13个问题厘清NSTE ACS患者抗血小板治疗(附低危药物保守治疗策略NSTE-ACS患者的抗血小板治疗)
7页1、近日,欧洲心脏病学会(ESC)发布了非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)管理指南,对指导NSTE-ACS患者的规范化诊治具有重要意义。在该指南的配套文件中,列出了13个抗血小板治疗相关的问与答。一位70岁的女性患者,因持续的严重胸痛于凌晨4点进入胸痛单元,心电图示胸前导联ST段深度压低(3.0mm),超声心动图示心尖运动减弱.患者在救护车上接受了阿司匹林250mg静脉注射、5000IU普通肝素肠外抗凝治疗。急诊室的住院医生反馈该患者仍有胸痛,当前ST段压低Imm,他想用180mg替格瑞洛预处理。作为介入心脏病医生,你有什么建议?应安排该患者立即行冠脉造影和介入治疗。对于冠脉解剖结构不明且计划立即行介入治疗的患者,不建议常规使用P2Y12受体抑制剂进行预处理。因此,任何进一步的抗血小板治疗,包括普拉格雷60mg或替格瑞洛180mg负荷剂量,可以在诊断性血管造影之后、经皮冠脉介入治疗(PCI)之前给予。NSTE-ACSXKnticoagulationUFHOREnoxaparinORBivalirudinBleedingRiskH-Haycfcr图I.无房颤、行PCI的NSTE
2、-ACS患者抗栓治疗流程。对生物标记物阳性、计划行冠脉造影的所有疑似非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者,我们为什么不考虑常规预处理?常规预处理可能对非NSTE-ACS诊断的患者有害,例如主动脉夹层、包括颅内出血在内的出血并发症患者,可能增加出血风险,或延迟在诊断性血管造影之后计划行冠脉旁路移植术(CABG)患者的手术。一项随机试验显示,与PCI时给药相比,普拉格雷预处理并无任何获益。目前缺乏替格瑞洛用于NSTE-ACS患者的随机试验证据。只有不打算早期介入治疗且不具有高出血风险的高危NSTE-ACS患者,才考虑P2Y12受体抑制剂预处理方案。不过,更强的P2Y12受体抑制剂(替格瑞洛或普拉格雷)起效快,从而可以在诊断性冠脉造影之后、PCl之前给予负荷剂量。该患者是否应在PCI术中或上游给予糖蛋白IIbAlIa拮抗剂治疗?答案是否定的。对于冠脉解剖结构不明的患者,不推荐使用糖蛋白bIa拮抗剂治疗。只有有证据显示PCI术中无复流或有血栓并发症时,才考虑使用糖蛋白IIbIa拮抗剂作为急救措施。一位56岁典型胸痛的男性患者,合并重度高血压(收缩压200mmHg),有近期颅内出
3、血病史,进入急诊科。初始高敏心肌肌钙蛋白(hs-cTn)明显升高(5倍正常上限)。冠脉造影显示单支血管病变,右冠状动脉(RCA)中段狭窄。PCl治疗成功。该患者的P2Y12受体抑制剂治疗选择有哪些?该患者唯一可选择的治疗是氯毗格雷600mg负荷剂量,75mg每日剂量。值得注意的是,两种更强的P2Y12受体抑制剂普拉格雷和替格瑞洛,禁忌用于有颅内出血病史的患者。推荐该患者采用多长时间的阿司匹林加氯毗格雷双联抗血小板治疗(DAPT)?除非有禁忌证或出血风险高,否则建议DAPT时长12个月。确实,该患者的出血风险高,如Precise-Dapt评分225或达到arc-hbr标准,应考虑在3个月后停用P2Y2受体抑制剂。一位42岁男性患者,患有糖尿病、多支冠脉病变,有心肌梗死病史,13个月前左前降支(LAD)近段进行过PCl治疗,在门诊规律随访。他在心肌梗死12个月后停用阿司匹林和替格瑞洛DAPT方案,转为阿司匹林单药治疗3周。应给患者推荐什么抗栓治疗?表I.延长双联抗栓或抗血小板治疗的选择DmgDoseIndicationNNT(ischaemicoutcomes)NNH(b(eefingou
4、tcomes)DATngimt5forextendedtrrocmcnt(includingospo75-100mgad)Rivaroxaban(COMPASStrial)ISmgbetd.PatienuwithCADorsymptomaticPADathimriskofischaemicevents77MDAPTrcgvncmforextendedt/totmcnc(inctudingaspirin75-100mgQdJClod0rd(DAPTtnai)75m(dPostMlinPQtientSwhohavetoleratedDAPTfor1year6310SPratMgrel(DAPTtral)10mgd(5mg(difbodywehtPostPOforMlinPatjentSwhohave6310575yean)toleratedDAPTfor1yearTicayeior(PEGASUS-TMS4)6(y90rgbd.PostMlinPatientSwhohavetoleratedDAPTforIyeQr8481该患者未来发生缺血事件包括再梗死的风险高。鉴于患者大出血或危及生命的
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