人感染H7N9禽流感调查表
11页1、人感染H7N9禽流感调查表附件1. H7N9禽流感流行病学调查问卷和填表说明 附表1 H7N9禽流感个案调查表 问卷编码 一、病例的发现/报告情况 1.病例的首次发现单位(具体到科室):_ 1.1联系方式: (1)电话:_ (2)传真: _ (3)E-mail: _ 1.2发现时间: 年月日时 2.首次报告单位: 2.1接到报告单位: 2.2报告方式: 电话 传真 E-mail 其它 2.3报告时间: 年月日时 2.4报告疾病名称: 二、 病例一般情况 1.病例姓名: 家长姓名(若14周岁,请填写): 2.性别: 男 女 3.国籍: 4.民族:汉族 其它,_ 5.出生日期: 年月日(如出生日期不详,则实足年龄:岁或月) 6.现住址: 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号 7.学习或工作单位: 8.联系电话:(1)手机: (2)家庭电话: (3)其它联系人电话: 9.职业: 幼托儿童 散居儿童 学生 教师 保育保姆 餐饮业 商业服务 工人 民工 农民 牧民 渔(船)民 干部职员 离退人员 家务 待业 医疗机构工作人员 其他 三、 病例的发病与就诊经过 1.发病日期:年月
2、日 2.首诊医疗机构名称(具体到科室):_ 3.前往医疗机构就诊前,是否自行服药: 是 否 不知道 3.1若自行服药,则服药名称:_ 四、病例的临床表现 1.临床表现(可多选): 发热:体温(最高) _ 持续时间:_天 寒战 咳嗽 咳痰 咽痛 头痛 鼻塞 流涕 肌肉酸痛 关节酸痛 乏力 胸闷 气促 呼吸困难 腹泻 结膜炎 其它临床表现:_ 3.是否服用“达菲” 是 否 不知道 4.1如果回答“是”,请填写详细服药情况,包括服药起止日期、服用剂量、是否有副作用等:_ 五、病例生活习惯、既往健康史 1.饭前洗手: 每次均洗手 偶尔洗手 从不洗手 其它 2.是否抽烟:是 否 3.1若抽烟,每天几支:14支 59支 1020支 20支以上 4.是否有慢性疾病,若有(医生已经诊断,可多选) 哮喘 慢性支气管炎 其它慢性肺部疾病 冠心病 糖尿病 肾病 免疫缺陷 其它慢性疾病:_ 5.是否怀孕: 是,孕期_月 否 6.一年内是否接种流感疫苗: 是 否 六、病例发病前的暴露情况 1.发病前7天内是否接触有“感冒”症状的病人: 是 否 不知道 1.1接触方式主要是: 近距离相处,但没有说话;近距离面对面
3、说话; 直接接触; 接触患者分泌物; 接触患者碰触过的物体,如门把手,毛巾,桌子等; 吃过患者烹饪的食物 1.2接触患者时是否采取防护措施及其它预防措施: 带手套 穿防护服 带口罩 服用抗病毒药物 无任何防护措施 1.3接触者是否被确诊为H7N9禽流感病例: 是 否 不知道 2.发病前7天内,是否到过H7N9禽流感病毒学实验室: 是 否 2.1若曾到过实验室,是否进行防护: 是 否 3 发病前7天是否到过以下场所:幼托机构 学校 医疗机构 电影院 商场或超市 其它公共场所:_ 4.发病前7天是否外出旅行: 是 否 不知道 4.1如果是,请说明_ 4.2 当地是否有H7N9禽流感疫情: 是 否 不知道 5.发病前七天曾经搭乘过的交通工具:私家车 出租车 公交车 长途客车 渡轮/轮船 飞机 火车 其它_ 注: (1)如果有禽、猪相关接触史,请填附表2 H7N9禽流感个案调查表 (2)如果有密切接触者,请填附表3 密切接触者流行病学调查一揽表 七、 转归与最终诊断情况 1.病例最终诊断:确诊病例 疑似病例 排除(病名: ) 2.诊断单位: 3.转归: 痊愈 死亡 其他 八、 调查小结 调查单
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