西南医大妇产科学课件06产道异常

病例讨论病例讨论n病史：病史：初产妇，停经初产妇，停经3838周，规律宫缩周，规律宫缩8 8小时。小时。n查体：查体：一般状态良，宫缩一般状态良，宫缩4040/4min/4min，强度中，强度中，胎位胎位LOALOA，胎心，胎心156156次次minmin，跨耻征阳性跨耻征阳性n骨盆测量：骨盆测量：骶耻外径骶耻外径1717cmcm，坐骨棘间径坐骨棘间径8 8cmcm，坐骨结节间径坐骨结节间径7 7cmcmn内诊：内诊：宫颈消，宫口开大宫颈消，宫口开大3 3cmcm，先露头，先露头S S-3-3问题：问题：n该产妇能否自然分该产妇能否自然分娩？娩？n为什么？为什么？n将如何处理？将如何处理？产产 道道 异异 常常Birth canal abnormality产产 道道 异异 常常（Birth canal abnormality）骨产道异常骨产道异常 软产道异常软产道异常一、骨产道异常一、骨产道异常 （pelvic abnormality）狭窄骨盆狭窄骨盆（pelvic contraction）骨盆形态异常骨盆形态异常 骨盆经线异常骨盆经线异常n 狭窄骨盆分类分类 (classification)临床表现临床表现 (Clinical manifestation)诊断诊断 (diagnosis)母儿影响母儿影响（effect)处理处理（management)狭窄骨盆 骨盆径线过短或形骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍通过的限度，阻碍胎先露部下降，影胎先露部下降，影响产程顺利进展响产程顺利进展分类(classification)骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄骨盆三个平面狭窄骨盆三个平面狭窄畸形骨盆畸形骨盆 (一）骨盆入口平面狭窄分级分级:级级（临临界界性性狭狭窄窄）:骶骶耻耻外外径径1818cm,cm,入入口口前前后后径径1010cmcm，可可自然分娩自然分娩;级级（相相对对性性狭狭窄窄）:骶骶耻耻外外径径16.5 16.5 17.517.5cm,cm,入入口口前前后后径径8.58.59.5 9.5 cmcm，可可试产试产;级级（绝绝对对性性狭狭窄窄）:骶骶耻耻外外径径16.016.0cm,cm,入入口口前前后后径径8.0 8.0 cm,cm,必行必行剖宫产剖宫产。分 类 单纯扁平骨盆单纯扁平骨盆（simple flat pelvis)：佝偻病性扁平骨盆佝偻病性扁平骨盆(rachitic flat pelvis)(二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄 分级：分级：级级(临临界界性性狭狭窄窄):):坐坐骨骨棘棘间间径径10 10 cm,cm,坐坐骨骨结结节节间径间径7.5 7.5 cm;cm;级级(相相对对性性狭狭窄窄):):坐坐骨骨棘棘间间径径8.5 8.5 9.59.5cm,cm,坐骨结节间径坐骨结节间径6.06.07.0 7.0 cm;cm;级级(绝绝对对性性狭狭窄窄):):坐坐骨骨棘棘间间径径8.0 8.0 cm,cm,坐坐骨结节间径骨结节间径5.5 5.5 cmcm。分分 类类 男性骨盆男性骨盆 （漏斗骨盆（漏斗骨盆)funnel shaped pelvis 类人猿性骨盆类人猿性骨盆 （横径狭窄骨盆（横径狭窄骨盆)Transversely contracted pelvis漏斗骨盆（漏斗骨盆（funnel shaped pelvis）特点：特点：入口正常入口正常 中骨坐骨棘中骨坐骨棘1010cmcm 坐骨结节坐骨结节99cmcm 耻骨弓耻骨弓9090度度 出口横径出口横径+后矢状径后矢状径1515cmcm 横径狭窄骨盆横径狭窄骨盆（transversely contracted pelvis）特点：特点：盆腔前半呈三角形，后半呈圆形，盆腔前半呈三角形，后半呈圆形，盆腔前半呈三角形，后半呈圆形，盆腔前半呈三角形，后半呈圆形，似类人猿骨盆，骶耻外径正常似类人猿骨盆，骶耻外径正常似类人猿骨盆，骶耻外径正常似类人猿骨盆，骶耻外径正常(三）骨盆三个平面狭窄三）骨盆三个平面狭窄 均小骨盆均小骨盆:(general contracted pelvis):(general contracted pelvis)骨骨盆盆外外形形属属女女型型骨骨盆盆，每每个个平平面面径径线线均均小小于正常值于正常值2 2cm或更多。或更多。(四）畸形骨盆骨骨软软化化症症骨骨盆盆（osteomalacic pelvis）：骶骶岬岬前前突突，入面三角形坐骨结节短，粗隆间径短，耻骨支间距窄入面三角形坐骨结节短，粗隆间径短，耻骨支间距窄偏偏斜斜骨骨盆盆（obliquely contracted pelvis）：双双侧侧髂髂骨或髋骨发育不对称，双斜径不等。骨或髋骨发育不对称，双斜径不等。临床表现(Clinical manifestation)骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄中骨盆平面狭窄中骨盆平面狭窄骨盆出口平面狭窄骨盆出口平面狭窄（一）骨盆入口平面狭窄（一）骨盆入口平面狭窄胎头衔接受阻：胎头衔接受阻：初产妇呈尖腹初产妇呈尖腹 经产妇呈悬垂腹经产妇呈悬垂腹 胎头跨耻征阳性胎头跨耻征阳性产程进展异常：产程进展异常：潜伏期及活跃潜伏期及活跃 早期延长早期延长其他：其他：胎膜早破、脐带脱垂胎膜早破、脐带脱垂 （二）中骨盆平面狭窄中骨盆平面狭窄 胎胎方方位位异异常常：胎胎头头能能正正常常衔衔接接，胎胎头头下下降降达达中中骨骨盆盆时时,常常出出现现持持续续性性枕枕横横位位或枕后位或枕后位 产产程程进进展展异异常常：第第二二产产程程延延长长或或停停滞滞，胎头下降延缓与停滞胎头下降延缓与停滞 其其他他：继继发发性性宫宫缩缩乏乏力力、出出现现胎胎头头软软组组织织水水肿肿,产产瘤瘤较较大大,严严重重时时胎胎儿儿宫宫内内窘迫及颅内出血窘迫及颅内出血.甚至先兆子宫破甚至先兆子宫破 裂及子宫破裂。裂及子宫破裂。（三）骨盆出口平面狭窄（三）骨盆出口平面狭窄 常与中骨盆平面狭窄同时存在常与中骨盆平面狭窄同时存在 若单纯骨盆出口平面狭窄若单纯骨盆出口平面狭窄:第一产程顺第一产程顺 第二产程停滞第二产程停滞 继发性宫缩乏力。继发性宫缩乏力。诊诊 断（断（diagnosis)病史病史一般检查一般检查腹部检查腹部检查骨盆测量骨盆测量病病 史史幼年发育情况：幼年发育情况：佝偻病佝偻病 脊髓灰质炎、结核脊髓灰质炎、结核外伤外伤难产史难产史新生儿有无产伤新生儿有无产伤一般检查一般检查身高：小于145厘米，身体粗壮、颈短，骨盆异常率高，步态：呈“x”或“O”跛形腹部形态：尖腹、悬垂腹米氏菱形窝：不对称。腹部检查腹部检查 宫高、腹围、胎位异常：估计头盆关系：胎头衔接与否、跨耻征：跨耻征阴性，胎头低耻联合前表面。跨耻征可疑阳性，胎头平耻联合前表面。跨耻征阳性，胎头高于耻联合前表面。骨盆测量骨盆测量骨盆外测量:均小骨盆：均小骨盆：各径线正常值各径线正常值2 2cmcm或以上或以上扁平骨盆：扁平骨盆：骶耻外径骶耻外径1818cmcm漏斗骨盆：漏斗骨盆：坐骨结节间径坐骨结节间径 8 8 cmcm 耻骨弓角度耻骨弓角度 90 90 度度偏斜骨盆：偏斜骨盆：两侧径及同侧直径相差两侧径及同侧直径相差1 1 cmcm骨盆内测量 扁平骨盆：扁平骨盆：对角径对角径11.5 11.5 cmcm，低岬突出。低岬突出。中骨盆平面狭窄：中骨盆平面狭窄：坐骨棘间径坐骨棘间径1010cmcm，坐骨切迹宽度坐骨切迹宽度 2 2横指。横指。骨盆出口平面狭窄：骨盆出口平面狭窄：坐骨结节间径与出口后坐骨结节间径与出口后 矢状径之和矢状径之和15 15 cmcm。骨盆外测量骨盆外测量骨盆内测量骨盆内测量母儿影响（母儿影响（effect）对产妇的影响：对产妇的影响：继发性宫缩乏力继发性宫缩乏力 生殖道瘘生殖道瘘 产褥感染产褥感染 先兆子宫破裂及子宫破裂先兆子宫破裂及子宫破裂 对胎儿及新生儿的影响：对胎儿及新生儿的影响：胎儿窘迫及胎死宫内胎儿窘迫及胎死宫内 颅内出血颅内出血 新生儿产伤新生儿产伤 新生儿感染新生儿感染处理（处理（management）一般处理一般处理 骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄 中骨盆及骨盆出口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄 骨盆三个平面狭窄骨盆三个平面狭窄 畸形骨盆畸形骨盆（一）骨盆入口平面狭窄（一）骨盆入口平面狭窄 明显头盆不称明显头盆不称:剖宫产；剖宫产；轻度头盆不称轻度头盆不称:可试产，可试产，出现胎儿窘迫出现胎儿窘迫:及时剖宫产。及时剖宫产。(二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄中骨盆平面狭窄、宫口开全：中骨盆平面狭窄、宫口开全：双顶径达坐骨棘水平或更低双顶径达坐骨棘水平或更低,可经可经阴道助产阴道助产.双顶径未达坐骨棘水平双顶径未达坐骨棘水平,剖宫产剖宫产结束分娩结束分娩.出现胎儿窘迫征象出现胎儿窘迫征象,剖宫产剖宫产结束分娩结束分娩.骨盆出口平面狭窄骨盆出口平面狭窄 出口横径与出口后矢状径之和出口横径与出口后矢状径之和15 15 cmcm经经阴道分娩阴道分娩;两者之和两者之和15 15 cm,cm,剖宫产剖宫产.（三）骨盆三个平面狭窄的处理（三）骨盆三个平面狭窄的处理 试产：试产：.胎儿不大胎儿不大,胎位正常胎位正常,头盆相称头盆相称,宫缩好宫缩好 剖宫产：剖宫产：胎儿大胎儿大,明显头盆不称明显头盆不称（四）畸形骨盆（四）畸形骨盆 畸形严重畸形严重 明显头盆不称明显头盆不称 及时剖宫产及时剖宫产.二、二、软产道异常软产道异常外阴异常外阴异常阴道异常阴道异常宫颈异常宫颈异常（一）外阴异常（一）外阴异常会阴坚韧：会阴坚韧：多见于初产妇多见于初产妇,分娩时应做分娩时应做预防性会阴后预防性会阴后-斜切开斜切开.外阴水肿：外阴水肿：临产前临产前50%50%硫酸镁局部湿敷硫酸镁局部湿敷;临产后临产后,针刺皮肤放液针刺皮肤放液,分娩时分娩时会阴后会阴后-斜切开斜切开.外阴瘢痕：外阴瘢痕：瘢痕不大瘢痕不大,分娩时会阴后分娩时会阴后-斜切开斜切开;瘢痕过大瘢痕过大,行剖宫产术行剖宫产术.（二）（二）阴道异常阴道异常阴道横隔：阴道横隔：影响胎先露部下降,可作X形切开;横隔高且坚厚,行剖宫产阴道纵隔：阴道纵隔：纵隔后阻碍先露部下降,在纵隔中间剪断,分娩后剪除剩余的隔.阴道狭窄阴道狭窄：如位置低,狭窄轻可作较大的会阴后-斜切开;如位置高,狭窄重,范围广,应行剖宫产.阴道尖锐湿疣阴道尖锐湿疣 病变早期可治疗病变早期可治疗.体积大体积大,范围广泛的范围广泛的疣应行剖宫产疣应行剖宫产.阴道囊肿和肿瘤阴道囊肿和肿瘤 阴道囊肿较大阴道囊肿较大,可行囊肿穿刺可行囊肿穿刺.阴道肿瘤不能经阴道切除且影响先阴道肿瘤不能经阴道切除且影响先露部下降露部下降,行剖宫产行剖宫产.（三）宫颈异常（三）宫颈异常 宫颈外口粘合宫颈外口粘合 用手指分离粘合的小孔或行宫颈切开术 宫颈水肿宫颈水肿 宫颈部局麻,如无效行剖宫产.宫颈坚韧宫颈坚韧 宫颈部局麻,如无效行剖宫产.宫颈瘢痕宫颈瘢痕 宫缩强,宫口不扩张,不宜久等,应行剖宫产.宫颈癌宫颈癌 应行剖宫产术,术后放疗.如为早期侵润癌先作剖宫产,随即广切及清扫盆腔淋巴结.如肌瘤;影响先露部进入骨盆入口,作剖宫产,否则可经阴道分娩.宫颈肌瘤宫颈肌瘤 如肌瘤;影响先露部进入骨盆入口,作剖宫产,否则可经阴道分娩.妊娠合并子宫肌瘤妊娠合并子宫肌瘤 小小 结结骨产道、软产道异常骨产道、软产道异常 分分 类类 (classification)临床表现临床表现 (Clinical manifestation)诊诊 断断 (diagnosis)母儿影响母儿影响（effect)处处 理理（management)重重 点点 掌握掌握骨产道异常骨产道异常的的临床表现、诊断临床表现、诊断 熟悉熟悉处理方法处理方法