全身CT与MRI征象影像表现及临床意义-第3章-头颈部

第第 3 3 章章 头颈部头颈部 本章内容：本章内容：3.13.1 盐和楜椒征盐和楜椒征 3.23.2 渐进性强化征渐进性强化征 3.33.3 腱征腱征 3.43.4 泪滴状征泪滴状征 3.53.5 视神经双轨征视神经双轨征 3.63.6 双环征双环征 3.73.7 V V 字征字征 3.13.1 盐和楜椒征盐和楜椒征【英文】The salt and pepper sign【又名】楜椒盐征。【表现】是副神经节瘤的典型 MRI 征象，高信号的肿瘤组织和低信号的血管流空相间，表现为特征性的盐和楜椒征象。【解释】盐和楜椒征典型的见于 T2WI，但在 T1WI 和 T2WI 上均可显示。楜椒代表多数流空的血管区，盐是缓慢流空的血管或出血造成的高信号病灶。【讨论】Olsen 等在 1987 年首次描述了盐和楜椒征，见于T2WI，肿瘤表现为高信号，其内可见多发斑点状和匍行的流空信号影，呈盐和楜椒样表现，该征象被认为是副神经节瘤的特征性表现。Olsen 等认为该征象的出现率与肿瘤大小有关，肿瘤直径2cm者均会出现此征象，总的出现率为 80%。该征象在 T1WI 和增强 T1WI上也可见到。在病理组织学上，副神经节瘤由型的主细胞和型支持细胞构成，主细胞簇由富含大量血管腔的纤维基质分隔，这些血管形成很多毛细血管前动静脉瘘，这些组织病理学特点是该类肿瘤 MRI 信号变化及盐和楜椒征的基础。盐和楜椒征见于直径2cm 的副神经节瘤，也见于其他一些富血供病变，如转移性肾上腺样瘤、转移性甲状腺癌等。颞骨的部分恶性肿瘤，如内淋巴囊腺样囊性癌等，也可有此征象。图图 3-13-1 冠状面及横断面冠状面及横断面 T1W1T1W1 示示“盐和楜椒征盐和楜椒征”男性，19 岁，右颈部肿胀 1 年，超声显示右颈总动脉分叉处软组织肿块，内可见血流。T2WI 序列显示高信号肿块，有明显的流空信号，具有典型的副神经节瘤的“盐和胡椒”征象。3.23.2 渐进性强化征渐进性强化征【英文】The progressive enhancement sign【表现】在眼眶海绵状血管瘤的 CT 和 MRI 动态增强扫描时，注入造影剂后立即扫描的 CT 或 MRI 图像上可见肿瘤内结节状或小片状强化，随着时间的延长，肿瘤内的强化范围向肿瘤中央逐渐扩大，最后肿瘤整体明显均匀强化。【解释】渐进性强化征是诊断海绵状血管瘤的特异 CT 和 MRI 征象。海绵状血管瘤由大小不等的血管腔构成，管腔之间为纤维组织分隔，注入造影剂后，造影剂从供血血管与肿瘤的连接点进入肿瘤，然后通过纤维间隔逐渐填充各个血管腔，最后肿瘤内所有血管腔全部为造影剂充填。【讨论】海绵状血管瘤是成年人眼眶内原发肿瘤中最常见的肿瘤，发展缓慢，大多发生于 2040 岁。临床表现主要有进行性无痛性单侧突眼导致不同程度的远视、一过性黑矇等。海绵状血管瘤一般为单个肿瘤，少数可有多个病灶。海绵状血管瘤的肉眼形态为椭圆形或有分叶的实性肿瘤，呈暗紫红色，外有薄纤维膜包裹，切面呈海绵状且多孔。组织病理学显示海绵状血管瘤境界清楚，有纤维性包膜包裹，一般不浸润眼外肌，肿瘤由大小不等的血管腔构成，内有红细胞。海绵状血管瘤大多位于肌锥内，其次位于肌锥外，有少数位于眶骨内或眼外肌内。CT 平扫显示肿瘤多呈圆形或椭圆形，部分肿瘤有分叶，边界清楚，与眼外肌等密度，少数肿瘤密度不均，内有钙化。CT 动态增强扫描可显示渐进性强化征象，即注入造影剂后立即扫描的 CT 图像上可见肿瘤边缘有明显的结节状强化，随后强化范围逐渐扩大但密度降低，10min 后由于造影剂流出，密度明显降低，变为等密度 CT 显示强化范围就不清楚。因此，CT 显示渐进性强化征象不理想，而且由于一些原因，CT 可能显示海绵状血管瘤无强化而导致误诊。鉴于以上原因，显示海绵状血管瘤的强化及渐进性强化征象采用 MRI 较好。海绵状血管瘤在 T1WI 与眼外肌呈等信号或略低信号，T2WI 与眼外肌相比呈高信号，与玻璃体信号相等，信号均匀，这主要是由于海绵状血管瘤内流动缓慢的血液和间质内有较多的液体导致的。这种信号特点也见于其他肿瘤，如神经纤维瘤、血管外皮细胞瘤、神经鞘瘤及淋巴管瘤等，因此对于诊断及鉴别诊断的价值有限。MRI动态增强扫描可明确显示渐进性强化征象，即在注入造影剂后立即扫描的第一个序列可见肿瘤内小片状强化，随着时间的延长，肿瘤内的强化范围向肿瘤中央逐渐扩大，一般在 1560min 内肿瘤整体明显均匀强化。MRI 动态增强扫描相对于 CT 有明显的优越性：一是MRI 增强剂在肿瘤内停留时间较长，而且 MRI 对顺磁性造影剂较敏感，显示渐进性强化过程明确，不会像 CT 那样产生假阴性；二是实际工作中 MRI 增强扫描一般都进行多个序列扫描，整个增强扫描过程实际上就是动态增强扫描；三是 MRI 无辐射损害，多次重复扫描对身体无影响。有学者进一步提出最初强化处是供血血管与肿瘤的连接点，这一征象对手术切除肿瘤有很大帮助，因为手术切除海绵状血管瘤必须先钝性分离肿瘤，最后剪断供血血管将肿瘤全部取出，如果在肿瘤被全部分离前不慎使供血血管破裂，将增加出血，使术野模糊。文献认为瘤径1.5cm 的海绵状血管瘤都可显示渐进性强化征象，显示率为 100%，因此对于瘤径1.5cm 的眼眶内肿瘤，渐进性强化是诊断海绵状血管瘤的特异性征象，而其他眼眶内肿瘤，如神经鞘瘤、神经纤维瘤和淋巴管瘤等不可见。对于瘤径1.5cm 的眼眶内肿瘤，建议在注入造影剂后 2min 内进行单层重复快速扫描，一共扫描 10 层，然后再按常规扫描，这样有助于较小的肿瘤显示渐进性强化征象。术前准确鉴别海绵状血管瘤与神经鞘瘤、神经纤维瘤、淋巴管瘤等对于临床制订手术方案至关重要，因为神经鞘瘤、神经纤维瘤和淋巴管瘤等的剥离、切除较海绵状血管瘤困难得多，而且切除不完全容易复发。Tanaka 等报道在 MRI 动态增强早期阶段，海绵状血管瘤从肿瘤的某一点或某一部分开始强化，而神经鞘瘤为较广范围的肿瘤边缘强化，因此该作者认为对比剂蔓延的方式是鉴别眼眶海绵状血管瘤和神经鞘瘤的主要依据。目前大多数学者认为渐进性强化征象对于诊断和鉴别诊断海绵状血管瘤特异性高，可为临床提供重要依据。MRI 显示渐进性强化征象和定位诊断准确率优于 CT。图图 3-23-2 横断面横断面 CTCT 增强扫描示增强扫描示“渐进性强化征渐进性强化征”男，60 岁。A.右眼眶扩大，内外壁弧形受压，右眼球后见一分叶状肿物，动脉期后部斑片状强化（黑箭）；B.延迟扫描整个肿块均见强化（白箭）。图图 3-33-3 横断面横断面 MRIMRI 增强扫描示增强扫描示“渐进性强化征渐进性强化征”AD.注射造影剂后分别于 20s、60s、120s、300s 的横断面 MRI 扫描图像，示早期肿瘤内小片状强化；随着时间的延长，肿瘤内强化范围向中央明显扩大。3.33.3 腱征腱征【英文】The tendon sign【又名】肌腱征。【表现】眼眶内肌炎累及的眼外肌增粗并向前蔓延至肌腱眼球附着处，典型 CT 表现为眼外肌和肌腱眼球附着处增粗，其中肌腱眼球附着处可呈不规则增粗或结节状，称为腱征或肌腱征。【解释】眼眶内肌炎是引起眼外肌和肌腱眼球附着处不规则增粗的一种非特异性眼眶炎性病变，在 CT 图像上表现为受累眼外肌和肌腱眼球附着处呈不规则增粗，由于眼眶内肌炎累及肌腱眼球附着处的肌腱膜，称为腱征，该征象具有一定特征性，此征的出现可以提示眼眶内肌炎的诊断。【讨论】眼眶内肌炎是一种非特异性眼眶炎性病变的一个亚型，之前被称为眼眶假瘤，多以肌炎型眼眶炎性假瘤的术语出现，也有称之为眼肌型眼眶炎性假瘤或特发性眼眶肌炎。眼眶内肌炎的病理为一条或多条眼外肌增粗，肌腱眼球附着处亦可增粗，多呈结节状，其内有广泛炎性细胞浸润，以淋巴细胞浸润为主。目前，对眼眶内肌炎的病因仍不明确，自身免疫过程变化可能是其重要的病因学因素。眼眶内肌炎在某些已知眼病和系统性自身免疫疾病的患者中发病率较高。眼眶内肌炎发病较急，多见于单眼，常为多肌侵犯，受累频率以内外上下之顺序排列，其典型的临床表现为急性眼眶周围痛、复视、眼球突出、眼睑肿胀、眼睑痉挛及结膜充血和受累眼外肌邻近的球结膜水肿，亦可表现为慢性眼眶痛或头痛。Trokel 和 Jakobiec 描述了眼眶内肌炎的典型 CT 表现是眼外肌的增粗并向前蔓延累及到肌腱眼球附着处，常为单侧眼外肌受累或单条受累，病变沿肌腱蔓延，亦可双侧眼外肌对称性受累。应用对比剂后 CT 显示所有受累肌肉均可出现强化，这一征象可能与肌肉内富含血管和炎症有关。但 Dresner 等研究中只有部分病例出现“腱征”，而对于肌腱眼球附着处未受累的病例，若仅依据 CT 表现则很难与甲状腺功能障碍性肌病鉴别。因此，尽管炎症过程中的肌腱受累可能是提示眼眶内肌炎的一个重要征象，但此征象的缺乏并不能排除眼眶内肌炎的诊断。眼外肌增粗的鉴别诊断主要包括甲状腺功能障碍性肌病、颈内动脉海绵窦瘘、海绵窦硬脑膜动静脉畸形、转移瘤或浸润性肿瘤，以及少见的肢端肥大症累及眼外肌。任何位于眶尖的肿块性病变或其他病理过程只要阻碍静脉回流均可能导致眼外肌增粗。甲状腺功能障碍性肌病是导致眼外肌增粗最常见的原因，绝大多数为双侧肌肉受累，但完全对称性受累并不常见，眼外肌增粗呈纺锤形且在近肌腱眼球附着处呈逐渐变细的典型表现，而眼眶内肌炎时眼外肌及肌腱眼球附着处受累呈腱征，与甲状腺功能障碍性肌病所致眼外肌呈纺锤形明显不同，但在眼眶内肌炎缺少腱征的情况下，就较难与甲状腺功能障碍性肌病的眼外肌增粗鉴别。颈内动脉海绵窦瘘和海绵窦硬脑膜动静脉畸形引起血管充血也可导致眼外肌的增粗，通常为单侧眼眶所有眼外肌弥漫性增粗。在高分辨率横断位 CT 图像上若显示眼上静脉增粗合并有同侧海绵窦的扩大，则高度提示颈内动脉海绵窦瘘和海绵窦硬脑膜动静脉畸形，此种征象较易与眼眶内肌炎和甲状腺功能障碍性肌病鉴别。肿瘤性病变可以直接侵犯或转移至眼眶从而导致眼外肌增粗，但增粗的眼外肌通常是毗邻于眼眶的肿瘤性病变。眼外肌不规则增粗或结节状态和局限性强化有助于与眼眶内肌炎和甲状腺功能障碍性肌病鉴别。图图 3-43-4 横断位及冠状位增强横断位及冠状位增强 CTCT 示示“腱征腱征”可见增粗且明显强化的右侧外直肌、下直肌，外直肌肌腱眼球附着处亦增粗且明显强化，表现为腱征。3.43.4 泪滴状征泪滴状征【英文】The tear-drop sign【表现】眼眶下壁骨折，眶内容物通过骨折处疝入上颌窦内，形如眼泪，称为泪滴状征，是诊断眶下壁骨折的特异性间接征象。【解释】致伤物作用于眶周缘，眶内压升高，间接导致眶下壁骨折或致伤物作用于眶下缘，直接导致眶下壁骨折，眶内软组织嵌入骨折处并陷入鼻窦内，形成泪滴状征。【讨论】眼眶分为上、下、内、外壁，各骨壁厚度并不相同，其中内侧壁最薄弱，厚度为 0.20.4mm，其次是下壁，厚度为 0.51.0mm。因此，在眼眶爆裂骨折中，最常见的骨折部位依次是内壁、下壁及底内壁。同时，骨折的部位亦与年龄有关，1020 岁眶内侧壁富有弹性，故以下壁骨折较多见，而内侧壁骨折的几率随年龄而增加。眼眶爆裂骨折多由拳击或球击导致。主要临床症状和体征包括复视、视力下降、眼球内陷或眼球运动障碍等，少数患者有前房积血、外伤性散瞳或视网膜震荡。若伴眶周、眶内出血或水肿，外伤后的第一天可掩盖眼球内陷。眼眶爆裂骨折是人体遭受外力打击时，眶内压升高的一种保护性反应，关于其发生机制包括以下学说：眶内液体压力增加，当大于眼眶直径 5cm 的物体击于眶缘，眶内压急剧升高并经眶内容物传至眶壁骨，导致眼眶薄弱处骨折，眶内脂肪及眼外肌等嵌顿于骨折处并陷入鼻窦内，而眶缘骨质完整；眶底扣压力（bucking force），致伤物作用于眶下缘，将眶底骨质和骨膜撕裂，外力消失后，眶底骨质恢复正常位置，由于嵌入的软组织复位较慢，所以被嵌入骨折处。眶内容物通过骨折处疝入上颌窦内，状如眼泪，形成泪滴状征，是诊断眶下壁骨折的特异性间接征象。X 线平片和 CT 扫描均可用于诊断眶壁骨折，但平片对此型骨折诊断率较低，易导致漏诊。CT 横轴位扫描仍可能漏诊，但