不随意运动型脑瘫头控不良原因及物理治疗探讨

1、不随意运动型脑瘫头控不良原因及物理治疗探讨(转载) 不随意运动型脑瘫是锥体外系受损引起的，是一种常见的脑瘫类型，约占脑瘫的10%30%【1】。常见病因为胆红素脑病、重症缺氧缺血性损伤、早产、低体重等，临床上主要表现为随意运动障碍而不自主运动增多，常见扭转痉挛、张力障碍、舞蹈、手足徐动、原始反射残存、头和躯干张力降低、姿势控制缺陷等，多数患儿治疗效果较差，运动残疾程度较重，行走困难，属于中、重度残疾。脑瘫患儿的早期异常症状常首先出现在头部，如果小儿不能充分的控制自己的头部，将会阻碍他学习高一级的运动功能【2】，并因头部的异常姿势和运动导致全身的异常姿势和运动。在不随意运动型脑瘫患儿的发育过程中，头部姿势的控是 最易受到阻碍的，因此探讨不随意运动型脑瘫头控不良原因分析及物理治疗方法具有重要的意义。平顶山市第一人民医院儿科张旭烨1 头部控制的重要性头部控制是小儿发育过程中的第一个有里程碑意义的粗大运动，儿童在完成各种姿势时都是以头部控制为先行的，不能控制头部的儿童是难以完成其他动作的，因此，头部控制对于小儿的整体运动发育及日常生活活动等高级运动功能发育有着相当重要的作用。自小儿生后到抬起头来

2、，约需3个月的时间才能完成。一般所说的头部控制，是指用手扶紧小儿胸部进行支持时，将小儿前、后、左、右的缓慢倾斜，而头能保持垂直位而言。只有头与颈的中间位控制很好的完成，才能为翻身运动完成与躯干控制打下良好的基础3。因此，进行功能训练时，头部的控制常常放在最优先的地位。2 不随意性脑瘫头控不良的主要原因稳定的头部控制需满足的条件：脊柱的对称性伸张，体轴回旋，上肢的支撑和保护性伸展，仰卧，俯卧与坐位的平衡反应的建立，拥抱反射消失等。脑瘫患儿阻碍头部控制的常见因素有：颈部肌肉肌力不足，角弓反张，异常姿势反射，颈直立反射未能建立，肘支撑的不能完成，躯干回旋障碍等3。而不随意运动型脑瘫由于主要是锥体外系病变，肌张力异常和不自主运动往往表现为全身性。患儿头控运动差的主要原因是由于全身异常姿势及异常运动的影响。异常姿势必然产生异常运动，影响和控制了正常运动的发育。导致头控不良的主要异常姿势有：2.1 非对称性姿势 由于非对称性紧张性颈反射的存在，患儿在紧张时很难保持头部的中立，多表现为头扭向一侧，四肢为一侧屈曲、一侧伸展，呈“拉弓射箭”或“茶壶状”姿势。2.2 仰卧位呈过度伸展姿势 仰卧位时，患儿脊

3、柱与髋关节伸展，头背屈，头部与两肩非对称性后伸，侧卧位时头颈躯干过度后伸，呈角弓反张姿势。2.3 俯卧位时呈屈曲模式 受紧张性迷路反射的影响，患儿不能抬头，脊柱与髋关节不能伸展，上肢不能支撑，这种俯卧位低头、屈髋、屈膝的原始反射控制的姿势，即使年龄很大都会存在。2.4 张力低下的姿势 部分患儿的张力低下，特别在安静状态下，表现为软弱无力，如坐位时头部的下垂。2.5 姿势稳定性差 由于相反神经支配障碍，缺乏维持姿势张力、关节固定、身体近位端同时收缩的能力，因而不能维持抗重力姿势，不能维持中间体位，特别是头部的控制调节能力最差，不能保持稳定的姿势。中医则认为该病为先天禀赋不足，肾水虚不能涵木，而致肝阳上亢，引起虚风内动，出现肢体徐动等症状。后天护养失宜，患儿脾气虚弱，脾损阴伤，土虚木贼，肝亢风生而发病。或素体心脾不足，气血两亏，肝血不足，肝失濡养，虚风暗动而发病【4】。肾主水，肝主筋，也可因肝肾阴亏，水不涵木，木失滋养，阴虚风动而肢体徐动、头颈不稳。本病病变部位主要在肝、脾、肾。其本为脾肾不足，标为肝亢有余。3 不随意运动性脑瘫头控不良的物理治疗由于其病变机理和临床表现的特殊性，不随意运动

4、型脑瘫治疗不同于其它类型。在康复治疗上应遵循适合本型脑瘫的治疗原则，采取相应的治疗方法，才能取得较好的治疗效果，头部的控制训练也是如此。因为不随意运动脑瘫患儿肌张力的异常及不自主运动往往表现为全身性，只有在全身治疗的基础上，其头部的控制才能取得进步。临床上很多患儿经长时间治疗而未见明显的疗效，往往是由于未能掌握其病变特点和治疗原则所致。3.1 运动疗法 以运动康复治疗为主，采用以神经发育学疗法为主的综合治疗方法5。手法应轻缓、柔和，以缓解肌肉紧张性，减轻肌张力波动，控制肌张力障碍为目的。患儿只有在轻松、放松的治疗中，主动运动时不再出现明显的肌肉紧张、张力障碍，自主、随意运动才能完成，头部的控制才能实现。因此，任何情况下加重刺激、诱发紧张的治疗手法都应禁用。抑制异常姿势，打破原始反射的控制，是产生正常运动的基础。姿势的控制至关重要，保持稳定的支撑，在治疗过程中、日常生活中及各种体位时，都要避免异常姿势的产生，保持患儿身体的对称和头部的正常位置。只有控制了异常姿势，才能产生正常的自主运动。对于非对称性紧张性颈反射尚存的患儿，治疗师可在其仰卧位时用双手握其肩部，使其头颈屈曲，臀抬高，四肢对称

5、屈曲，或患儿坐位时，背靠于治疗师胸前，治疗师控制其上肢，使其头颈屈曲，四肢对称屈曲，似抱球状，以抑制非对称性紧张性颈反射或角弓反张模式，促进头部中立位的摆放和控制。治疗师也可在抱球的基础上，鼓励患儿自发做头部的屈曲与伸展，增强头部控制的稳定性。治疗师也可坐于床上，两下肢伸展并靠拢，患儿背向治疗师，两腿分开，坐于其双腿上。根据患儿的情况，将其头部紧靠在治疗师的肩、胸部令患儿上肢平举，双手交又于中间位，然后训练士握住患儿的双手，向前、下方牵拉其上肢，这时患儿的重心向前、下方移动，头颈前屈。同时可抑制非对称姿势。 对于紧张性迷路反射亢进的患儿，要纠正这种异常姿势切忌把手放在患儿枕后向上硬抬起头部，这样做会适得其反，使痉挛加重，使头部后仰更甚。正确的操作方法是：患儿取仰卧位，操作者用双手托住患儿头部两侧，先使患儿颈部拉伸，再用双手轻轻向上抬起头部，与此同时，治疗师用两前臂轻压患儿双肩。反复训练，可使患儿头部的异常姿势得到适当的纠正。也可让患儿俯卧位于治疗师腿上或楔形垫上，治疗师协助支撑患儿肩、肘、臂等部位，另一条腿可压在患儿臀部，抑制患儿的紧张性迷路反射。姿势稳定性差及部分颈部无力的患儿，治疗

6、师可在其端坐位通过对其躯干的压迫、抵抗来提高肌紧张，并在此基础上对其头部进行适当的抗阻训练，增强头部稳定性。对于非紧张性手足徐动型脑瘫患儿，治疗师可让患儿取仰卧位，将其下肢屈曲向腹部，让患儿两手抓自己的脚，治疗师握住其两侧腕踝部将患儿拉起至45或90，可促通头颈前屈，头立直，也可促进平衡反应。治疗师也可让患儿俯卧于Bobath大球上，从俯卧位变为肘支持的俯卧位，然后，将两上肢交替地拿向前方进行支撑。将球向前方移动，患儿身体随之向前方移动，利用促通头部的矫正反应的效果来诱发抬头运动。3.2 推拿按摩 在传统治疗方法中，推拿按摩对于缓解肌肉紧张、降低兴奋性，促进原始反射消失，提高肌力有重要作用，不随意运动型脑瘫的推拿治疗以疏通经脉、改善运动功能、抑制异常姿势为主。手法要求宜掌握轻、柔、缓原则，避免对肢体过强的刺激。在全身按摩放松的基础上，可用拇指两侧同时向下直推颈部足太阳膀胱经、颈部督脉。揉拿风池、风府、颈部夹脊穴、肩井、大椎、天宗等穴位，以缓解颈部肌肉的紧张；头项软的可重刺激点按、叩击颈后及上背部肌肉，弹拨胸锁乳突肌。3.3 中药洗浴药物：伸筋草30g、鸡血藤30g、当归20g、杜仲20

7、g、白芍30g、透骨草30g川牛膝30g、木瓜30g、桃仁30g、红花30g，钩藤30g、白芍30g，地龙30g。药物水煎煮后，先用药液之热气熏蒸，待水温降至3040度时，进行洗浴，每天12次，每次3045分钟，每月为1疗程。利用洗浴时的温热和药物双重效应，以及肌梭传导受温度影响的特性，来有效松解痉挛，降低肌张力，另外在浮力作用下，患儿的四肢关节和脊椎在运动中不会受到来自地面反作用的直接冲击，有利于纠正不良习惯和姿势。在全身肌肉放松及水的阻力作用下，不随意运动型脑瘫患儿的不自主动作减少，此时做一些头部的控制的训练，会取得事半功倍的效果。患儿运动功能得到较好的改善。4 体会脑性瘫痪是一种严重危害儿童身心健康,患病率和致残率高的慢性神经系统疾病,不随意运动型脑瘫是锥体外系受损导致的脑瘫类型,运动残疾程度往往较重,治疗难度较大,必须有长期的治疗计划,疗程相对较长,一般3个月以上才能见效,治疗需长期坚持,发挥患儿潜在的运动机能。头部控制是脑瘫治疗的第一步，头部的控制能力发育成熟与否在小儿整体运动发育及日常生活动作等高级的运动功能发育中起着相当重要的作用。不同于其它类型的脑瘫，不随意运动型脑瘫的治疗必须从整体出发，头部的控制要以全身肌肉的放松、躯干的稳定为基础。任何刺激患儿，加重紧张的手法都要禁用，只有这样，才能在实际治疗过程中取得理想的效果。

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