1、山东大学临床医学院省立医院神经内科 教案山东大学省立医院教 案课程名称神经病学科 第 1 次课 年 月 日教师姓名张 镛职称副 高教研室神经内科教学时数2授课题目神经病学总论（6学时）教学对象授课地点教学方式课堂讲授本课的重点、难点：1、了解神经病学的基本概念和研究内容2、熟悉神经系统常见症状的临床特点、病变部位及定性诊断。2、掌握神经系统疾病的诊断基本方法。3、了解常用的辅助检查。本次课应用的教具：投影仪主要教学内容：（可另加附页）1 绪论1.1 神经病学的基本概念1.2 神经病学的研究内容1.3 发病机制的分类2、常见症状21意识障碍意识（consciousness）是指人对自身状况和客观环境的认识能力，是精神活动的基础。意识障碍分类如下：（1） 嗜睡：一种病理性的睡眠状态，能被唤醒，并能简单地正确应，但停止刺激又迅速入睡。（2） 昏睡：更深的睡眠（3） 昏迷：一种病理性意识丧失状态，可由丧失的不同深度，分为浅、中与深度昏迷。（4） 其他：伴有意识内容改变的意识障碍意识模糊谵妄状态（5） 特殊类型的： 去皮质综合征; 无动缄默征 2、2、失语症 是发音和听音器官结构与其基本功能尚完
2、整的语言理解或/和运用障碍。分类：运动性失语、感觉性失语和混合性失语。12脑神经3、感觉系统分类：特殊感觉、一般感觉和复合感觉传导通路：脊髓丘脑侧束、后束。感觉障碍：（1）破坏性症状：缺失、减退和分离性感觉障碍。（2）激惹性症状：过敏、异常和疼痛。感觉障碍定位诊断：周围型、根型、脊髓型、脑干型、内囊型和皮质型4、运动系统分类：自主运动和不自主运动。传导通路：皮质脊髓侧束运动障碍：（1）自主运动障碍的症状与体征，肌力、肌张力、生理反射、病理反射、肌营养状况。（2）中枢性与周围性瘫痪的特征。（3）自主运动障碍的定位诊断，皮质型、内囊型、脑干型、脊髓型、前角型、周围型。（4）不自主运动的类型，颤动，痉挛、抽搐、震颤、舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛。5、共济失调：感觉性共济失调、小脑性共济失调。6、反射：反射弧的模式结构、深、浅反射、生理反射、病理反射。教学纲要：1、绪 言1、1、 神经病学的基本概念1、2、 神经病学的研究内容神经病学是研究神经系统疾病的病因、病理、病理生理、症状、诊断、治疗及预防的一门科学。神经系统疾病的主要症状表现为运动、感觉、反射和植物神经机能障碍，其原因则包括感染、中
3、毒、外伤、肿瘤、变性、通传因素、血管改变、代谢障碍、免疫异常、先天畸形等，传统上还包括神经肌肉接头疾病（如重症肌无力）和某些肌肉疾病（如多发性肌炎、周期性瘫痪等）。神经系统疾病的临床表现和神经系统的解剖、生理特点紧密相关。同一病因当损害神经系统不同部位时，症状可不同；相反，不同的病因损害同一部位时，神经定位症状表现又可基本或完全相同。1、3、 依据发病机制不同可分为缺损、刺激、释放、休克症状必需具有必要的神经解剖生理基础知识。神经系统疾病的诊断常是通过病史询问和详细的神经系统检查，以推断病变的解剖部位，亦即“定位诊断”；然后联系起病方式、疾病发展过程以及有关的全身情况，再辅以各项实检室检查资料等，以确定病变的原因，亦即“病因诊断”或“定性诊断”。2、常见症状21意识障碍：意识（consciousness）是指人对自身状况和客观环境的认识能力，是精神活动的基础。意识障碍分类如下： 嗜睡：一种病理性的睡眠状态，能被唤醒，并能简单地正确应，但停止刺激又迅速入睡。 昏睡：更深的睡眠； 昏迷：一种病理性意识丧失状态，可由丧失的不同深度，分为浅、中与深度昏迷。 其他：伴有意识内容改变的意识障碍意识
4、模糊和谵妄状态; 特殊类型的：A 去皮质综合征;B 无动缄默征 2、2、失语症 是发音和听音器官结构与其基本功能尚完整的语言理解或/和运用障碍。分类：运动性失语、感觉性失语和混合性失语。失语症的分类：失语症是言语（和）文字的表达或感受能力发生障碍的总称。 1Broca失语症：发音与构音功能正常，而言语的表达发生困难或不能，但能听懂别人的讲话。见于优势半球额下回后部及岛盖区（Broca区）病变。检查时可仔细倾听患者讲话，注意是否流利清楚，词汇是否丰富，要求其复述医生的讲话。2命名性（失忆性）失语症：对人名或物名失去记忆，但对其用途和特点仍熟悉，并用描绘其特点的方式加以回答；当告知正确名字或名称后，可立即同意并叫出，但片刻后又忘掉。见于优势半球角回损害或脑部弥散性病变，也见于运动性失语的恢复期，或为感觉性失语的早期或其后遗症。检查时令病人说出所示物品名称，不能回答时可以正确或错误名称告之，看其反应。3Wernicke失语症：为接受和分析语言的功能发生障碍。轻者仅能听懂简单生活用语，重者对任何言语不能理解。由于患者不能听懂自己的话并及时纠正其错误，因此，虽能说话但多错乱，无法听懂。见于优势半
5、球颞上回后部（Wernick区）的病变。检查时可让病人指出被告知的物品或执行简单的口述动作，如闭眼、张口等，观察其是否理解。4、传导性失语5、经皮质性失语6、完全性失语要了解其症状鉴别诊断。 失用症：失用症是丧失了正确地使用物件完成一系列有目的性动作的能力的总称。即在无肢体瘫痪或共济失调等运动障碍的情况下，不能或不会按一定顺序正确完成上学的有目的的动作。其中枢主要在优势半球的缘上回，并通过胼胝体和对侧运动区联系，但指导完成各个动作的要领则为整个大脑皮层的功能，故上述部位的病变和大脑广泛性病变，均可引起失用症。失用症类型：1、观念运动性失用2、观念性失用3、结构性失用4、肢体运动性失用5、面口失用6、穿衣失用检查时可观察患者的各种自发性动作，或将火柴、牙刷、柱子等置于手中，嘱作出用火柴点烟、刷牙、梳头等动作，观察能否正确完成，有无反复而不知所措，或错把火柴放入口中或去别处擦划等情况。失认症：各种感受通路正常，但不能通过感知认识熟悉的物体，如不能识别触摸到的物体（体觉失认症，即实体觉丧失）；不能辩论看到的熟人，但可领先触摸或听音加以识别（视觉失认症）等，分别见于中央后回和枕顶叶交界区的病变
6、。对自己躯体的失认症称“体象障碍“，常见者有手指失认（不知手指名称）和左右定向障碍（分不清躯体的左右侧），多见于优势半球顶下小叶病变。也有的表现为病觉（否认一侧肢体是自己的），主要见于优势半球以角回和缘上回为中心的广泛病变。3、脑神经病变的相关症状3、1、视觉障碍的原理表现颅神经及其神经核脑神经II（视神经）的解剖生理: 视网膜视觉纤维视乳头视神经/孔入颅 视交叉（仅视网膜鼻侧纤维交叉）外侧膝状体视放射枕叶视觉皮层（视觉径路） 视束 中脑顶盖前区和上丘E-W氏核动眼神经（瞳孔光反射径路） 视觉通路视神经的检查方法1视力：先排除眼球本身病变，两眼分别检查。通常用视力表，粗测可嘱病人阅读书报，并和正常人对比。视力显著减退者，可让其辩认眼前不同距离处手指数或手指晃动情况，或以手电光试其有无光感。分别用“失明”、“光感”、“指动感”、“XX公分内可辨指数”表示。2视野：眼球正视时所能看到的注视点以外的空间范围称视野。正常单眼视野颞侧约90，鼻侧及上、下方约为50-70。精确的视野检查使用视野计，粗测常用对照法：病人背光与医生相对而坐，嘱闭左眼，医生手指从上、下、左、右周边部逐渐向中心移动，嘱病
7、人见到手指时立即说出。同法再测另一眼。根据正常视野即可比较出病人视野缺损的大致情况。3眼底：用眼底镜进行检查。正常眼底视网膜呈现桔红色，视神经乳头位于视网膜靠侧方向，园形，边缘清楚，色淡红，中央有色泽较淡之生理凹陷。视网膜中央动脉、静脉穿过视乳头中心，分上、下二支及许多小支，彼此不吻合。动脉色鲜红，较细而直，静脉色暗红，较粗而曲；动、静脉管径比例约2：3。黄斑位于视乳头颞侧稍下方约两个视乳头距离处，范围有一个视乳头大小，色较视网膜深，中央有很亮的中心凹反光点。 注意观察：视乳头颜色、大小、形态，边缘是否整齐、有无隆起，中心生理凹陷是否扩大；动静脉精细比例弯曲度和管壁反光强度；有无动静脉交叉处静脉受压；视网膜及黄斑区有无渗出物、出血、色素沉着及水肿，黄斑中心凹是否存在。临床意义:1视力、视野改变见定位诊断及有关疾病章节。2. 视乳头水肿：为颅内压增高使眼静脉回流受阻引起。早期视乳头充血、变红，边缘模糊，生理凹陷消失。进而视乳头隆起，静脉充盈，搏动消失。严重者静脉怒张、迂曲，视乳头及其附近有火焰状出血及渗出。3视神经萎缩：视乳头色白，伴视力减退或消失，视野向心性缩小，瞳孔散大，对光反射减弱
8、或消失。原发性者视乳头边丝清楚，若为一侧性，多系视神经直接受压所致。继发性者视乳头边缘模糊，由视乳头水肿或视神经炎所致。4视网膜动脉硬化：早期动脉变细，管壁增厚，反光增强，似铜线状；严重者动脉呈银丝状，动静脉交叉处静脉受压变细甚至中断。3、2、眼球运动障碍机制和分类眼外肌和瞳孔运动的解剖生理：1眼外肌：眼球运动由动眼、滑车、外展神经支配。由各自核发出后，分别经中脑腹侧、背侧及桥脑腹侧出脑，穿过海绵窦并经眶上裂入眼眶，分别到达上直肌、下直肌、内直肌、下叙肌、上斜肌及外直肌，支配提睑和眼球运动。2瞳孔：（1）缩瞳：Edinger-Westphall核动眼神经瞳孔扩约肌。（2）扩瞳：神经纤维发自下丘脑交感中枢，下行至脊髓C8-T2侧角（睫状脊髓中枢）发出交感神经，随颈动脉入颅再随三叉神经眼支到瞳孔扩大肌。此外，交感神经通路也支配同侧睑板肌（协助提起同侧上睑）、球后平涌肌（使眼球稍突出）、面部汗腺（泌汗）和血管（收缩血管）。 检查方法：1眼裂宽度：观察两眼裂大小，有无眼睑下垂（应排除眼睑本身病变）。附带可检查眼球是否突出或下陷。2眼球位置和运动：斜视：嘱病人正视前方，观察有无眼球偏斜；眼球运动和复视；双眼随医生手指向各方向移动，观察何侧眼球活动受限及其程度，并询问有无复视；同向偏斜和同向运动麻痹；双眼不同时向一侧注视（侧视麻痹）或向上方、下方注视（垂直运动麻痹）；辐辏反射：嘱病人注视前方自远而近的医生手指，观察有无双眼内收障碍。3瞳孔：外形：观察瞳孔位置、大小、形状，边缘是否整齐，两侧是否相等。正常瞳孔为园形，两侧等大，自然光线下直径2-5mm。对光反射：用电筒光从侧面照射瞳孔，可见瞳孔缩小，称直接光反射；对侧瞳孔同时也缩小，称间接光反射。调视反射：作辐辏反射检查时，在双眼内收同时，双侧瞳孔也见缩小。临床意义1眼动神经麻痹：参见定位诊断一章。2同向运动麻痹：见于动眼神经核和外展神经核以上的同向运动中枢及其通路的病变，表现为双眼不能同时侧视，或不能同时上视或（和）下视。刺激症状则出现双眼同向偏斜或双眼上视痉挛，详见定位诊断一章。3瞳孔异常：一侧或双侧瞳孔异常扩大或缩小、对光反应迟钝或消失等，可分别由动眼神经、视神经或交感神经病变引起。后者见于脑干以下颈咬感神经径路
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