1、北京市朝阳门医院临终关怀病区年度病案分析郭浩明木郑庆斯木，郑建东木，摘要目的对北京市朝阳门医院临终关怀病区年年病案进行分析，对临终关怀学科的管理和发展提出建议。方法年间共收治病人例，次以上住院的有人，对首次入院的例病案的分析结果表明，集中于一岁之间：接受临终关怀的主要原因为家庭护理困难，其它医院拒收占：首位疾病是脑血管病，癌症：的病人完全不能自理，而护理费用只占住院费用的第三位，为，放弃治疗的占。结论临终关怀专业机构是对我国现行卫生服务体系的完善和补充，但其发展受到当前医疗体制的制约，在入院选择、收费制度、社会保障等方面有待探索。关键词临终关怀老年医疗服务社会保障医院管理北京市朝阳门医院年率先在国内探索城市社区居民健康的全面管理，进而在年建立了“临终关怀”病区，完善了社区卫生服务网络，成为国内首家从围产期到临终期生命全过程的卫生服务体系。朝阳门医院“临终关怀”病区的建立向国内和北京社会展现了一种全新的模式。病区的建立和发展融进了“临终关怀”工作者全身心的热爱和努力，也得到了各级政府和社会各界的关怀和支持。年的历程，使病区初步建成集医疗、护理、科研、教学、青年志愿者服务为一体的城市社区卫
2、生服务终端的一个窗口。本文对“临终关怀”病区年至年的病案进行整理分析，并对“临终关怀”学科管理和发展提出建议，供有关工作参考。材料和方法资料来源：朝阳门医院临终关怀病区自年月至年月收治病人的病案，共计例。其中次及以上住院者有人，本文主要对首次入院的份病案进行描述。资料分析：采用 编制数据库、录入数据，统计分析。结果病人的一般特征例病人中男性人，女性人，分别占和。可能由丁男性多有工作单位，享有一定的医疗保障，因此多于女性。收治病人中年龄最大者为岁，最小岁，大部分集中在至岁之间，计人，占。（表）在婚的、，丧偶占。入院病人在职机构中企业和事业单位分别占和，无业和下岗占。其中在岗人员仅占，离退休人员占。表例收治病人的年龄分布年龄例数百分比（）入院病人主要来自北京的个区县，来自外地只有例。北京病例居住东城区的，其次为朝阳区，占，可能与第二病区位于朝阳区有关。接受临终关怀的原因入住临终关怀病区以家庭护理困难为首要原因，占，其他医院拒收也占了很人比重，为（表）分析病例家庭的子女数，无子女和独生子女家庭占了，反映了病后生活不能自理、而依靠家庭照顾又不现实的社会矛盾。表例收治病人接受临终关怀的原因病人病
3、情状况。的病人是在危重状态下入院的，的病人用担架抬入病房。其中神志意识及精神状况正常者占，痴呆及精神错乱者占。（表）语言含糊、凼难和失语者占，医护人员与病人交流沟通困难。入院病人完全不能自理的，半自理的占。表例收治病人的精神状况入院时病人的前位疾病是脑血管病，癌症和心血管病。（表）的病人患有一种合并症。表例收治病人的入院诊断家属对病人治疗的态度病人家属对病人的治疗采取重视和顺其自然的态度各近半数，有的病人家属放弃对病人的治疗。（图）表明有越来越多的人持顺其自然的态度，对死亡的惧怕心理减轻，对危重病人不强求给予继续的无效治疗和抢救。在放弃治疗与医疗的病人中，有例自费，占：家中无配偶者例，占。患者的医疗尺度与医疗费用的类别有密切关系，在放弃治疗的病例中更加突出。病人管理和费用病人住院天数最长者为天，最短天，平均天左右。死亡占，存活占。几年中病区出院率逐渐升高，有些病人的生命延续期超过了医生和家属的预测。医生除了减轻病人痛苦之外，也希望能够发挥潜在的缓解病情的作用。病人的住院费用居前四位的是药费、治疗、重病护理费和床费，分别占住院费用的、和。年以前企业职工主要靠劳保和大病统筹支付医疗费，占；
4、自费也占较高比例，为，在家属放弃治疗的病人中，超过半数是自费者。，讨论据北京市统计局最近发布的信息显示，年北京市岁及以上老年人口已达万，占总人口的，其增长速度快于总人口的增长。另一方面，独生子女家庭大幅度增加，难以承担终末期病人的照顾。因此以高龄老人为主的终末期病人群体的医疗、护理成为当今社会的现实问题。我国现行的医疗服务体系在满足终末期病人及其家属的需求方面尚存在缺陷，从此次病例分析中显示接受临终关怀的原因中。其他医院拒收的占，对终末期病人的照顾成为卫生服务体系的一个薄弱环节。这些病人即使住进医院，一些特殊需求在普通医院里也难以得到满足。而在“临终关怀”专业机构中，医生不仅仅着重于对疾病的诊断和治疗，通过与病人及家属的沟通，关注病人的生活习惯、心理活动、甚至宗教信仰，都在帮助服务范围之列，使病人在最后的人生岁月中获得尊严而且尽可能过得舒适安心。因此，“临终关怀”机构的建立和存在顺应了我国老龄化和计划生育政策的客观现实，也是对我国现行卫生服务体系的完善和补充。目前，病人及家属常常被定点医疗机构（合同医院）所限制，不能在需要时享受临终关怀。建议政府职能部门把严格界定的“临终关怀”机构作为
5、定点专科医院，病人一旦需要就可以入院，而普通医院也可以转诊，减少病人痛苦，节省卫生资源。目前我国人口老龄化伴随着高龄化，不仅需要提供经济保障，更需要日常生活照料及医疗服务。在收治病人中，年龄主要集中在至岁，这些高龄老人是“临终关怀”机构的主要服务对象，在满足其医疗服务的同时，还要有特需服务。朝阳门医院“临终关怀”病区年共收治病人人，其中次以上住院的人，住院后病情稳定者可以出院回家，病情变化可以回来住院，病区为病人提供了一种有尊严、有心理慰藉的生活。由于入院手续简便，最多反复入住达到次之多。住院病人的平均住院费低于其他医疗机构，其中药费仅占费用的，住院费用居前位的是药费、治疗费、重病护理费和床位费。费用的排序说明了收费标准存在不合理性，对例“临终关怀”病区病人的分析显示，完全不能自理者占，全部靠人工照顾，水、被服、洗涤用品消耗极大，而护理费和其他医院一样，元月，使“临终关怀”病区的运转举步维艰。对临终关怀所提供的这种特需服务应该提高护理费，而限制药费和检查费用，使收费趋于合理，以利于临终关怀事业的发展。此外，住院病人中自费病人占，由于病人没有收入，尽管病区最大限度地低收费，并提供适价服务
6、，仍然有近的家属放弃对病人的对症治疗，因此只有建立可靠的社会保障体系，才能保障老年人的权益，这也许是社会对人口老龄化高龄化应该应对的主要问题之一。分析结果还显示，病区收治的病人中，脑血管病脑血管后遗症占首位。近年来，由于现代医学诊断和治疗上的进步，脑卒中病人的病死率得以降低，但由于不能开展相应、及时的康复治疗，致残率反而有所增加。瘫痪、痴呆、精神障碍等症状大大降低病人的生活质量，长期消耗卫生资源，因此慢性病防治及制定相应对策是今后社区甲生服务的一项重要任务。参考文献崔以泰、黄天中：临终关怀学理论与实践中国医药科技出版社，多层面地认识医患关系北京市西城区卫生局柯斌铮周代文王建华（）从“医”的社会分工形成起，医患关系就出现在人类社会。千百年来，医患关系古朴、稳定。随着社会的发展，医患关系出现了许多新情况，值得重新认识。医患关系是医（方）与患（方）自然形成的、自愿结合的社会人际关系。在患者基臼己（或其亲属）的选择，发出求医行为后，在接受医务人员医学诊疗服务时，患者与医方（包括在医院工作的医、护、技、管理、后勤人员）形成了医患关系。医患关系是在特定时间内，特定环境下，特定情境中，形成的人与入之
7、间的关系。在医学生活的诸种关系中，医患犬系是最基本的人际关系。医患关系受多学科的关注，医学伦理学、医学社会学、医院管理学、医学心理学、行为科学和医学法学，都从多层面、多角度、多方位地关注并研究医患关系。通过研究，把医患关系的方方面面充分显示，对医患关系的发生、结构、状况、类型、功能、模式、相互间的作用以及存在的问题，作出理性的说明，以保持医患关系的和谐、有序和社会的稳定。医学活动含有浓厚的伦理美学内容，并引出幸福与欢乐的成果。（孙慕义，）因此，医患关系在医学生活中是至关重要的。今天，虽然医患关系的基本构成仍是医方和患方，但是，它的领域和范围有了延展，加入了新的因素。它可以是个体病人与医方单独的个人与个人之间的关系，也可以是某一社会群体与医学群体（医疗机构）之间的关系。但是，医患关系的结构不是简单的“二体”结构，而是渗透或镶嵌在整个社会系统之内的。（孙慕义，）把医患关系中的患方仅看成为患者本人，医方仅看成为医生，尚欠全面。国务院第号令年月日颁发的医疗机构管理条例第四章第三十三条规定：施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字：无法取得患者意见
8、时，应当取得家属或者关系人同意并签字：中华人民共和国执业医师法第三章第二十六条规定：“医师应当如实向患者或者其家属介纠病情，但应注意避免对患者产生不利后果。”在本条的另一款中规定：“医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。”显然。患者家属也参与到患者一方。患者所属的单位、组织，与患者在经济、社会、情感等方面有着许多联系，也掺与到医患关系中来，对医患关系产生着影响，有时可视为患者一方：医疗费用支付者（如医疗保险公司），是我国近几年来医患关系中的新因素，其对于医患关系的影响正日益明显。医患关系具有时代性，是历史的、民族的、变化的。不能一成不变地看待医患关系。无论从实践上或是理论上，当前的医患关系结构的确发生了变化。医患关系还表现有短暂性和长久性，一次或多次就医，或患者痊愈，这种自愿建立的医患关系也会中断，形成的医患芙系是短暂的；在社区卫生服务中的医患关系又是相对比较长久的。北京市朝阳门医院临终关怀病区19922002年度病案分析作者：作者单位：郭浩明， 郑庆斯， 郑建东1. 罗彩云 社区医院开展临终关怀服务的探索与实践期刊论文-天津护理2003,11(3)2.
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