病毒性肝炎(powerpoint 105页)

1、病毒性肝炎病毒性肝炎（viral hepatitis）病毒性肝炎一、概述： 本病是多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。主要通过粪口、血液或体液传播。 主要临床表现：疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常，部分病例出现黄疸，无症状感染常见。病毒性肝炎是我国感染率和发病率最高的传染病以乙型病毒性肝炎最常见！约25% HBsAg阳性者可发展为慢性肝病 （慢性肝炎、肝硬化、肝癌），其发生肝癌的相对危险率为10100倍。乙型病毒性肝炎全球约3亿病人，死亡200万人年；以亚洲（东亚、东南亚）感染率及发病 率最高。我国我国HBV流行状况流行状况全球约3亿病人，死亡200万人年；HBV流行率 50%60%HBsAg阳性率 9.75%。(广东 17.8%)HBeAg阳性率 31.94%无症状携带者 1.2亿乙型肝炎病人 约2800万年发病率 230/10万HBV相关疾病年死亡人数 27.3万二、病原学 己确定的有5型：HAV、HBV、HCV、 HDV、HEV 最近发现2型： HGV、T T V 几种肝炎病毒的共同特点：1. 除HBV和TTV属DNA病毒外，其余均 属RNA病毒；2.除H

2、BV有3个主要抗原抗体系统外，其余只有 一个抗原抗体系统；3.HAV和HEV在肝细胞内复制，通过胆汁从粪 便排出；4抵抗力较强，耐冷、耐干燥、一般浓度消毒 剂无效。 （一）HAV的基本特征：1.小核糖核酸病毒科的嗜肝RN病毒属；2.球形，直径2728 nm ，无包膜；3.HAV的标志：抗-HAV-IgM 存在6个月，近期感染；抗-HAV-IgG 保存多年， 过去感染； HAAg 可在粪便检出，用于科研。（二）HBV的基本特征：1.嗜肝脱氧核糖核酸病毒科的哺乳动物病毒属；2.HBV颗粒，直径42 nm ,含两部分： 包膜：含HBsAg 、糖蛋白、细胞脂肪 核心：含HBV-DNA、DNA-P、HBcAg。3.HBV基因组的结构与功能： （a）分正、负链（正链无编码功能) （b）负链有4个开放读码区：S、C、P、X、 S区：编码包膜蛋白 前S1、前S2、HBsAgC区：编码核壳蛋白 HBcAg 、前C区编码 HBeAg ；P区：编码DNA-P 具有逆转录酶活性；X区：编码HBxAg 具有反激活作用。4.抗原抗体系统：项 目 出现时间 持续时间 临床意义HBsAg 1-12周 急性1-20周

3、1.感染标志 慢性 多年 2.无传染性抗-HBs HBsAg 10年 1.恢复期 转阴6- 2.保护作用 12个月 3.疫苗接种 有效项 目 出现时间 持续时间 临床意义HBcAg 稍后于 不定 HBV复制 HBsAg 抗-HBc HBsAg 1.既往感染 出现后 长期 2无保护性 35周 单纯抗HBc阳性 需要检测HBVDNA，阳性： 表示HBV现症感染；阴性： 表示既往感染。 抗-HBc可持续多年。项 目 出现时间 持续时间 临床意义 抗-HBc-IgM 早 消失快 1.急性期 2.慢性急发抗-HBc-IgG 迟 多年 1.过去感染 2.无保护性项 目 出现时间 持续时间 临床意义HBeAg 稍后 消失较早 1.HBV复制 2.有传染性抗-HBe HBeAg 不定 1.复制减少 转阴后 2.无保护性 传染性大小的判定反映反映HBVHBV复制指标：复制指标：HBeAgHBeAg、 HBcAg HBcAg、 HBV DNA HBV DNA。DNAPDNAP在血中检出上述指标的任一项或多项，则说明在血中检出上述指标的任一项或多项，则说明传染性较强。部分病人由于其感染的传染性较强。部分病人

4、由于其感染的HBV DNAHBV DNA前前C C区变异，血中区变异，血中HBeAgHBeAg阴性，而阴性，而HBV DNAHBV DNA阳性，阳性，则提示仍有传染性。则提示仍有传染性。HBsAgHBsAg HBV感染的指标抗抗HBsHBs 保护性抗体HBeAgHBeAg 病毒复制传染性强抗抗HBeHBe 前C区变异抗HBc有以下任一项阳性，可诊断为HBV感染:(1)血清HBsAg阳性(RIA,ELISA)；(2)血清HBV-DNA阳性(斑点杂交，PCR)；(3)血清抗-HBc-lgM阳性；(4)肝内HBsAg和/或HBcAg阳性，或 HBV-DNA阳性。 注射乙肝疫苗有效出现抗HBs. 抗HBs和抗HBc同时阳性表示感染后获得保护性免疫。5.HBV的分子生物学标记：1.HBV DNAP：直接反映HBV复制2.HBV DNA ：是HBV感染最直接、特异、 灵敏的指标（PCR定性、定量） HBV-DNA是反映乙肝病毒存在及复制的最直接、最重要的指标。是抗病毒药物疗效的评价最重要指标。 PCR聚合酶链反应聚合酶链反应 一种高灵敏度的检测病毒核酸方法，但容易受各种因素干扰， 影响特异性。荧光

5、定量荧光定量PCR法：法： 代表目前最先进的检测方法，可以检测到1102拷贝/ml。最高可达1 109拷贝/ml。（三）HCV的基本特征1.黄病毒科丙型肝炎病毒属；2.为55nm直径的球形颗粒；3.单股正链RNA（9400个核苷酸）4.分6个组12个基因型：中国北方2a型 南方1b型 香港 6a 型5.抗原抗体系统：抗-HCV IgM 1.急性期； 2.慢性HCV活动复制期。抗-HCV 1.有传染性；2.无保护性；6.分子生物学标记：HCV-RNA感染后12周检出，1.HCV存在 2.有传染性；3.评价抗病毒药物疗效。（四）HDV的基本特征：1.是一种缺陷的RNA病毒，必须有HBV的辅助才能复制、表达抗原、引起肝损害。2.球形，病毒包膜为HBsAg；3.只有一个抗原抗体系统： HDAg 出现在血中数日， 急性感染； 抗-HDV IgM 3040d 急性感染； 抗-HD 慢性感染；4分子生物学标记： HDV RNA 为病毒复制、评价抗病毒 疗效的指标；5.HDV与HBV 可同时感染，也可在感染 后再重叠HDV感染。（五）HEV的基本特征：1.属于未分类病毒，有2个亚型；2.球状，无包膜，

6、直径3234nm，3单股正链RNA，全长7.5kb，分结构区和非结构区；4.血清免疫学标记：抗-HEV IgM 消失较早 近期感染抗-HEVIgG 不超过1年 近期感染（六）庚型肝炎病毒（HGV）1.HGV的基因结构： 与黄病毒属其他病毒相似，即结构区位于5端，非结构区位于3端； GBV-C为HGV的一个分离株；2.HGV的致病性尚未明确。（七）输血传播病毒（TTV）11997年，从1例输血后肝炎病人血清中分离到一种新的DNA病毒；2.TTV基因序列长约3.7kb，有两个开放读码区，分别编码770与202个AA；3.TTV的致病性尚未明确，有报道，可引起慢性肝炎、暴发型肝炎。三.流行病学（一）传染源1.患者 急性：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎 慢性：乙、丙、丁、庚型肝炎2.病毒携带者 ： 乙、丙、丁、庚、TTV（二）传播途径1.粪口传播 HAV、HEV 方式：水源、食物污染2.体液传播 HBV、HCV、HDV、 HGV、TTV 方式：输血及血制品、集体预防接种、药 物注射、针刺、纹身等3.社区获得性传播4.母婴传播 HBV、HCV 方式： 胎盘、分娩、哺乳 、喂养5.性接触传播 HBV、H

7、CV6.医院内传播 病人病人、 医护人员医护人员 方式： 医疗操作（手术、窥镜、牙 医、血透等）Hoofnagle 1994; Linnen Hoofnagle 1994; Linnen Hoofnagle 1994; Linnen Hoofnagle 1994; Linnen et al.et al.et al.et al. 1996 1996 1996 1996病毒性肝炎的类型病毒性肝炎的类型肝炎类型肝炎类型 通过哪种途径感染通过哪种途径感染甲型甲型 通过污染的食物或饮水经口感染通过污染的食物或饮水经口感染乙型乙型 经血液、体液传播和母婴传播经血液、体液传播和母婴传播丙型丙型 经血液、体液传播和母婴传播经血液、体液传播和母婴传播丁型丁型 经血液、体液传播（和经血液、体液传播（和HBVHBV同时感染）同时感染）戊型戊型 通过污染的食物或经饮水经口感染通过污染的食物或经饮水经口感染庚型庚型 经血液传播经血液传播（三）易感性与免疫力男女甲肝 幼儿、学龄前儿童乙肝 婴幼儿、青少年丙肝 成年人 戊肝 各年龄组（四）流行特征散发 ：乙肝家庭聚集现象 丙肝非经血传播爆发：水源、食物受污染（甲肝、

8、戊肝）季节：秋冬季甲肝 雨季、洪水后戊肝 四季乙 、丙、丁肝地理：流行特征 地域分布地域分布 、HBVHBV感染的分布感染的分布 1.1.地域分布地域分布 乙型肝炎成全球性分布，但分布不均匀。根据流行程度分为三类流行区。 低度流行区：人群HBsAg阳性率1%，抗-HBs阳性率10%；如：北欧、中欧、英国、北美和澳大利亚等流行特征 地域分布地域分布、HBVHBV感染的分布感染的分布 1.1.地域分布地域分布 中度流行区：人群HBsAg阳性率1%5%，抗-HBs阳性率20% 50%；如：南欧、东欧、地中海、日本、俄罗斯等。 高度流行区：人群HBsAg阳性率10%20%，抗-HBs阳性率70%；如：中国和部分东南亚地区。四、发病机制（一）甲型肝炎HAV口肠道血（病毒血症）1周肝脏HAV可能通过免疫介导而不是直接引起肝细胞损伤；被激活的T细胞所分泌的-IFN可能促进HLA-类抗原在肝细胞上表达，再由细胞毒性CD8细胞杀伤被HAV感染的靶细胞；（二）乙型肝炎HBV皮肤、粘膜血肝脏、其他器官1.急性自限性HBV感染时，受感染的肝细胞通过双重识别作用而导致肝细胞溶解； 促进B细胞释放抗-HBs而达到

9、清除HBV的效果。2.HBcAg在肝细胞表达直接引起细胞病变。3.HBsAg在肝细胞内高度表达但分泌不足。4.同时或重叠感染其他嗜肝病毒。免疫复合物引起的肝外损伤比较肯定；乙型肝炎慢性化的关键因素是免疫耐受，HBeAg的大量产生可能导致免疫耐受。 慢性HBsAg携带者的发生机制可能与年龄、免疫力、遗传等因素有关。各种细胞因子（TNF、IL-1、IL-6）可能加重肝细胞损害，也可能是机体清除病毒的手段之一。HBV在肝细胞内的整合，是癌变的启动因子。（三）丙型肝炎 肝细胞损害的机制，可能和乙肝相似，由免疫应答所介导。 HCV慢性化的原因：由于HCV的变异能力很强，新的突变株不断出现以逃避宿主的免疫清除作用。 ！ HCV与HCC的关系密切。（四）丁型肝炎复制状态的HDV与肝损害有密切关系；免疫应答也可能是HDV导致肝损害的主要原因。（五）戊型肝炎： 引起肝损害原因，同其他急性病毒性肝炎。【病理解剖】（一）急性肝炎1.急性轻型 ：肝小叶内肿胀（水肿），变性（嗜酸变、脂肪变）、坏死（点、灶状）、嗜酸小体、肝窦内核细胞浸润，小叶内胆汁瘀积，胆栓形成，汇管区浆细胞浸润。2.伴桥形坏死的急性肝炎 ：

10、中央带状坏死。（二）慢性肝炎1.轻度慢性肝炎（1）肝细胞变性，点、灶状坏死，嗜酸小 体。（2）汇管区有无炎症细胞浸润、扩大， 可见轻度PN；（3）小叶结构完整。2.中度慢性肝炎（1）汇管区炎症明显，中度PN。（2）小叶内炎症重，BN。（3）纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。3.重度慢性肝炎（1）汇管区炎症重或伴重度PN。（2）BN范围广泛，累及多个小叶。（3）多数纤维间隔，小叶结构紊乱，形成早期 肝硬化。（三）重型肝炎1.急性重型肝炎 ： 肝细胞坏死面积肝实质的23，或大灶性坏死伴肝细胞重度水肿。2.亚急性重型肝炎亚大块坏死（坏死面积50），小叶周边团块状肝细胞再生，小胆管增生，重度瘀胆。3.慢性重型肝炎：慢性肝病的病变背景上， 大块或亚大块新鲜的肝实度坏死。（四）淤胆型肝炎 轻度急性肝炎变化毛细胆管内胆栓形成，肝细胞内胆色素滞留。【病理生理】（一）黄疸：肝细胞黄疸为主。（1）肝细胞坏死，导致胆小管壁破裂，胆 汁反流入血窦。（2）肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内 胆栓形成，炎症细胞压迫肝内小胆管 导致淤胆。（3）肝细胞膜通透性增加、胆红素的摄取、 结合、排泄功能障碍。（二）肝性脑病1.

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