1、疑病性神经症的咨询案例摘要： 成某是大一新生，在UPI普查中被发现总分高达46分，本人主动要求咨询，解决他无法集中注意力学习，总怀疑自己患有各种怪病的问题。咨询中发现他的问题有其个性根源：幼年受到过度保护、青少年时期受到过度限制，此外还有生活事件压力：高考。内外因共同作用下他在高中阶段发生了行为和心理异常。在行为上“过得很乱”，在心理上发生“疑病性神经症”严重障碍，逃避了学习的艰苦，辜负了父母的期望，自我评价很低，自我感觉很痛苦，渴望改变。咨询师主要使用认知行为疗法，通过五次会谈和若干咨询作业训练，协助成某改善了认知，提高了注意水平，并初步建立起新的学习能力，同时在情感上接受了自我的现实，并树立起改变的信心。 一、一般资料 成某，男，19岁，2004年秋天入学的大学一年级新生。身高1.68米，体态正常。父亲是公务员，母亲是会计，两个姐姐，一个已工作，一个大学在读。家庭基本和睦，家族无精神疾病史。本人体检健康，眼睛近视，屈光度约350，小时侯体弱多病，经常感冒等，无其他躯体疾病史。 上小学时温和听话，家庭管教严格，成绩优良。上初中后随父母调动从乡镇搬到城里生活，高中没考好，家里花了点赞助
2、费让他上了重点中学，但高中几年过得很乱。曾认为自己有奇异体味，害怕接近别人会被别人嫌，要求父母带他治病，曾多次到南京、上海等地求治，均被告知没有特殊味道。后发展到担心自己有各种各样的病，不敢看报纸上的医药广告，看到什么病症就觉得自己有这个病。一开始是上数学课最不舒服，浑身不自在，很痛苦。后来其他课程也这样，甚至原来喜欢的语文课也思想开小差。高考前分到慢班，学习没有氛围，成绩也跟不上，学什么都学不进去，无法集中注意力听讲，总是在想自己身体哪里有病了。高考失败，复读后仍然失败，通过补录进入民办大学读书，自感在父母亲友眼中是个失败窝囊的人。 大学新生入学心理普查结束的当天晚上，我们尚未及整理统计，成某自己感觉有心理问题，主动打电话给我要求咨询。检索发现其UPI总分高达46分，于是列入第一批面谈。 心理测验结果： （一）大学生人格问卷（UPI）测查结果：1、总分46分；2、附题2作肯定选择；3、鉴别神经症有效项目仅31、32、53做否定选择；4、鉴别精神分裂症有效项目全部做肯定选择。5、第25题做否定选择，但第16题做肯定选择。 （二）90项症状清单（SCL90）测查结果：1、总分238，总均
3、分2.64，阳性项目65个，阳性症状分3.277；2、各因子：（1）躯体化1.75，（2）强迫2.9，（3）人际关系敏感3.22，（4）抑郁2.31，（5）焦虑3.3，（6）敌对2.17，（7）恐怖3.286，（8）偏执2.5，（9）精神病性2.7。 二、主诉 成某称“上课和安静下来看书时就无法摆脱一些无意义的想法，总是想自己什么地方会不会有病了，或者身体有异味了。但现在闻不到。体检结果总是正常的，没病，可就是学习的时候浑身不自在，有的时候不学习也有这种感觉。”“对别人的咳嗽很敏感，觉得是自己身上的病菌影响了别人。有的时候没人咳嗽了自己又很不安，老感觉憋得难受。期待有人咳嗽，内心在想怎么还没人咳嗽呢？很紧张。但听到咳嗽自己的心又往下一沉。”“以前在中学时很严重，军训期间好象没什么感觉了，想不到一上课又开始了。”“以前复读的时候收到考上大学的同学的贺卡，会有三分钟热度，想好好学习，但一走神就又完了。”“总是走神，才看两个字就不知道想什么了，有时侯觉得自己没有了，不是自己了，都想不起刚才在想些什么。拿自己没有办法。”“根本学不进去。上课根本不知道老师在说什么，就看老师嘴巴在动。”“心中老有
4、不踏实的感觉，但不明白为什么。看自己感兴趣的电视节目也无法投入，不时转头看周围，觉得很不安全。”“应该说喜欢文学吧，也爱看美国大片。对学习没兴趣，数学最头疼。” 三、观察和他人反映 求助者初次访谈时衣着整洁，清秀斯文，声音细弱，思维正常，言谈举止反应略带焦急，急于知道自己的问题该怎么解决。他告诉我他在上我的思想道德修养课。从公寓段生活指导教师和班主任那里侧面了解认为：此人文静内向，给人印象不深。无旷课、睡懒觉等现象。 后来上课时暗地观察他，总是很安静地端坐在最后排靠墙，有两次提问回答不上来，后改善。 四、评估和诊断 从思维和言谈反应判断，求助者虽然入学分数很低，但智力正常。性格内向，情绪表面平稳内在焦虑，魂不守舍，整体心理健康水平很差。根据经验，学生对自己有兴趣的但与高考无关的事情（娱乐、课外阅读等）不敢投入，感觉不安，同时对自己没兴趣的学习却“安静地”思想开小差，仿佛在认真学习，这是高考压力导致的学习障碍的一种典型表现。 综合分析临床资料，对求助者问题持续的时间、强度和典型心理与行为异常表现的性质和严重程度，对社会功能的影响等判断：其自知力完整，联想的连贯性和逻辑性尚可，且主动求诊，
5、可排除精神分裂症。其病程超过1年（从高二开始感觉自己有异味及对咳嗽敏感），评分为3；精神痛苦程度：自己无法摆脱，环境变化有所缓解（军训期间），但进入学习状态后又恢复，现正在咨询中，可评2分；社会功能：尚能上课，未见病休、旷课记录（但思维上一直在旷课），交往应对虽不活跃，但基本属于正常，可评介于1-2分之间。综合评分在6-7分之间，神经症诊断可以成立。但从SCL90测量结果看，多项因子分数都高于常模许多，比较突出的有焦虑、人际关系、恐怖等因子。其恐怖因子分高，有回避人群倾向，在人群中缺乏安全感。其抑郁因子虽然比常模区间只高出0.3，但结合UPI及日常观察，抑郁症状是清晰可见的。有睡眠障碍。但最典型的是疑病症状：对健康过虑，过分注意身体，感觉过敏总觉得自己有什么病了。我判断求助者的疑病心理可能会放大其对其他症状项目的主观感受，UPI少见的高分（尚有个别项目无法准确做判断，既打叉又画圈，未予统计）与这种“放大”有关。综合诊断为疑病性神经症，但已经泛化，并引起其他心理异常（焦虑、抑郁、恐怖、强迫等），出现感觉过敏和思维逻辑上的牵强：认为他人的咳嗽是因为他身体发出的病菌侵扰的缘故。因此已接近精神
6、疾病边缘状态。求助者心理紊乱主要表现在以下三个方面：1、学习障碍：看不进书，听不进讲课，心理上对学习排斥感强烈；2、感觉障碍：内感性不适；对他人咳嗽过敏，总疑心自己有病；3、情绪障碍：长期精神折磨，睡眠不好，忧心忡忡。 五、咨询目标的确定 根据以上诊断和评估，经与成某协商，确定如下咨询目标： （一）近期和具体目标：1、提高注意水平，缓和焦虑情绪，改善睡眠；2、寻找心理紊乱根源，改善认知结构，训练积极的行为； （二）长远及最终目标：1、建立正常的学习行为；2、消除或控制疑病观念，悦纳自我，获得自由。 六、咨询方案的制定 （一）主要咨询方法与适用原理：认知行为治疗。 社会环境的压力扭曲人格发育发生在人与社会的互动过程中。个体在此过程中习得的认知-反应-行为模式如不正确，会渐渐形成心理问题和障碍。只有追溯寻找问题的根源，发现强化的刺激因素，才可能有针对性地解决问题。 （二）双方权利和义务： 1、咨询过程中，求助者的权利： （1）求助者可以根据个人意愿选择、更换咨询师； （2）求助者对咨询进程不满意可提出解除咨询关系退出咨询； （3）求助者在咨询中如认为咨询师有违反职业道德行为可向院方投诉；
7、（4）求助者有对咨询方案、咨询时间的知情权、协商权和选择权。 2、求助者的义务： （1）遵守咨询机构的有关规定； （2）遵守和执行商定好的咨询方案、咨询时间等方面的规则； （3）求助者应尊重咨询师，按照预约时间会面，如有特殊情况提前通知咨询师。 3、咨询过程中，咨询师的权利和义务： （1）热爱本职工作，遵守国家法律法规，与求助者建立平等友好的咨询关系。 （2）心理咨询师不得因求助者的性别、年龄、职业、民族、国籍、宗教信仰、价值观等任何方面的因素歧视求助者； （3）心理咨询师在咨询关系建立之前，必须让求助者了解心理咨询工作的性质、特点、这一工作可能的局限以及求助者自身的权利和义务； （4）心理咨询师在对求助者进行工作时，应与求助者对工作的重点进行讨论并达成一致意见，必要时（如采用某些疗法）应与求助者达成书面协议； （5）心理咨询师与求助者之间不得产生和建立咨询以外的任何关系，不得利用求助者对咨询师的信任谋取私利； （6）当心理咨询师认为自己不适合为求助者进行咨询时，应向求助者作出明确的说明，并且应本着对求助者高度负责的态度将其介绍给另一位合适的心理咨询师或医师； （7）心理咨询师始终严格
8、遵守保密原则。 4、咨询时间、地点、收费 每周三晚间，18：30-19：30，地点：学院心理咨询室。 咨询收费：60元/次； UPI测试：免费；心理测量收费：90项症状清单：50元。 七、咨询过程： 咨询阶段大致分为：1、诊断评估与咨询关系建立阶段；2、心理帮助阶段；3、结束与巩固阶段。具体咨询过程如下： （一）第一次（2013年5月23日）咨询： 1、咨询目的：（1）了解求助者的基本情况；（2）建立信任，确立咨询关系；（3）听取主诉症状，确定主要问题；（4）进行咨询分析，初步探讨咨询方案；采用方法：会谈和心理测验。 2、咨询过程： 我预先熟悉了成某的UPI测试表信息，为他建立了心理档案，熟记其人口学资料，然后等待他来访。他准时到，我们亲切交谈。我介绍了咨询中的有关事项和规则，听取他的意见和想法，我们确立咨询关系；然后我听取他的主诉症状并请他做SCL90电子测量表。做完测量，我结合UPI测试结果，探询90项症状清单高分选项的原因和实际感受；通过交谈我感受和评估他的心理冲突，发现成某有强烈的自我否定倾向和迫切的改变意愿。接近结束我总结第一次会谈所得信息，反馈给求助者，商定咨询目标及方向，
9、并布置咨询作业两项：（1）按照“我是谁”的格式列出自己的15条长处或特征；（2）训练自己成功地集中注意力看五分钟书（思想道德修养绪论之一），下次咨询时简述其内容。他欣然而去。 （二）第二次（2013年5月30日）咨询： 1、咨询目的：（1）围绕主要问题采用开放式询问进一步搜集病程资料；（2）倾听求助者自己对自己问题的看法和想法，调整并正式确立咨询目标。采用方法：会谈法。 2、咨询过程： 我发现成某迟到接近10分钟，情绪不佳，第二项作业未完成，第一项作业中几乎全是对自己的负面评价，甚至说“我是一个地道的人渣”、“我是一个玩女人的小流氓混混”，但有一句“我是个快要绝望的人”。于是肯定了求助者的努力并表示感谢，然后我希望他从出生开始客观地回忆自己的成长经历。 成某出生时无指标，属于超生，父亲当时担任农村基层干部。为了保住父亲的工作和躲避罚款，母亲请了病假，带着他东躲西藏转移住所。他在各处亲戚家生活六年才回自己的家。作为唯一的男孩，家人十分珍视，怕他有闪失，限制他跟伙伴玩耍。小学成绩很好。上初中时父亲升职进县城工作，全家迁到城里。对城里环境开始有些不适应，后来好了。上高中分数差一点，家里出赞助费让他读重点，分在慢班，学习氛围差，成绩下降，“过得很乱”，开始出现一些症状。 我请他回忆各种症状出现的第一次或印象最深的一次场景。他回忆出与恐怖不安有关的场景：在家里做作业累了想看电视，刚把头伸出房间，客厅里的父母立刻就把电视关掉了，责备地看着他，他只好缩回去。偶尔父母外出，他打开电视，总要经常到窗户口张望他们是否走到楼下了，留神楼梯上的脚步声。在网吧上网的时候学校老师突然请了警察陪同到网吧来抓人，他吓得发抖。现在还是这样，只要看电视电影，越喜欢的看得越不踏实。我请他描述一下父母，他嗫嚅，说父亲很
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