医院病历(过敏性紫癜、XXX.男.11岁)-.
11页1、 X X 医 院 病 历姓名:XXX 科别:儿科 床号:12 住院号:1301114入 院 记 录姓名 XXX 住 址 大坝乡王谋村四社 性别 男 入院时间 2013/01/21/17:40 年龄 11 岁 记录时间 2013/01/21/18:20 民族 汉 病史叙述者 患儿父亲 籍贯 M 可靠程度 可 靠主 诉:双下肢皮疹 1天。现病史:患儿于入院前1天无明显诱因双踝部及足部出现散在分布的紫红色皮疹,略高出皮面,双侧对称分布,压之不退色,伴乏力、纳差等症状,无双足肿痛、鼻塞、流涕、恶心、呕吐、腹泻等症状,今来我院就诊,为进一步检查及治疗,门诊以“过敏性紫癜”收住入院。患儿自发病以来精神欠佳,食欲差,睡眠尚可,二便未见异常,体重无增减。 既往史:平素体健,否认肝炎、结核,伤寒等各种急慢性传染病史。否认手术及外伤史。否认药物、食物过敏史。个人史:系第二胎、第二产,足月顺产,新法接生,其母在孕期健康。出生时哭声宏亮,无产伤及窒息史。生后母乳喂养,五月添加辅食,八月断母乳。体格发育正常,智力发育同正常同龄儿。预防接种按计划免疫程序进行。 家族史:父母体健,非近亲婚配。否认各种遗传病、代谢病
2、、家族病病史。 体 格 检 查 T:36.8 P:86次/分 R:25次/分 BP:90/60mmHg W:40kg发育正常,营养中等,意识清楚,精神差,面色如常。双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑,略高出皮面,压之不退色,双侧对称分布,大小不等,分布不均,边界清楚,浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,五官端正,双侧眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆直径约33,对光反射灵敏,外耳道清洁,无异常分泌物,无鼻翼扇动,鼻腔通气良好,鼻道内无脓性分泌物,口唇干燥,咽部充血,双侧扁桃体无肿大,颈软,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,三凹征阴性,双肺呼吸运动对称,触诊语颤无增减,叩诊双肺呈清音,听诊双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心尖搏动无弥散,无震颤及心包摩擦感,叩诊心界无扩大,心率86次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹部平坦,未见肠型及蠕动波,腹壁软,肝、脾肋下未触及,肠鸣音正常。肛门及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形,活动如常。神经系统检查:腹壁反射正常,双侧巴彬氏征阴性。实验室及特殊检查暂无。初步诊断:过敏性紫癜医师签名:首 次 病 程 记 录20
3、13/01/21/18:00患儿,XXX,男,11岁,系大坝乡王谋村人,因“双下肢皮疹1天。”入院。患儿于入院前1天无明显诱因双踝部及足部出现散在分布的紫红色皮疹,略高出皮面,双侧对称分布,压之不退色,伴乏力、纳差等症状,无双足肿痛、鼻塞、流涕、恶心、呕吐、腹泻等症状,今来我院就诊,为进一步检查及治疗,门诊以“过敏性紫癜”收住入院。 入院查体:T:36.8 P:86次/分 R:25次/分 BP:90/60mmHg W:40kg发育正常,意识清楚,精神差,面色如常。双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑,略高出皮面,压之不退色,双侧对称,大小不等,分布不均,边界清楚。五官端正,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆直径约33,对光反射灵敏,外耳、鼻无异常,口唇干燥,咽部充血,颈软,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清晰,心率86次/分,律齐,心音有力,未闻及杂音,腹软,腹部叩诊呈鼓音,肠鸣音正常。肛门及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形,活动如常。神经系统检查:腹壁反射正常,双侧巴彬氏征阴性。初步诊断:过敏性紫癜诊断依据:1.双下肢皮疹 1天;2.查体:精神差,口唇干燥,双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点
4、瘀斑,略高出皮面,压之不退色,双侧对称,大小不等,分布不均,边界清楚。鉴别诊断:1.特发性血小板减少性紫癜:又称自身免疫性血小板减少性紫癜,是小儿最常见的出血性疾病。其主要临床特点是:皮肤、粘膜自发性出血和束臂实验阳性,血小板减少、出血时间延长和血块收缩不良。该患儿双踝部及双足有散在的皮疹,该病不排外,代入院后化验后以协诊; 2.风湿性关节炎:可发生于任何年龄,集中于2-3岁和9-12岁,形成两个发病高峰。该患儿双下肢肿痛1天,观察病情变化结合类风湿因子化验结果可与鉴别。医师签名:诊 疗 计 划2013/01/21/18:10一.诊断计划:1.化验血、尿、便常规;2.化验生化全项及C反应蛋白;3.化验抗“O”及类风湿因子;4.化验感染三项及乙肝三系统;6.做腹部彩超检查;7.必要时到上级医院检测过敏原。二.治疗计划:1.隔离;2.保持被褥衣物清洁; 3.抗感染:选用青霉素;4.抗过敏,选用西替利嗪、氢化可的松;5.改善血管通透性,选用“葡萄糖酸钙”、复方芦丁片;6.对症治疗。 医师签名:病 程 记 录2013/01/22/09:00 入院后给予抗感染、抗过敏、改善血管通透性及对症治疗,
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