石大精神医学讲义14躯体治疗

第十四章 躯体治疗 一、授课章节及主要内容 1、精神药物的分类和主要代表药物。 2、抗精神病药物的分类、临床应用原则及常见副作用和处理，锂盐治疗的血药浓度监测及中毒的表现和处理，抗抑郁药的临床应用及副作用； 3、精神药物药理作用机制及电休克的适应症、禁忌症和实施方法，抗焦虑药物的临床应用。 二、授课对象：临床药学专业学生 三、授课学时：3学时 四、教学目的与要求 （一）掌握： 掌握精神药物的分类及用途；掌握抗精神病药的治疗原则和常见的副反应；掌握抗抑郁药、心境稳定剂的用药原则和注意事项。 （二）熟悉： 熟悉抗精神病药物的分类、临床应用原则及常见副作用和处理，熟悉锂盐治疗的血药浓度监测及中毒的表现和处理，熟悉抗抑郁药的临床应用及副作用； （三）了解： 了解精神药物药理作用机制及电休克的适应症、禁忌症和实施方法，了解抗焦虑药物的临床应用。 五、教学内容： 第一节 概述 精神障碍的药物治疗：指通过应用精神药物来改变病态行为思维或心境的一种治疗手段。 精神药物的种类 抗精神病药：主要用于治疗精神分裂症和其他具有精神病性症状的精神障碍。 抗抑郁药：治疗各种抑郁状态的药物。 心境稳定剂：治疗躁狂以及预防躁狂或抑郁发作的药物。 抗焦虑药：治疗焦虑症状，镇静催眠治疗。 其他：精神振奋药(psychostimulants) 脑代谢药(nootropic drugs) 第二节 抗精神病药 一、分类： 1、按药理作用的分类 典型抗精神病药：传统抗精神病药或多巴胺受体阻滞剂。代表药：氯丙嗪（低效价）、氟哌啶醇（高效价）。 非典型抗精神病药：非传统抗精神病药。5-HT2A和D2受体阻断作用。代表药：氯氮平、利培酮、奥氮平、喹的平。 2、按化学结构分类： 吩噻嗪类：氯丙嗪、奋乃静 硫杂蒽类：氟哌噻吨 丁酰苯类：氟哌啶醇、五氟利多 苯甲酰胺类：舒必利 二苯二氮卓类：氯氮平、奥氮平、喹的平 其他：苯丙异恶唑类：利培酮 二、作用机制 传统抗精神病药：4种受体阻断作用， D2、á1、M1、H1。 非典型抗精神病药：阻断5-HT2/D2受体一部分药物为多受体阻断作用，如氯氮平、奥氮平、喹的平。 多巴胺受体阻断作用：D2阻断作用。中脑边缘系统、中脑皮质通路：抗精神病作用有关；黑质纹状体通路：与锥体外系副作用有关。下丘脑结节漏斗通路：与催乳素水平升高有关。5-HT2受体阻断作用：潜在抗精神病作用，改善阴性症状，锥体外系症状发生率低。 肾上腺素能受体阻断作用：镇静作用、体位性低血压、心动过速、性功能减退、射精延迟等。 胆碱能受体阻断作用：抗胆碱能作用，口干、便秘、排尿困难、视物模糊、记忆障碍。 组胺受体阻断作用：镇静作用和体重增加。 加强其他中枢抑制剂的效应、镇吐、降低体温、诱发癫痫、对心脏、血液系统的影响。 三、临床应用 抗精神病药的治疗作用：抗精神病作用，抗幻觉妄想作用（治疗阳性症状）和激活作用（治疗阴性症状）； 非特异性镇静作用；预防疾病复发作用。 （一）、适应证与禁忌证： 适应症：治疗精神分裂症和预防精神分裂症的复发，控制躁狂发作，其他具有精神病性症状的精神障碍。 禁忌症：严重的心血管疾病、肝脏肾脏疾病、严重的全身感染、甲减、肾上腺皮质功能减退、重症肌无力、闭角型青光 眼、同类药物过敏禁用。白细胞过低孕妇、哺乳期妇女、老年人慎用。 （二）、用法和剂量 1、药物的选择：主要取决于副作用的差别。兴奋躁动者选镇静作用强的抗精神病药或注射制剂。不服药或服药不合作者，采用长效制剂。 2、急性期治疗：首次发作、首次起病或复发、加剧患者的治疗。合作者，口服为主。梯级加量法，1~2周加至有效治疗量，症状改善后，巩固治疗6~8周缓慢减量进入维持治疗期。兴奋躁动、不合作、不服药者，注射给药。 3、维持治疗；长期维持治疗可以显著减少精神分裂症的复发。维持剂量减至治疗剂量的1/4~2/3。首发缓慢起病的精神分裂症患者，维持治疗时间至少2~3年。反复发作、经常波动、缓解不全的患者需终生服药。 四、不良反应和处理 1、锥体外系反应：急性肌张力障碍：肌注东莨菪碱0.3mg即可缓解。静坐不能：苯二氮卓类药、心得安有效。减少抗精神病药量,类帕金森症：安坦，抗精神病药使用最低有效剂量。迟发性运动障碍：无有效治疗措施，关键在于预防。 2、其他神经系统不良反应 ⑴恶性综合征：临床特征：意识障碍、肌肉强直、高热、自主神经功能不稳定。药物加量过快、用量过高、脱水、营养不良、合并躯体疾病、气候炎热等可能与恶性综合征有关。 处理：停用抗精神病药物，支持性治疗，肌肉松弛剂硝苯呋海因，促进中枢多巴胺功能的药物溴隐亭治疗。 ⑵、癫痫发作：抗精神病药物能降低抽搐阈值而诱发癫痫。氯氮平、氯丙嗪、硫利达嗪常见。氟哌啶醇、氟奋乃静治疗伴有癫痫的精神病患者较为安全。 3、自主神经的副作用抗胆碱能的副作用：口干、视物模糊、排尿困难、便秘等。严重者尿潴留、麻痹性肠梗阻和口腔感染。 肾上腺素能阻滞作用：体味性低血压、反射性心动过速、射精延迟或抑制。 粒细胞缺乏：氯氮平发生率高，氯丙嗪、硫利达嗪有偶发的例子。 硫利达嗪易产生心电图异常。 4、代谢内分泌副作用 催乳素分泌增加，女性可见溢乳、闭经、性快感受损。男性性欲丧失、勃起困难、和射精抑制。 氯丙嗪抑制胰岛素分泌，导致血糖升高和尿糖阳性。 生长激素水平降低，但在儿童中未见生长发育迟滞。 5、精神方面的副作用 过度镇静、头晕、迟钝（体位性低血压所致） 焦虑、激越：哌嗪类吩噻嗪、苯甲酰胺类、维思通有轻度激活和振奋作用。 对认知功能的抑制作用，可能与镇静作用有关，抑制精神运动和注意，但不影响高级认知功能。 6、其他副作用 肝脏：一过性、无症状的ALT 升高，胆汁阻塞性黄疸罕见，有时可同时发生胆汁性肝硬化。 变态反应：药疹、伴发热的哮喘、水肿、关节炎和淋巴结病。严重的药疹可发生剥脱性皮炎。 7、过量中毒 抗精神病药物的毒性比巴比妥和三环类抗抑郁剂低。 过量的最早征象是激越或意识混浊。肌张力障碍、抽搐和癫痫发作。EKG 显示突出的慢波。严重低血压、心率失常、低体温。抗胆碱能作用可使预后恶化，毒扁豆碱可做解毒药。 治疗为对症性治疗，大量输液，维持正常体温，应用抗癫痫药控制癫痫。洗胃，使用阿拉明和去甲肾上腺素升压药，禁用肾上腺素。 六、常用抗精神病药 氯丙嗪,硫利达嗪,奋乃静,氟奋乃静,氟哌啶醇,五氟利多,舒必利,氯氮平,奥氮平,利培酮 第三节 抗抑郁药 目前分为四类： 1、环类抗抑郁药 2、单胺氧化酶抑制剂 3、SSRIS 4、其他递质机制的抗抑郁药 一、三环类抗抑郁剂：治疗抑郁症的首选药物之一。 作用机制：阻断NE 能和5-HT 能神经末梢对NE 和5-HT 的再摄取，增加突触间隙单胺类递质的浓度，其到抗抑郁作用。长期用药后可以降低受体的敏感性。也具有M1、 H1 、à1受体阻断作用。 （一）、临床应用 1、适应证和禁忌证： 适用于治疗各类以抑郁症状为主的精神障碍，如内源性抑郁症、心境恶劣障碍、反应性抑郁及器质性抑郁等。还可治疗焦虑症、惊恐发作和恐怖症。儿童遗尿症。氯丙咪嗪治疗强迫症。 禁忌症：严重心肝肾疾病、粒细胞减少、青光眼、前列腺肥大、妊娠头三个月。癫痫和老年人慎用。 2、药物的选择 米帕明：迟滞性抑郁和儿童遗尿症。 氯丙咪嗪：抑郁症和强迫症。 阿米替林：激越性抑郁。 多虑平：心境恶劣障碍和慢性疼痛。 3、用法和剂量 1～2周内逐渐加到最大有效剂量。病人的睡眠首先得到改善，抗抑郁疗效要在2～3周后出现。 急性期治疗4～6周,以有效治疗剂量继续巩固治疗6个月，进入维持治疗阶段，6个月或更长时间。 （二）不良反应及处理 1、抗胆碱能副作用；口干、便秘、视物模糊，严重者尿留、肠麻痹。处理：减少抗抑郁药剂量，必要时加拟胆碱能药物。 2、中枢神经系统副作用：镇静作用，震颤、诱发癫痫。老年人中易出现药源性意识障碍或谵妄。还有诱发睡前幻觉、精神病性症状、躁狂等。 3、心血管副作用：体位性低血压、心动过速、头晕、心率失常，引起P-R间期和QRS 时间延长，引起II 度和III 度传导阻滞。 4、性方面的副作用：抑郁症本身和抗抑郁剂均可引起性功能障碍。随抑郁症状的好转和药量的减少，性功能障碍得到改善。 5、体重增加：与组胺受体阻断有关。 6、过敏反应：皮疹，偶有粒细胞缺乏发生。 7、过量中毒：超量服用可发生严重的毒性反应，危及生命死亡率高。临床表现：昏迷、癫痫发作、心率失常三联征，还可有高热、低血压、肠麻痹、瞳孔扩大、呼吸抑制、心跳骤停。 处理：毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用，每0.5~1小时重复给药1㎎~2㎎。及时洗胃、输液、积极处理心率失常、控制癫痫发作。 二、单胺氧化酶抑制剂 ⑴、不可逆性MAOIS：肼类化合物及反苯环丙胺为代表，老一代的单胺氧化酶抑制剂。 ⑵可逆性MAOIS：吗氯贝胺。 作为二线药物，用于三环类或其他药物治疗无效的抑郁症。 三、新型抗抑郁剂 ㈠、选择性5-HT再摄取抑制剂： 氟西汀（百优解） 帕罗西汀（赛乐特） 舍曲林（左洛复） 氟伏沙明（氟伏草胺） 西酞普兰（西普妙） （二）、其他递质机制的新型抗抑郁剂 1、曲唑酮和奈法唑酮；既阻滞5-HT 受体又选择性地抑制5-HT再摄取。：适用于伴有焦虑、激越、睡眠障碍的抑郁患者。镇静作用较强。 2、米安舍林和米氮平：拮抗突触前a2肾上腺素受体，对5-HT和H1受体具有阻断作用。 3、万拉法新：剂量依赖性单胺药理学特征，低剂量仅有5-HT再摄取阻滞，中至高剂量有5-HT和NE再摄取阻滞，非常高的剂量有DA、5-HT和NE再摄取阻滞。低剂量：用于迟滞、睡眠过多、体重增加和非典型抑郁；高剂量：忧郁、严重抑郁和难治性抑郁。 4、安非他酮：布普品，DA再摄取抑制作用及激动DA的特性。适用于迟滞性抑郁、睡眠过多、认知缓慢或假性痴呆、注意缺陷障碍、戒烟、兴奋剂的戒断和渴求。 第四节 心境稳定剂 治疗躁狂及预防躁狂或抑郁发作的药物。 主要包括锂盐、卡马西平、丙戊酸钠等。 抗精神病药及苯二氮卓类药对躁狂发作也有一定的治疗作用。 一、碳酸锂 1、适应症和禁忌症； 主要适应症：躁狂症，是治疗躁狂症的首选药物。对躁狂症和双相情感障碍的躁狂或抑郁发作有预防作用。分裂情感性精神病及精神分裂症伴有情绪障碍和兴奋躁动者，可作为抗精神病药的增效剂。 禁忌症：急慢性肾炎、肾功能不全、严重心血管疾病、重症肌无力、妊娠头三个月、缺钠或低钠饮食者禁用。帕金森病、癫痫、糖尿病、甲低、神经性皮炎、老年性白内障患者慎用。 2、用法和剂量 有效剂量范围750㎎~1500㎎。 锂盐中毒剂量与治疗剂量接近，有必要监测血锂浓度。急性治疗阶段，血锂浓度宜为0.8~1.0mmol /L，，超过1.4mmol/L 易发生中毒反应。 3、维持治疗 适用于双相情感障碍及躁狂症的反复发作者。维持治疗时间至少一年，剂量每日500㎎~750㎎，保持血锂浓度0.4~0.8mmol/L 4、副作用 ⑴、早期副作用:乏力﹑疲乏﹑思睡﹑手指震颤﹑厌食﹑上腹不适﹑恶心﹑呕吐﹑稀便﹑腹泻﹑多尿﹑口干等. ⑵后期的副作用:持续多尿﹑烦﹑体重增加﹑甲状腺肿大﹑黏液性水肿﹑手指细震颤.粗大震颤提示血锂浓度已接近中毒水平.女性患者可引起甲状腺功能减退. ⑶锂中毒先兆:呕吐﹑腹泻﹑粗大震颤﹑抽动﹑呆滞﹑困倦﹑眩晕﹑构音不清和意识障碍. 5﹑锂中毒及其处理 症状:共济失调﹑肢体运动协调障碍﹑肌肉抽动﹑言语不清和意识模糊,重者昏迷﹑死亡. 处理:立即停用锂盐,大量给予生理盐水或高渗钠盐加速锂的排泄,或进行人工血液透析. 二﹑具有心境稳定作用的抗癫痫药 卡马西平:急性躁狂和预防躁狂发作均有效,快速循环发作的躁狂患者及对锂