医保结算的会计处理

1、医保结算的会计解决研究【摘要】 医疗保险中的结算直接关系到医疗保险基金的正常使用,因此，医疗保险结算的会计解决需要我们认真看待,特别是医保结算的类型及医保结算中会计解决存在的问题,我们要在此基本上提出相应的解决措施,来保证医保结算的正常合理的进行。【核心词】医保结算类型 会计解决 措施一、前言医疗保险是国内社会保障体系的一种总要构成部分,也是社会主义市场经济一种重要部分的体现。并且医疗保险是关系到广大人民群众的切身利益。近几年,随着城乡居民基本的医疗保险和新农村的合伙医疗保险的不断发展,在国内中承当这些医疗保险的具有承上启下作用的医院业务不断增长,服务范畴扩大,医院的综合实力大大增长。医保的结算这样就成了医院中的大事，关系到医院的经营，对于医保结算的重要类型，医保结算的会计解决我们更要认真看待。二、医保结算的重要类别目前随着各大医院医保的逐渐开展,医保的结算措施也逐渐的多样化，一般形成了以总量控制为前提，以均值结算为主,定额结算、病种结算、项目结算为辅的复合式结算措施。这些结算措施可以做到科学合理,同步又保证了医疗保险基金的收支平衡。1、总量控制总量控制是指对医疗保险基金的总量控制，医

2、保中心要在每月和定点医院进行结算医疗费用之前,要根据这个月的基金收入，从中再提取5%风险储藏金,再减去这个月报销的统筹金额之后，来和这个月的费用变化的比重相乘,这样算出的成果就是这个月医院统筹基金可以用的总量。如果定点医院的统筹基金支出等于或者不不小于总量的时候,要按照其她的结算方式即均值、病种、项目、定额等方式结算。如果定点医院的统筹基金支出不小于总量的时候要按照超额的总量比例，进行相似比例的扣减应当给定点医院的医疗费用，然后到年终的时候进行清算。总量控制的结算措施可以有效控制医疗保险费用的过度增长,医保中心可以通过这个方式进行以收来拟定开支，即以收定支，这是基本的结算原则。总量控制的措施可以平衡基金的收支，减少由于过度增长而导致的风险。、均值结算一般综合性定点医院和医保中心之间的住院医疗费用,应用均值结算的措施。均值结算可以让住院医疗费用更加的合理和公正,划分出结算级别来，给不同的指标要有不同的比重,然后根据不同的指标分值,所有的指标值相加就能得出总的分值，总的分值按照从高到低的顺序排列，在此基本上上划分出结算级别来,结算的级别可以做到适时地调节。在结算时,医保中心可以根据医院的医

3、疗费用，在审核的基本上，去掉某些不合理的医疗，按照医院划分的结算级别进行计算出原则值，结合医院住院的人次计算医疗费用的均值。如果定点医院的费用超过均值的,要以均值费用为结算的基本值,如果定点医院的费用低于医疗费用均值的,要按照实际的费用加上低于部分的百分之三十进行结算。因此，在同一级别结算医院中，要设立修正系数,通过修正系数来进行结算,可以调节由于某些因素导致的差别。均值结算重要是将复杂的问题简朴化,由于患者患病类型不同，治疗手段不同，用药不同,这些考虑到医保中去,都会将医保结算简朴问题复杂化，均值结算可以将这个问题简朴化,重要在同级别的结算中没设立一种修正系数，根据修正系数进行平衡操作。3、定额结算中医和专科定点的医院结算医疗费用重要采用的结算方式是定额结算，医保中心重要根据同一种级别的中医和专科医院近几年的人均住院费用,并参照其她地区的同等医院的住院费用，来给出中医和专科医院的定额原则。这样医保中心就可以根据定额原则和住院的人次计算出总费用，在这个的基本上再减去个人承当的医疗费用,这样得出的费用就是应当拨付的医疗费用。如果低于定额原则如下75%的实际医疗费用需要实际发生的费用减去个

4、人承当的医疗费用；如果高于定额原则5%实际的医疗费用，定额结算应当适时地做出调节,可以给中医和专科定点医院住院日费用指标。4、项目或者病种结算对于项目或者病种的结算一般是针对某些特殊的综合性医院结算医疗费用时,这样一般采用服务项目或者病种来进行结算。例如,心脏搭桥、心脏换瓣等手术的实行。这一般的结算环节就是先按照服务项目或者病种来进行结算，减去按照服务项目或者病种的结算金额，最后均值结算。定额结算以及项目或者病种的结算一般都是针对某些特殊状况而浮现的，例如,中医院一般比较单一,次均费用相对稳定；专科医院的病患一般都较单一,医保医疗费用的高下差距不大,对于某些比较高品位的医院，治疗手段比较先进，治疗项目或者服务项目较高，这都会导致医院的次均费差距较大。针对这些特殊的状况，医保中心采用了定额结算、项目或者病种结算，这些都可以有效的解决这些复杂的状况，可以让结算措施更加的科学合理。三、目前医保结算会计解决的问题目前,在医保结算的会计解决中,医院面临着某些问题，同步医院也浮现了某些问题需要我们认真面对。、医院面临的问题(1）下达指标局限性。医保结算中心给医院下达的指标有时候会浮现局限性的现象，

5、医院会面临着各项费用指标局限性的问题,医院工作量预算指标和总额费用预算指标与医院的实际有较大差距。（）超总控费用。超总控费用的大小都会影响到医院实际的经济效益，如果超支的规模较大,医保结算中心核减参保的状况下,会加重医院的承当。（3）单一病种计算原则局限性。由于单一病种一般是大型的病种,需要在某些专科医院进行的，这种多是按照病种结算,但是这个病种结算的原则也许会与医院有着一定的差距，会影响到医院,也许会浮现费用超标现象严重。2、医院采用分解收费,加重病患承当有某些医院采用了分解收费的做法，来规避定额管理，这样无疑会加大参保病患的承当。例如，某一级别的医院门诊定额是120元，但是需要开20块钱药的病患规定其挂号两次,这样挂号费用并不在参保之中，这样就会让病患多余一次挂号的费用。这种分解收费的现象在门诊处最为常用,这样会让次均费用减少,但是总的门诊费用却升高，这样是给医院带来了利益。一般统筹基金不在门诊支付,病患也许会由于分解收费而觉得过于麻烦,在医院购买药物的人员就会减少。这样都会加重参保病患的承当。再者有些医院根据医保的定额原则，并不对病人采用“因病施治，合理用药”的措施。医院的管理不

6、加强,就会浮现根据定额原则而对病患进行就诊,严重的还浮既有的医院对于超过定额的赶出住院患者。有些医院对参保病患采用分解住院，这也会无形中加重病患的承当，有些医院会让需要长期住院、耗费比较大的病患,在定额快达到限度的时候办理出院,然后再接着办理入院，这样可以减少次均费用,但是病患需要再次缴纳住院的起付费，这都会加大病患的承当。四、改善医保结算会计解决的措施、医院管理目前,参保已经成为医院中不可或缺的一种部分。一方面,医院要转变经营的理念,医院要根据医保结算的方式和原则调节自己的工作，优化自身的构造,要进一步扩大服务的范畴和服务的领域,要提高自己的竞争力，做到医院的资源优化配备，提高服务的质量。另一方面,医院还要做好政策的引导,协助医院的员工树立对的的职业道德,要满足患者的医疗规定，积极解决好经济效益和社会效益之间的关系，还要注重医院的利益。医院对医院的员工要采用合理科学的鼓励机制。再者，医院要完善管理制度，做好与医保中心核算的配合,并要强化对医保的管理，审核制度要完备。最后，要加强监督，医院要提高服务的质量,做到一切从病人利益出发。并要对各项部门进行不定期的监督和督查，对于不合理的现象要

7、做到及时的纠正，避免医保基金的流失。、做好医疗结算由于各地的医疗结算方式各不相似，都存在某些问题,双方应当建立约束机制，来保证医疗保险基金可以更好地发挥作用,由于目前浮现了诸多门诊分解收费的现象，导致总的费用上升而人均次费用却下降的现象浮现，医院可以按照级别划分不同的人均门诊的医保定额费用，对于超过定额的部分费用,可以让医疗机构和医保中心来一起承当。这就需要执行劳动厅和卫生厅的有关文献，例如，特殊的病种职能在特殊的医院门诊治疗,像结核病人、器官移植等病种都必须在指定的有关医院来进行治疗。3、强化医保费用的监督国内实行大范畴的医疗保险还运营不久,特别是农村医疗的发展较晚,诸多机制还不健全,特别是监督和监控力量还不够，制度不完善，因此,为了保证医保费用的合理、公平使用，必须要强化医保费用的监督。由于不同的医疗费用支付方式会对医疗服务供方产生不同的鼓励和制约机制。因此,对医疗费用的支付方式要按照医保部门的有关规定,不能浮现分解付费,加重医患承当的现象。一方面,监督和稽查要注重收集有关的数据,特别是原始的数据，在总体上分析发展的趋势,这样就容易找出问题所在。另一方面,注重结算与稽核的结合,例如在结算的方式中就可以发现基金的流失，例如，在目前诸多住院结算的方式,会有某些住院费用的统筹基金没有支付的现象，在实际的医疗费用结算中,有的人住院稽核中占的比重很小，就会导致某些统筹基金不支付现象的浮现,导致资金的流失。尚有，医院还应当取消住院病人按照出院时结算的做法,虽然对基金支付的影响不大,但是会浮现基金流失的现象。五、结语国内的医疗保险直接关系到社会保障体系的完善，进而关系到社会的分派和国家的稳定。因此,医疗保险结算的会计解决就非常的重要,直接关系到基金使用的公平和合理。我们要理解医保结算的几种基本类型：总量控制、均值结算、定额结算、项目或者病种结算等方式。在此基本上我们要正视医保结算的会计解决存在的问题,并要提出相应的措施来保证医保结算的会计解决的合理。【参照文献】1 赵福慧：医疗保险结算措施的实践和摸索j.中国总会计师,().徐青龙：现行医保结算政策下医院面临的问题及对策j.江苏卫生事业管理,（2)3 李莉：对医院医保费用结算和稽核的几点思考j.现代经济信息，（19）.4 杨琴、乔丽君、詹金凤:多种支付方式下医院收入的会计解决措施.卫生经济研究，(11）.

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