有高度的责任感，对腹部闭合伤尽早做出诊断及处理。在此收集从1998年10月至2009年1月我院诊治的腹部闭合性损伤221例，现就其早期诊断要点讨论如下。资料与方法 1.一般资料本组221例，男180例，女41例；年龄0.483岁，平均年龄35.2岁。受伤至入院时间0.572.5 h，平均7.3 h。腹腔单一脏器损伤120例(54.30)，其中脾破裂39例，肝破裂24例，肠系膜裂伤15例，腹膜后血肿10例，小肠破裂9例，结肠损伤、胃挫伤各4例，肝包膜下血肿、肾挫裂各3例，脾包膜下血肿、胰腺损伤、十二指肠损伤、膀胱破裂各2例，胃破裂1例。腹腔2个或2个以上脏器损伤62例(28.05)，其中肠及肠系膜损伤或并腹膜后血肿30例，脾破裂及肠损伤7例，肝并脾破裂5例，肝、脾破裂并肠系膜、小肠损伤4例，肾挫裂及肠系膜损伤并腹膜后血肿4例，胃及肠破裂2例，其他多发损伤10例。腹部闭合性损伤并腹

2、外多发伤39例(17.65)，其中合并单侧或双侧肋骨骨折并血和(或)气胸9例，颅脑损伤8例，四肢骨折5例，骨盆骨折4例，颅骨并四肢骨折3例，骨盆骨折并下尿道断裂2例，肺挫伤2例，颅脑损伤并骨盆骨折2例，其他4例。 2.治疗方法急诊手术173例(78.28，其中腹腔镜手术11例），保守治疗48例(21.72)，保守治疗中48 h内中转手术17例(中转率35.42)，48 h1 W内中转手术4例(中转率8.33)，1 W以上中转手术2例(中转率4.17%)。腹部手术种类包括脾切除、脾部分切除、脾修补；肝修补、不规则肝段切除；肠系膜修补；肠部分切除、肠修补；结肠造瘘；腹膜后血肿清除；胰体尾吻合、胰体尾切除；胃修补；肾部分切除、肾切除、肾修补；膀胱修补；部分肠管轻度挫伤、胃挫伤、小肠系膜小血肿、肝包膜下血肿及腹膜后小血肿未做特殊处理；其他损伤给予相应修补；腹以外的多发伤由专科同时或延期作相关处理。结 果 本组明确腹部闭合性损伤诊断用时最短0.5 h，最长79 h，平均4.0 h，有23例（10.41%）超过24小时获延迟诊断，其中延误诊断7例（3.17%）。手术196例中，受伤至手术时间1.5

3、172 h，平均14.5 h，首诊至手术时间1.0168 h，平均8.0 h，腹腔积血量40011 000 ml，平均1 300 ml。急诊手术173例中，受伤至手术时间1.575 h，平均9.5 h，首诊至手术时间1.022 h，平均5.5 h，腹腔积血量55011 000 ml，平均1 700 ml。本组腹部损伤治愈192例(86.88%)，死亡23例(10.41)，其中以腹部损伤为致命伤且延迟诊断4例。死亡病例中复合多发伤14例；腹腔单一脏器损伤肝破裂伤3例（其中术中死亡2例），脾破裂1例，肠破裂修补术后肺动脉栓塞1例；腹腔2个以上脏器损伤4例。讨论 1.腹部闭合性损伤的特征 (1)不可预料性：多数具有突然性，造成病史不清，又由于腹壁与腹腔不相通，诊断困难，如果治疗不及时，后果严重。针对这种情况，笔者体会：重视体格检查，迅速完成重要的体格检查，判定腹腔的基本情况，这对争取宝贵的抢救时间具有重要意义。问清损伤距来院时间非常重要，伤重者损伤时间越长出血也越多，机体组织乏氧加重，容易导致重度失血性休克和感染性休克以及多脏器功能衰竭，病死率高。 (2)复杂性：腹部闭合性损伤常可累及腹部多

4、个器官，也可以是腹部以外的多发伤合并腹部闭合性损伤，尤其隐蔽性腹部闭合性损伤，早期易被漏诊或延迟诊断。本组病例中合并其他部位损伤高达17.64。分析本组情况，其复杂性常体现在：早期伤情不明显，往往需要经过一定的时间才会有较明显的症状或体征，如空腔脏器破裂口不大或是挫伤，实质脏器包膜下破裂，损伤发生在胸廓内腹腔、腹膜后间隙和盆腔等隐匿区；腹外其他部位的严重损伤或直观的开放性损伤，掩盖了腹部症状体征或者首诊忽视了腹部情况。归纳起来，主要有如下三类，一是合并中枢神经系统损伤，患者昏迷、截瘫、休克等很易掩盖腹部表现；二是合并下胸部损伤，救治中只注意胸痛、呼吸困难等症状而忽略了腹部表现；三是合并脊柱及(或)骨盆骨折，可造成膀胱破裂、骶前静脉撕裂和（或）严重的腹膜后血肿。本组此类多发伤有很高的病死率，值得警惕。首诊时经验、技术或条件的制约，或观察不严密或过分依赖特殊检查结果等。因这类伤情复杂严重，给腹部损伤的诊疗带来很大困难,尤其是体型肥胖者，本组腹部闭合性损伤延迟诊断23例中有16例发生在肥胖病人，值得警惕。 (3)高危性：本组死亡23例(10.41)，有较高的病死率，尤其是复合多发伤病死率高达

5、35.90，其次腹部多发伤、腹部闭合性损伤延迟诊断亦为常见致死原因。 2.腹部闭合性损伤的早期诊断策略 (1)首诊负责制及处理原则：本着病人利益至上的原则，对腹部闭合伤患者入院后，第一时间实施紧急医疗处理措施，如进行生命体征、脉搏、血压监测及抗休克治疗，初步判断腹部闭合伤造成腹腔内脏器损伤的情况。在条件许可的情况下，进行必要的辅助检查，以最快的时间做出初步诊断，并采取积极有效的治疗措施，用“损伤控制性理论”完成手术，以挽救病人生命为第一要素。对症状、体征不明显者留院密切观察，如病情变化随时手术；对有合并多发伤者给予包扎、止血、固定；对休克、昏迷的患者积极抢救，包括气管插管或气管切开、心肺复苏等。 (2)强调早期临床诊断为主，诊断、治疗同时进行：复合伤中在以腹部创伤为主的情况下，应做到诊断简便易行、快速、合理、准确。本人体会关键在于：强调10 min内完成4项生命体征的检测，初步判定有无休克的发生，完成重要的体格检查，判定腹腔的基本情况。腹腔穿刺是腹部闭合性损伤诊断的必要手段，在完成体检后，根据具体情况，迅速实施腹穿，以判定腹腔脏器的损伤程度以及腹腔积液的基本性质，基本可以完成最初诊断，

6、为抢救患者奠定基础。迅速建立静脉通道，采取边观察边治疗边检查的方针，一旦明确有手术指征立即采取手术治疗。本组有13例肝、脾破裂并大出血（出血量达300011 000 ml）病人，正因为首诊迅速建立静脉通道而赢得了宝贵的手术抢救时机。 (3)敏锐的伤情观察及正确的临床判断：首诊有下列情况时应立刻考虑有腹腔内脏损伤：出现休克而难以用腹部以外原因解释；持续性剧烈腹痛，伴腹胀恶心呕吐者；有呕血、便血、血尿者；腹部膨隆、腹肌紧张、板状腹、压痛反跳痛明显者；叩诊肝浊音界缩小或消失，腹部有移动性浊音；肠鸣音减弱或消失；肛门直肠指诊，指套上带血；呼吸困难，以胸式呼吸为主。尤其是第至第点是及时果断实施急诊手术的依据。本组出现上述之一情况者共67例,占30.32，均能在伤后早期明确诊断并及时手术治疗。没有上述典型表现者，诊断性腹腔穿刺、腹部X线立位片、B超、CT对诊断有较大价值。应从以下几方面分析作出早期诊断：密切观察患者生命体征和腹部体征变化。腹腔诊断性穿刺为一简单、快速、安全的方法，尤其对辅助科室条件差的乡镇卫生院值得推广。反复多次穿刺，不同时间、不同部位进行穿刺可以增加成功率1。但腹穿阴性也不能排除

7、脏器损伤的可能性，必须结合受伤史、临床症状和其他阳性体征综合分析。X线腹透见膈下有游离气体是胃肠破裂的可靠依据，左侧横膈升高、胃泡右移、横结肠距离增宽是脾破裂的间接征象。B超、CT检查可见破裂部位及腹腔内积液，肝、脾被膜下破裂可显示肝脾增大。红细胞、血红蛋白的动态监测：早期升高以后逐渐下降。 (4)腹腔镜的应用：对早期腹部闭合性损伤者，也可予腹腔镜检查，在诊断的同时进行治疗2。既可避免内伤阴性的剖腹探查，又能对肠系膜出血、内脏小裂口等进行电凝止血、明胶海绵填塞、压迫、修补、冲洗等处理，同时能够减少术后并发症，及早康复。笔者认为对腹腔积血、积液较少的病人予腹腔镜探查是有优势。 (5)辅助检查应用原则：应以常规检查为主，先抢救后检查或抢救检查并行，CT、核磁检查应考虑患者的承受时间和对疾病的诊断程度。提倡减少检查时间，快速掌握疾病的主要原因，次要疾病可以不去等待确切诊断，有手术指征的以开腹探查所掌握的情况为依据，再行补充诊断，以提高抢救的成功率。【参考文献】 1禚守荣，战志勇.腹部闭合性损伤134例诊治体会J.中华腹部疾病杂志，2005，5(10)：725.2郑民华.腹腔镜在腹部非胆囊手术中的应用J.中国实用外科杂志，2004，24(1)：2931. / 文档可自由编辑打印

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