医院消化系统护理常规技术管理

玉湖医院消化系统护理常规技术管理 第三章 消化系统.....................................................1............... 一 消化系统护理常规共同点 1 二 消化道出血护理常规 14 三 消化性溃疡护理常规 18 四 炎症性肠病（IBD ）护理常规 21 五 肝硬化护理常规 25 六 急性胰腺炎护理常规 30 七 脾脏切除术护理常规 34 八 胆石症护理常规 38 九 肝外胆管结石及急性胆管炎内镜下治疗护理常规 42 十 食管癌围术期护理常规 46 十一 胃癌护理常规 50 十二 急性阑尾炎护理常规 55 十三 肠梗阻护理常规 58 十四 腹股沟疝护理常规 61 十五 原发性肝癌护理常规 64 十六 肝动脉插管化疗栓塞术（TACE ）护理常规 68 十七 胰腺癌护理常规 71 十八 结直肠癌护理常规 74 十九 肛周疾病护理常规 80 二十 病毒性肝炎护理常规 83 二十一 伤寒护理常规 88 二十二 细菌性痢疾护理常规 92 二十三 胃镜护理常规 95 二十四 肠镜护理常规 96 二十五 肠系膜血管造影（DSA ）护理常规 96 二十六 经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP ）/十二指肠乳头切开取石术（EST ）护理常规 97 二十七 小肠胶囊内镜护理常规 99 二十八 经皮内镜下胃/肠造瘘术护理常规 99 二十九 消化道肿瘤的内镜治疗（EMR 及ESD ）护理常规 101 第三章 消化系统 一 消化系统护理常规共同点 护理问题/关键点 1 出血（切口、消化道、癌肿破裂） 2 腹痛/腹泻/便秘 3 疼痛 4 水电解质失衡 5 休克 6 寒战、高热 7 黄疸 8 腹水 9 门脉高压 10 胆管炎 11 Charcot 三联征 12 Reynolds五联征 13 呼吸困难 14 用药观察 15 保留灌肠 16 胃肠减压 17 三腔二囊管的护理 18 引流管护理（胆肠/腹腔/盆腔引流管、鼻胆管、胸管、T 管、导尿管） 19 肠镜、胃镜的护理 20 肠系膜血管造影护理 21 人工肛门的护理，坐浴护理，排便护理 22 内镜下诊治（ERCP/EST ） 23 并发症的观察（感染、肝性脑病、麻痹性肠梗阻、脾切术后发热、吻合口瘘、胰瘘、胆瘘、糖代谢紊乱等） 24 营养不良（低蛋白血症，肠内外营养的护理） 25 化疗 26 教育需求 护理目标 1 消化道出血（呕血、黑便） 1.1无呕血、黑便症状 1.2 明确出血的原因并采取有效措施预防再出血 1.3 患者能说出呕血、黑便时应对措施并积极配合检查治疗 2 腹痛/疼痛 3.1 生命体征正常 3.2 疼痛控制在 0~3 分 3.3 有足够的睡眠和休息时间（大于 8 小时） 3.7患者能描述疼痛的原因、特点、伴随症状及有效应对措施 3.6正确了解所用止痛药，能口述所用止痛药物的使用注意事项、常见副作用 3 恶心、呕吐 3.1 陈述恶心呕吐的相关因素及应对措施 3.2 恶心呕吐缓解至消失 3.3 未出现因恶心呕吐而引起的水电解质平衡紊乱及营养不足的情况 4 PC ：电解质紊乱（低钠血症、高钠血症，低钾血症、高钾血症，低钙血症、高钙血症） 4.1 控制/减轻电解质紊乱的发生 4.2 血钠、血钾、血钙化验值在正常范围内 5 有体液不足的危险/体液不足 5.1 患者能陈述体液不足的原因并说出可采取的有效措施 9 5.2 生命体征在正常范围 5.3 进出量平衡 5.4 皮肤色泽、弹性好，毛细血管充盈时间<3s 5.5 尿量＞30ml/H，尿比重在正常范围 5.6 电解质在正常范围 6 体液过多 6.1 水肿消退，体重下降至基础体重 6.2 腹水减少至消失，腹围减少 2cm/周 6.3 进出量平衡 6.4 尿量大于 1500ml/d 6.5 皮肤完整，无破损、无感染 6.6 电解质在正常范围 7 PC ：低血容量性/感染性休克7.1生命体征正常 7.2 神志清 7.3 每小时尿量大于 30ml/H，尿比重在正常范围 7.4 毛细血管充盈时间小于 3 秒 7.5 皮肤温暖、色泽、弹性正常 8 体温过高 8.1 患者能配合降温措施 8.2 体温下降至正常范围 8.3 无高热所致并发症 9 黄疸 9.1 患者皮肤巩膜黄染明显消退或恢复正常 9.2 总胆、肝功能等检验值恢复到预期范围内 9.3 患者皮肤保持完整，无破损 10 胃肠减压护理 10.1 胃肠减压管固定妥善，保持通畅 10.2 患者及家属能说出胃肠减压管放置注意事项 11 引流管护理 11.1 引流管固定妥善，保持通畅 11.2 患者及家属能说出引流管放置的作用及注意事项等 12 内镜的护理（胃镜、肠镜） 12.1 患者能说出内镜检查前后注意事项并配合治疗 12.2 未发生并发症（出血、穿孔等） 13 内镜下诊治的护理（套扎术、硬化剂等） 13.1 患者能说出内镜治疗的前后注意事项并配合治疗 13.2 未发生并发症（出血、穿孔等） 14 并发症的观察 14.1 住院期间无并发症发生 14.2 患者能说出并发症发生的原因及表现 14.3 患者能简述并发症发生的有效应对措施 15 感染 15.1 体温等生命体征在正常范围 15.2 WBC 及 CRP 等检验值在正常范围15.3血、尿、痰细菌培养阴性 15.4腹痛、腹胀等临床症状减轻或消失 16 营养失调：低于机体需要量16.1体重指数在正常范围 16.2 血浆蛋白、血红蛋白上升至正常 16.3 患者能说出营养低下的原因及应对措施 17 肠内营养护理 17.1 患者能通过口服/管饲完成预期肠内营养量的摄入 17.2 无腹泻、腹胀、返流等情况发生 17.3 水电解质保持在正常值 18 疲乏 18.1 陈述精力的改善 18.2 能执行日常活动及周活动计划 18.3 参与制定并执行治疗计划 19 便秘 19.1 建立和恢复正常的排便习惯，排便通畅无困难 19.2 保持大便每日一次或隔日一次 20 呼吸道管理 20.1 患者咳嗽后呼吸平稳，呼吸音清 20.2 患者能掌握有效的排痰方法 20.3 患者能自主有效的排痰 20.4 患者不发生因呼吸道不畅所致的紫绀、气急和呼吸困难 20.5 血气分析正常范围 20.6 SO2＞95% 21 皮肤护理 21.1 掌握正确翻身技巧，能按时翻身 21.2 皮肤完整无破损，患者及家属能讲诉翻身和保持局部干燥的重要性，并积极配合 21.3 皮肤表面清洁干燥，无感染、无分泌物 22 焦虑 22.1 患者及家属能简述疾病的过程及各种检查的目的和治疗的原则 22.2 有足够的休息和睡眠时间，睡眠时间>8 小时 22.3 接受并配合检查和治疗 22.4 表情愉快与周围人良好交谈 23 睡眠形态紊乱 23.1 患者能说出导致睡眠形态改变的原因或潜在原因 23.2 患者能自述睡眠状况改善 23.2.1 入睡容易 23.2.2 睡眠时间延长，睡眠时间>8 小时 23.2.3 有睡眠质量好转，睡眠指数<5 分 23.2.4 有休息或精神恢复的感觉 23.2.5 情绪稳定 24 教育需求：患者能用语言或非语言表示理解并说出： 24.1疾病过程、病因、症状、治疗原则及注意事项 24.2检查的目的及注意事项，配合检查 24.3 使用药物的原因及副作用 24.4 饮食、活动等注意事项 24.5 出院后继续配合治疗的重要性常见症状评估与护理 1 恶心、呕吐1.1评估 1.1.1 恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因，与进食的关系 1.1.2 呕吐的特点：呕吐前有无流延或呕吐是否喷射性等及呕吐物的性质、量 1.1.3 恶心与呕吐伴随的症状：有无腹痛、腹泻、发热、眩晕等 1.1.4 患者的精神状态，有无疲乏无力，有无焦虑、抑郁及其程度，呕吐是否与精神因素有关 1.1.5 全身状况：生命体征、神志、营养状况，有无失水表现及腹部检查情况 1.2 护理 1.2.1 监测生命体征 定时测量和记录生命体征，观察有无心动过速、呼吸急促、血压下降等血容量不足表现。 1.2.2 观察失水征象 准确测量和记录每日进出量，动态观察实验室结果，观察患者有无乏力、口渴、皮肤黏膜干燥、弹性减低、尿量减少、体重减轻等症状。 1.2.3 观察呕吐特点 观察患者呕吐的特点，记录呕吐的量、次数、性质、颜色及气味。 1.2.4 积极遵医嘱补充水分和电解质；注意预防直立性低血压和因持续性呕吐大量的胃液丢失而发生代谢性碱中毒。 1.2.5 协助患者完成日常生活活动，呕吐时注意防止误吸，及时清除污物，保持患者个人清洁和病房环境整洁，使患者感觉舒适。 1.2.6 心理护理 应用放松术，引导患者转移注意力，减少呕吐发生，减轻患者的焦虑。 2 腹胀 2.1 急慢性胃炎、消化道溃疡、肠炎、肠梗阻、低钾血症等均可导致胃肠道胀气，引发腹胀感；此外，各种病因引起腹水或腹部肿瘤等也可出现腹胀。 2.2 评估患者腹胀程度及伴随症状，病情允许时鼓励患者多活动，也可遵嘱采用肛管排气、灌肠或导泻及腹部热敷等方法减轻腹胀感；严重时需禁食并采用胃肠减压等方式来缓解腹胀。 2.3 腹水患者应每日测量腹围和体重，观察变化并做好记录。应用利尿剂时要准确记录出入量，观察患者用药的反应，防止水电解质紊乱发生。 2.4 饮食 2.4.1 病情允许可以进食的，应鼓励患者少食多餐。便秘者多食用蔬菜、高纤维食品，限制食用易产气和引起便秘的食品如豆类、牛奶、坚果等。 2.4.2 腹水患者应食用高蛋白、高热量、高维生素、低钠饮食，必要时限水摄入。 2.5 腹穿护理 2.5.1 做好解释工作，取得配合。 2.5.2 协助医生操作，严格无菌操作，预防感染，穿刺过程中观察患者生命体征、面色和神志。 2.5.3 操作后穿刺部位应无菌纱布覆盖，同时注意观察有无渗液；详细记录腹水颜色、性状和量；留置腹引管患者每次放腹水不宜过多（一般不超过3000ml/天， 可分 2~3 次引流；但顽固性大量腹水患者如无其他并发症，Child-pughA、B 级，无出血倾向可 1~2 小时内抽排腹水 4~6L ，同时每升腹水补充白蛋白6~8g），以免腹压突然降低；大量放腹水患者应卧床休息，并观察电解质情 况。 3 腹痛 3.1 腹痛分为急性、慢性。急性腹痛多见于急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎及胆管炎、急性阑尾炎等；慢性腹痛多见于消化性溃疡、炎症性肠病、胃癌等。 3.2 评估 3.2.1 腹痛发生的原因或诱因，起病急骤或缓慢，持续时间，腹痛部位、性质和疼痛程度，伴随症状如有无反酸、恶心、呕吐、腹泻、呕血、便血、血尿等 3.2.2 腹痛与进食、活动、体位等因素的关系 3.2.3 腹痛有无缓解方法；有无精神紧张、焦虑不安等心理反应 3.3.4全身状况评估：生命体征、神志、体位、营养状况及疾病相关体征 3.3 护理 3.3.1 疼痛监测 严密观察患者腹痛变化，观察非药物止痛的效果，如体位改变、局部热敷、禁食、必要时胃肠减压等；及时遵医嘱使用镇痛药物，关注药物的作用、副作用及疗效，并做好动态记录。 3.3.2 协助患者做好生活护理，采取适当体位，减少疲劳感和体力消耗，必要时采取防护措施，防止坠床、跌倒等意外发生。 3.3.3 心理护理及相关疾病宣教，告知患者腹痛病因及诱因，教给患者缓解或预防腹痛的方法，如饮食、情绪、生活方式等方面关注点，预防疾病再次发作。 4 腹泻 4.1 腹泻：每日大便次数超过 3 次，且稀薄、量及水分增加时即为腹泻。 4.2 准确记录腹泻患者的进出量，严格记录患者排便的次数