医院循环系统护理操作规程与风险防范流程

医院循环系统护理操作规程与风险防范流程 目录 第三章 循环系统 1. 一 循环系统评估 1. 二 心电监护 3. 三 12、15 及 18 导联心电图 7 四 有创动脉测压 1. 1 五 同步电复律 1. 7 六 临时起博器 2. 0 七 经皮体外起博 2. 5 八 非同步除颤 2. 8 九 主动脉内球囊反搏泵使用（含IAB 导管放置协助） 31 十 单人心肺复苏 3. 8 十一 床边抢救（CPR、除颤、呼吸皮囊的使用） 43 十二 心包腔穿刺引流（协助） 46 第三章 循环系统 一 循环系统评估 目的 了解患者循环系统状态，识别存在和潜在的问题。 相关知识 循环系统是由心脏和血管组成的一个封闭的运输系统，由心脏不停的跳动提供动力推动血液在其中循环流动，为机体的细胞提供赖以生存的物质， 包括营养物质和氧气，也带走细胞代谢的产物二氧化碳。心率、心律、动脉血压、中心静脉压的监测是评估循环系统的常用手段。 用物 1．听诊器 2．血压计 项目 操作步骤 解释和注意点 准备 1. 洗手。 2. 向患者（清醒）或患者家属（昏迷患者）解释。嘱患者放松，正常呼吸。 3. 拉上床帘。 4. 患者取坐位或半卧位，穿着病号服。 方便检查，但注意不要着 凉。 解开患者上衣，评估患者心前区外形。 评估心前 区外形 正常人心前区与右侧相应 部位基本是对称的。心前区隆起多见于先天性心脏病、儿童期患心脏病者或大量 心包积液。 听诊心率时间应>30 秒。 评估心率 正常成人心率 60~100 次/分钟。窦性心动过速：每分钟超过100 次。窦性心动过缓： 每分钟低于 60 次。 评估心律 如有心律不齐，需听诊 1 分钟。 正常成人节律是规则的。临 床听诊常见心律失常：期前 5 收缩、心房颤动。 期前收缩的听诊特点：提前出现一个心脏跳动，第一心音明显增强，第二心音大多减弱，并伴有该次脉搏减弱或消失。心房颤动的听诊特点：心室快慢不一，心率和脉率不一。 正常成人卧位时颈静脉充盈度不超过锁骨上缘 若取 30°~45° 的半卧位时 至下颌角距离的下 2/3 处，而立位或坐位时不见 静脉充盈度超过正常水 评估颈静脉充盈度 充盈。 平，称为颈静脉怒张，提示静脉压升高，常见于右心衰、心包疾患及上腔静脉综合征。 评估周围动脉搏动 评估水肿情况 评估动脉血压 检查桡动脉、足背动脉搏动。 0/A-脉搏缺失 1- 脉搏难以触及 2- 脉搏可及但很微弱，轻压不可及 3- 正常 4- 水肿脉D-多普勒 1. 观察患者有无水肿情况及水肿的部位：双下肢，颜面部或全身性水肿。 2. 观察是否为凹陷性水肿。如为凹陷性水肿， 评估水肿的程度。评估时指压水肿处，观察皮肤的凹陷程度和恢复情况。 1+轻微水肿，凹陷≤2mm，并且迅速恢复； 2+中度水肿，凹陷 2~4mm，在 10~15 秒钟内恢复； 3+中重度水肿，凹陷 4~6mm，需要 1 分钟才能恢复； 4+重度水肿，凹陷 6~8mm，2~5 分钟恢复。 1. 测量血压，观察血压是否处于正常范围。 2. 患有某些特殊心血管疾病者分别测量左右上 如患有心血管疾病者应两侧对照。 全身性水肿常见于慢性心 衰、肝硬化、肾病综合征、怀孕。外周性水肿常见于深静脉血栓、淋巴水肿、心衰， 以及肿瘤引起的静脉回流 障碍导致的水肿。 通常测量右上肢肱动脉血压。下肢血压较上肢血压可 评估循环系统其它相关指标 肢血压。 如果患者存在血容量不足或心功能不全时，还可监测中心静脉压、尿量、皮肤的温度、湿度等。 高 20~40mmHg。 护理记录 1 心率、心律、血压。 2 其它异常的循环系统指标。 二 心电监护 目的 通过心电监护仪器，持续观察患者的生命体征，了解病情的动态变化。 相关知识 通过有线或无线装置将心电信号输入监视仪的示波装置连续显示心电波形，适用于存在或者潜在生命体征不稳定的患者。 用物 1．监护仪 2．模块 3．心电图导联线 4．指氧饱和度探头 5．电极片 6．合适尺寸的袖带 7．其它特殊数据监测用物（有创压力、体温等） 项目 操作步骤 解释和注意点 准备 1. 洗手。 2. 携用物至患者床边。 3. 核对患者身份。 4. 向患者解释。 5．患者卧床休息，取仰卧位。 该操作属于无创性操作，不 会导致患者不适。 侧卧可以导致血压监测误差。 1．选择电极片的放置位置。 心电监测 无破损、无任何异常的部位， 必要时剃除毛发，擦洗干净， 用电极片上的备皮纸去掉死皮。 2．先把导线与电极片相连接，再把电极片贴在 如果先把电极片贴在患者身 患者身上。 上，再接上导线时会按压患 2.1 5 导联粘贴电极片的部位： 者胸壁导致患者疼痛或者不 左臂电极：左锁骨中线锁骨下或左上肢连 适。 接躯干的部位； 可以根据导线上的连接图示 右臂电极：右锁骨中线锁骨下或右上肢连 或者导联线接头的颜色辨认 接躯干的部位； 左腿电极：左锁骨中线第 6、7 肋间或左髋部； 参照电极：右锁骨中线第 6、7 肋间或右髋部； 胸部电极：心电图胸导联的位置。 2.2 3 导联粘贴电极片的部位： 属于哪个电极，该放在哪个位置。 常用的三导联接头 左臂电极：左锁骨中线锁骨下或左上肢连 欧洲标准：红-右臂电极 接躯干的部位； 右臂电极：右锁骨中线锁骨下或右上肢连接躯干的部位； 左腿电极：左锁骨中线第 6、7 肋间或左髋部。 3. 选择合适的导联。最常用的是II 导联。 4. 调整波形振幅（SIZE）。 5. 调整波形的清晰度。 6. 正确选择波速：心电监护波形走速为 黄-左臂电极绿-左腿电极 美洲标准：白-右臂电极 黑-左臂电极红-左腿电极 特殊患者可以选择其它的电极片放置部位以更清晰地观察心电图（如 MCL1、MCL6 等）。 5 导联心电监护可以获得I、 II、III、AVR、AVF、AVL、 V 导联心电图，3 导联心电监护可以获得I、II、III 导联心电图。 FILTER（过滤）：降低了由于其他设备产生的伪差和干扰 。 DIAGNOSIS（诊断）：一个未经过滤波的ECG，显示最真实的 ECG 波。MONITOR（监护）：用于正常监护状态中，可滤除掉可能导致误报警的伪差。 25mm/s。 1. 左下和右上的电极片是呼吸的感应电极片， 依靠心电图的电极片来感知如果患者以腹式呼吸为主，可以把左下的电 胸廓的阻抗变化，显示呼吸 呼吸监测 极片放在左侧腹部起伏最明显处。 2. 正确选择波速：呼吸监护波形走速为6.25mm/s。 的波形和数据。 指脉搏氧 1．选择合适的测量部位。 最常用食指，选用甲床条件好的手指（根据选用探头不同，可以选择耳垂、鼻尖等部位） 饱和度监 1． 正确放置探头：红外线光源对准指甲，指套 长时间持续监测的患者，每 测 松紧适宜。 3．观察波形，如果波幅很小，说明读数可信度很低。 小时观察并更换测量部位 （根据患者病情可适当增加频度）。 1. 选择监测模式：成人、儿童、新生儿。 如果成人选择了儿童或者新 生儿监护模式，会导致血压无法测出。 2. 正确放置血压袖带：按照要求对好标记（标 袖带的宽度应为臂围的记对准肱动脉搏动处），把袖带绑在肘关节 40%。 无创血压 上 2~3cm 处，松紧度以能容纳 1 指为宜。 在血压变化迅速和抢救时建 3. 选择测量模式：手动 MANNUAL、自动 AUTO 议用 STAT 模式，以尽快多 监测 和快速测定STAT。 次获得即时血压。 以下这些状况，测压不可靠 4. 测量时用于测量血压的肢体应与患者的心脏 或测压时间延长：患者移动、 置于同一水平位。 发抖或者痉挛；心律失常， 极快或极慢的心率；血压迅速变化；严重休克或者体温过低；肥胖和水肿。 1. 心率在自身心率上下 30%。 监护仪的报警可以分为： 设置报警 2. 血压根据医嘱要求、患者的病情及基础血压 一级报警（红色） 范围 设置。 3. 指氧饱和度根据病情（COPD 患者、ARDS 患者以及一般肺部感染的患者）设置。 二级报警（黄色） 技术报警（蓝色） 监护仪报警设定的原则： 4. 报警音量须保证护士在工作范围之内能够听 1．患者的安全。 到。 2．尽量减少噪音干扰。 3．不允许关闭报警功能，除非在抢救时，可以暂时关闭。4．报警范围的设定：不是正常范围，而是安全范围。 5．报警范围根据情况随时调整，至少每班检查一次设置是否合理。 患者/家属教育 1 仪器报警时不要惊慌。 2 心电图电极片可能会导致皮肤过敏，如有发痒发红，须告知医护人 员。 3 不要随意取下监测导线，以免造成监测中断。 护理记录 1 开始监测时间、测得的生命体征及异常变化的处理。 2 患者/家属宣教。 风险防范 心电监测时存在局部皮肤过敏等风险，其防范流程如下： 原因： 局部皮肤过敏  1. 病人本身皮肤娇嫩； 2. 病人对电极片过敏； 3. 电极片使用时间过长。 临床表现：贴电极片局部皮肤红、痒、水泡形成，局部破烂。 预防： 观察局部皮肤情况，温度擦浴更换电极片位置。 二．测量肢体局部水肿 处理： 1. 过敏处皮肤可用抗过敏药膏外涂； 2. 破溃原处因保：持清洁干燥； 3. 用无菌注射器抽瘪水泡，尽可能使水1泡.输表液面测保肢持体干测燥血。压； 2. 长期卧床，肢体缺少活动。 1. 临床表现：测量床上沐浴过程中防跌倒措施不到位，如未拉好床栏； 2. 患者不配合； 6 预防： 处理： 三．测量部位瘀斑形  原因： 1. 患者凝血功能差，凝血时间延长 临床表现：毛细血管脆性增加，出现出血点，测量局部瘀斑形成 预防： 1. 监测患者凝血功能情况，定时轮换测量肢体； 2. 避免在测量肢体抽血； 3. 血压稳定，延长测量时间。 处理： 1. 更换测量血压部位； 2. 改善凝血功能； 3. 热敷局部，促进瘀斑消散。 三 12、15 及 18 导联心电图 目的 1 熟悉 12、15 及 18 导联心电图的连接方法，提供准确心电图图谱。 2 初步学会分辨正常心电图和异常心电图的图谱。 临床表现：测量肢体皮肤淤紫，肿胀，桡动脉搏动未及，皮温凉，肢体活动能力 下降，肌力减弱；患者主诉剧烈疼痛；全身症状，体温升高，脉搏加快，血压下降，白细胞计数增多，血沉加快 7 预防： 处理： 图 1 正常心电图图形 相关知识 1 心电图（ECG）是心脏在每个心动周期中，由窦房结、心房、心室相继兴