1、阿片类物质使用相关障碍诊断治疗指导原则发布时间： 2017-12-06 为规范阿片类物质使用相关障碍的诊断治疗工作，原卫生部于1993 年发布了阿片类成瘾常用戒毒疗法的指导原则，并于2009年9月进行了修订，修订后的名称为阿片类药物依赖诊断治疗指导原则（以下简称指导原则）。随着中华人民共和国禁毒法和戒毒条例的实施，以及戒毒医疗技术的不断发展和新的戒毒理念的问世,指导原则已经不能满足戒毒医疗工作的需要，为此国家卫生计生委组织专家对指导原则进行了修订，修订后更名为阿片类物质使用相关障碍诊断治疗指导原则。修订后的阿片类物质使用相关障碍诊断治疗指导原则规范和统一了诊断标准和方法，明确了治疗目的、治疗方法和有效治疗的基本要素，增加了药物维持治疗和防复发治疗干预的内容。阿片类物质包括天然类如鸦片、从阿片中提取的吗啡生物碱及其人工半合成或合成的衍生物。常见的阿片类物质有鸦片、吗啡、海洛因、美沙酮、丁丙诺啡、哌替啶和芬太尼等，均具有镇痛、镇静、改变心境（如欣快）、镇咳及呼吸抑制等药理、毒理作用。反复使用阿片类物质可出现耐受性、依赖综合征、戒断综合征等物质使用相关障碍。一、临床表现（一）急性中毒症状因单
2、次过量使用阿片类物质所致，主要表现有反应迟钝、意识丧失、呼吸抑制，严重的可导致死亡。典型的临床“三联征”表现为：昏迷、针尖样瞳孔和呼吸抑制（呼吸节律变慢、深度变浅，严重时可降至2-4次/分钟）。其它表现有皮肤湿冷、体温降低、紫绀、肺水肿、心律减慢、休克、下颌松弛及舌后坠等。（二）戒断症状 1.戒断综合征症状：指停止或减少使用阿片类物质，或使用阿片受体拮抗剂后出现的一组特殊症状群。2.急性戒断症状和体征：症状：渴求感、恶心、呕吐、肌肉疼痛、骨关节痛、腹痛、不安、食欲差、疲乏、发冷、发热等；体征：流泪流涕、哈欠、喷嚏、瞳孔扩大、出汗、鸡皮征、血压升高、脉搏和呼吸加快、体温升高、震颤、腹泻、失眠、男性自发泄精、女性出现性兴奋等;精神障碍（例如焦虑、抑郁和睡眠障碍等）。阿片类戒断症状的严重程度和持续时间依所使用的阿片类物质种类、剂量、半衰期、停药方式和使用拮抗剂的不同而不同。短效类（如吗啡、海洛因）戒断症状一般在停药后8-12小时出现，高峰期在48-72小时，持续7-10天；长效类（如美沙酮）戒断症状出现在停药后1-3天，高峰期在3-8天，可持续数周。使用拮抗剂（如纳洛酮或纳曲酮）后戒断症状可
3、即刻出现，持续数小时到1天。3.稽延性戒断症状：部分阿片类物质使用障碍患者在急性戒断状态消退数月甚至数年后，仍可出现如睡眠障碍、疼痛、情绪障碍、消化道症状、渴求、全身乏力等症状，统称为“稽延性戒断综合征”，是导致复发的主要原因之一。（三）躯体及社会功能损害非治疗目的使用阿片类物质可导致使用者个体健康和社会功能等方面受到损害。1.躯体损害：阿片类物质成份复杂，常掺有其它药物或杂质，可对躯体各系统（包括中枢神经系统、呼吸系统、消化系统、免疫及内分泌系统等重要生命器官）造成损害，此外，注射使用还可导致艾滋病、丙肝、乙肝等传染病的感染。2.社会功能损害：主要表现为不同程度的人际交往能力和工作能力的损害，依次表现为人际交往能力、职业或学习能力、家务能力及生活自理能力等的降低。（四）其它精神和行为障碍包括人格改变、抑郁、焦虑、睡眠及性功能障碍等，还可能出现精神病性障碍、记忆障碍和智能障碍。这些障碍有的可能与阿片类物质使用存在因果关系，有些可能相对独立，有些则可能是始动因素。临床上应注重分析阿片类物质使用与上述障碍之间的关系并加以鉴别诊断。二、评估与诊断（一）评估全面评估患者是做出正确诊断的基础和前
4、提。评估内容主要包括病史、体格检查、精神检查，以及相关辅助检查。1.病史采集：可通过询问患者、家属及知情人等获得病史信息，重点内容包括物质滥用史、精神症状史、既往史、个人史、高危行为、成瘾物质使用导致的功能损害、患者社会心理功能及康复相关等。病史采集需要一定的临床访谈技巧，综合运用精神科病史采集和成瘾疾病知识，并注意保护患者隐私，采用非歧视性和中性的态度。2.体格检查：包括常规检查和与阿片类物质使用相关项目的检查（如营养状况、皮肤注射瘢痕等），并注意评估患者是否存在阿片类物质过量使用或者中毒的体征。3.精神检查：通过沟通和观察，检查患者的一般精神状况、认知、情感和意志行为，旨在了解患者当前或过去有无精神问题存在、是单一症状或者是某种综合征，症状与使用阿片类物质之间的关系以及能否诊断为与精神疾病共病等。4.辅助检查：包括阿片类物质生物学检测、实验室检查和相关心理学量表评估等。（二）诊断参照ICD-10阿片类药物依赖诊断标准，在全面检查评估基础上，根据患者物质使用史及相关临床表现，结合体格检查与精神科检查，以及实验室检查等辅助检查的结果进行诊断。1.阿片类物质急性中毒（1）病史：可见以下五
5、种情况：1）单次大剂量使用阿片类物质；2）完成脱毒治疗后机体对阿片类物质的耐受性下降，再次使用与之前相同剂量的阿片类物质导致中毒；3）合并其他物质（多药使用）导致中毒；4）因共患躯体疾病导致耐受性下降，在未明显增加使用剂量时中毒；5）为迅速缓解戒断症状而补偿性超量使用。（2）临床表现：阿片类物质急性中毒相应临床表现。（3）体格检查：意识障碍迅速加重，呼吸抑制和瞳孔缩小（严重危及生命的过量中毒导致的呼吸抑制可致瞳孔散大），出现典型阿片类物质急性中毒“三联征”表现。（4）辅助检查：血液、尿液吗啡（或其它阿片类物质）检测呈阳性反应。（5）排除由其他原因如外伤、感染等所致的急性意识障碍。2.阿片类物质有害性使用（1）病史：有海洛因等阿片类物质滥用史。（2）临床表现：出现与使用阿片类物质相关的躯体、精神或行为等方面的损害，认知及情绪改变（欣快、抑郁和焦虑等）。（3）体格检查：可见躯体各系统（包括中枢神经系统、呼吸系统、消化系统、免疫及内分泌系统等重要生命器官）损害体征，可见HCV、HIV 感染等相关体征。（4）精神检查：有认知及情绪改变（如抑郁、焦虑等）。（5）社会功能损害：表现出明显的与使用阿
6、片类物质有关的工作能力降低和学习成绩下降，家庭及婚姻关系紧张，以及导致法律等方面的负面结果。3.阿片类物质依赖综合征（1）药物滥用史：反复、强迫性、非医疗目的使用阿片类物质至少12个月。（2）临床表现：1）渴望使用阿片类物质；2）耐受性增加；3）试图减量或停用时出现戒断反应；4）对阿片类物质使用行为失控，难以控制使用剂量、频率及使用时间；5）花费大量时间获得或者使用阿片类物质，难以控制对阿片类物质的心理渴求。同时，可继发和伴有身体损害（如传染病）、精神障碍等。患者的家庭和社会功能受损，并常出现违法犯罪行为。（3）体格检查：多有营养不良、浅表静脉注射疤痕、皮肤感染体征，以及合并其它躯体疾病的相应体征。减量或者停用时可出现阿片类戒断症状和体征。（4）精神检查：意识清楚，接触一般较差，态度多冷漠，情绪敌对或不稳定。一般无幻觉、妄想等精神病性症状。日常作息时间昼夜颠倒，常常合并睡眠障碍。戒断症状发作时索药行为明显，高级意向活动降低，甚至夸大或伪装某种躯体不适。（5）辅助检查：尿液吗啡检测阳性。实验室检查可有贫血、白细胞升高或下降、肝功能异常、病毒性肝炎、梅毒、 HIV阳性等。心电图检查可有异常
7、，胸部影像学可发现肺部感染征象。抑郁或者焦虑量表可发现抑郁或焦虑症状。4.阿片类物质戒断状态（1）病史：有反复、长期和/或大剂量使用阿片类物质，停止或减少用量时出现急性戒断症状史。同时，男性还可有自发泄精，女性可出现性兴奋等。（2）临床表现：出现与所使用阿片类物质的种类和剂量有关的戒断症状。（3）体格检查：一般呈卷曲姿势。可有血压升高、脉搏加快、体温升高、皮肤出现“冷火鸡”样鸡皮疙瘩、瞳孔扩大、流泪、流涕、哈欠、喷嚏、震颤、腹泻、呕吐、失眠等表现。（4）精神检查：意识清楚，不合作，甚至敌对。一般无幻觉、妄想等精神病性症状。焦虑，严重时行为冲动激越，索药行为突出。（5）辅助检查：吗啡检测阳性。焦虑和抑郁量表评分较高，渴求指数较高。实验室检查可见贫血、电解质紊乱等。三、治疗阿片类物质使用相关障碍是一种慢性、高复发性的脑疾病，其发生发展是生物、心理及社会因素综合作用的结果。因此，对阿片类物质使用相关障碍患者的治疗应该由具备或接受过专业训练的临床医师、心理治疗师、职业治疗师、社会工作者等共同协作，采用包括生物、心理及社会干预在内的综合方法进行治疗。理想的治疗目标是通过科学有效的戒毒治疗，促进躯
8、体和心理康复，为回归社会奠定基础。治疗是一个连续、循环和长期的过程，应遵循个体化和以目标为导向的原则和程序，直至患者全面康复。常见的治疗方法分为药物治疗和非药物治疗。药物治疗包括阿片受体激动剂、部分激动剂、拮抗剂、精神药物和其它对症及支持药物治疗。非药物治疗常用的有简短干预、行为治疗、认知-行为治疗、动机强化治疗、社区强化治疗、人际关系治疗，以及针对青少年的多维度家庭治疗及多系统治疗等。有效治疗的基本要素包括：治疗容易获得；治疗个体化；综合性治疗；疗程足够长；积极治疗共病（精神与躯体）；重视脱毒治疗；持续监测与评估；确立正确的治疗理念,维持良好的医患关系与提高患者治疗动机。（一）急性中毒的治疗1.一般治疗措施1）维持呼吸道通畅，如吸痰、清除口腔分泌物或异物，防止和处理舌后坠；2）确保有效供氧，如经鼻给氧、面罩正压给氧、气管插管或使用呼吸机；3）建立双路静脉给药通道，一路保证纳洛酮的维持使用，另一路用于进行呼吸、循环衰竭的救治；4）注意维持水、电解质和酸碱平衡，保持足够尿量，注意保暖；5）持续监护意识状态、生命体征、心肺功能，严重者应定期进行动脉血气和有关生化检查；6）对伴有低血压、心动
9、过缓、非心源性肺水肿和颅内压升高患者，应及时对症处理，以防止病情加重；7）病情平稳后，还应持续注意观察患者意识状态、生命体征和心肺功能变化24小时以上，以防止发生意外。2.拮抗剂的使用尽早、及时、足量和足疗程使用阿片受体特异性拮抗剂是抢救阿片类物质急性中毒的关键所在。（1）纳洛酮使用方法：无固定的剂量范围，主要依据阿片类滥用剂量及用药后的拮抗效果和个体中毒症状的缓解程度，结合生命体征改善情况确定：1）无意识障碍者可肌肉或静脉注盐酸纳洛酮0.4mg（或0.01mg/kg），必要时2-3分钟重复一次；2）有意识障碍，但无明显呼吸抑制者，可先静脉注射盐酸纳洛酮0.4-0.8mg，若无反应，可间隔2-3分钟重复注射，直到意识恢复；3）意识障碍、呼吸抑制较重者，立即静注盐酸纳洛酮2mg，若没有好转，再注射2-4mg，必要时重复，总量可达到20mg或以上。（2）纳洛酮使用注意：1）如经反复注射纳洛酮，总量超过20mg无效时，应考虑诊断是否正确，或患者在急性中毒的同时还合并有缺氧、缺血性脑损伤，或合并其它药品或毒品中毒，如合并大剂量镇静催眠药中毒昏迷者纳洛酮无效；2）长效和强效阿片类药物（美沙酮、芬太尼）所致过量中毒，须用较大剂量的纳洛酮，并持续反复用药直到中毒症状完全缓解。如盐酸纳洛酮2-4mg加入1000ml生理盐水静脉滴注维持24小时，或视情况每2-3小时重复肌注盐酸纳洛酮0.4mg；3）持续观察时间应不短于24-48小时，以防止一旦有效拮抗作用消失时，再度出现呼吸抑制；4）纳洛酮可能诱发戒断症状，部分患者可出现谵妄、躁动，特别是在大剂量使用纳洛酮后表现更为明显，应给予重视和加强护理。（二）戒断症状的治疗1.急性戒断症状的脱毒治疗分为同类药物替代治疗和非同类药物对症治疗，旨在有效控制戒断症状，平稳度过急性戒断期，为进一步的后续治疗奠定基础。（1）替代递减治疗：主要包括美沙酮替代递减治疗和丁丙诺啡替代递减治疗。1）美沙酮替代递减治疗：美沙酮属人工合成的阿片-受体
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