血透室质量管理制度汇编

1、温州医学院附属第一医院血液透析中心质量管理制度2019-10-28整合制定温州医学院附属第一医院血液透析中心质量管理制度2019-10-28整合制定一、总则1、以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。2、坚持岗位责任制，医师、护士、技师不得擅离职守。3、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，组织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救。4、医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文件的书写。5、严格查对制度，遵守操作规程，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后须认真复查，并做好次日的血液透析工作准备，发现问题要及时报告。6、定期检查急救器材、药品，使抢救用品处于应急状态，保证工作正常进行。7、加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技术的开展应做到有准备、有指征、有把握。8、加强进修生的管理和培养，指定专人教学，不盲目放手。9、血透室工作人员，必须严格遵守感染管理原则，进血透室时必须更换工作服及鞋。非工作人员未经允许禁止入内，患者进血透室换鞋。10、血透室内保持整洁、安静。禁止吸烟、随地吐痰、乱扔垃圾。11、严格执行血透室消毒隔离的制度，严格区分清洁区、半

2、清洁区、污染区，坚持传染病人分区分机透析，防止交叉感染。12、爱护血透室内物品，外借物品必须经护士长同意，科主任批准。外出抢救所带仪器，由出诊医护人员负责和保管，作好交接班。13、做好患者的健康指导及宣教工作，文明礼貌、热情周到为患者服务。14、对透析病人做详细登记，严格遵守实名制管理患者。首次来本中心透析的患者，必须签署知情同意书后，通知血透室护士长，做好透析安排。如果需急诊透析，患者主管医师与血透室医生联系会诊后，按首次透析流程进行。15、合理安排患者透析时间，并告知患者。维持透析的患者如果需调换透析时间，应提前一天联系，并需得到许可；16、准备好透析物品，透析机，血透室药品、物品、仪器放在固定位置，透析机专人保管、维修，并做好维修登记，以保证透析顺利进行。16、透析结束后，即进行透析机器的外表和内部消毒。整理用物，紫外线消毒插管室、治疗室，处置准备室，每日1次，每次1小时并登记。透析室空气进行动态净化处理。17、每周进行彻底卫生清扫，每月消毒反渗水管路和储水桶，定期消毒反渗机，每月做环境和透析用水的监测（包括空气、反渗水、透析液、物表、工作人员手的细菌培养、透析液和反渗水的内毒素

3、含量等）。主要包括（按前后顺序排列）：血液透析室工作制度（新增试行）血液透析室护理管理制度（新增）预防血液净化（透析）相关感染的制度（新增）血液透析中心主任职责血液透析中心医师职责血液透析中心技术员职责血液透析中心进修医师职责透析患者的管理及监测制度血液透析中心病历档案管理制度血液透析机的日常维护操作制度血液透析中心医务人员感染监测及防范制度血液透析中心透析液配制规章制度血液透析中心水处理间规章制度血液透析中心无菌操作制度血液透析中心医护人员交接班制度血液透析中心消毒隔离制度血液透析室工作制度（新增试行）根据全国医院工作制度与岗位职责（ 2008.7 ）第二征求意见稿修订肾内科2019-8-71. 血液净化技术是急性、慢性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能重要的替代治疗手段之一，属于救治重危病人的高危操作，应实施技术资格准入与授权制，参加与接受本辖区内的血液净化质量监控组织管理，参加透析登记工作。2. 透析室应具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应配置有符合规格的透析机、水处理装置及必须的抢救基本设备。3. 必须建立并执行严格的消毒隔离、透析液及透析用水的质量检测、技术操作

4、规范、设备检查维修、一次性医用耗材的管理与登记等制度。4. 血液透析室应至少每月进行透析液细菌培养、每3 个月进行透析液内毒素检测、每年进行透析用水化学污染物检测，并在达标的前提下方可从事血液透析治疗。5. 血液透析患者应实行实名制管理，建立完整的病历记录，应当向病人及家属讲明操作或治疗的目的、可能出现的并发症及其措施，并签署知情同意书。6. 血液透析室由经专业培训合格的执业医师、注册护士和技师组成，实行主诊医师负责制（或由主治医师及以上医师），进行查房，监督及评估病人的透析质量。7. 血液透析室由肾内科指派的副高以上职称（含副高职）、有丰富透析专业知识和肾内科临床工作经验的医师担任负责人，具体负责安排医疗工作、组织业务学习、技术考核及解决临床疑难问题。但是，危重病人抢救和死亡病例讨论等涉及核心制度的情况要按肾内科制定的相关制度细则进行。8. 教育培训血液透析室全体员工，熟知与掌握常见突发不良事件的应急预案与处理流程，如：透析管路脱落破损、供水异常、透析设备故障、血液透析过程中误操作所致（出血、凝血、空气的混入）事件、透析器破膜、管路脱落、药物错误、异常脱水、医院感染、血管通路、内外科

5、并发症、停水、停电、地震等。血液透析室护理管理制度（新增）根据全国医院工作制度与岗位职责（ 2008.7 ）第二征求意见稿抄订实行肾内科2019-8-71工作制度1.1 在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师和技师给予必要的协助。严格执行各项规章制度和操作常规。1.2 血液透析室工作人员必须具有高度责任心，坚守工作岗位，严禁擅离职守，做到对患者服务热心、观察病情细心、处理问题耐心。1.3 进入中心须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋；操作时戴口罩。1.4 注意观察患者透析时状况，及时处理问题。1.5 保持透析室清洁、整齐、舒适、安静。1.6 定期进行透析用水、置换液、透析液的监测。1.7 治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。1.8 备齐急救仪器设备和用物，专人负责每日清点，填充。1.9 原则上一律谢绝探视、陪伴，家属请在门外等候，未经允许不得进入，以免增加感染机会。如需要进入时，需穿隔离衣，换拖鞋。1.10 工作期间，严禁在血透中心治疗区用餐、会客、谈笑，不得看书报、杂誌。2. 消毒隔离制度2.1 血液透析室工作人员必须严格遵守无菌操作原则。2.2 任何人进入透析间应更衣、换鞋。2.

6、3 严格划分清洁区、污染区。2.4 各项操作必须严格执行规章制度和操作常规。2.5 设立乙肝、丙肝病毒阳性患者专用透析区、透析机。2.6 血液透析治疗室每日早、中、晚（每班患者透析前后）开窗对流通风30 分钟，每日下班后紫外线照射消毒1 小时。2.7 血液透析治疗室一切清洁工作均应湿式打扫，地面及物体表面每日擦拭2 次。2.8 血液透析治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。2.9 每个月进行反渗水与透析液污染菌量的测定，每月对入、出透析器的透析液进行监测。2.10 工作人员定期进行乙肝、丙肝病毒标记物检查。预防血液净化（透析）相关感染的制度（新增）根据全国医院工作制度与岗位职责（ 2008.7 ）第二征求意见稿抄订实行肾内科2019-8-71、 严格执行血液净化（逶析）的适应症，只有在必须时才能使用。2、有血液净化（逶析）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。3、血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。4、严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查，有完整的监

7、测记录5、有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。6、透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。7、有血液净化（逶析）所致相关感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。血液透析中心主任职责在科主任的领导下，血液透析中心主任具体负责参加并协助科主任抓好本室的临床和教学、科研业务工作，并负责下级人员的医德医风及医疗安全。主要包括以下职责：1. 带头并督促下级医师严格执行各项规章制度和技术操作规范，保证治疗和操作正确性和安全性。2. 具体负责并督促血液透析室医生完成日常工作，处理临床疑难问题，每月至少举办1次临床病例讨论，及时完成死亡病例讨论。3. 与护士长一起检查医生、护士、技师、护工完成工作情况，及时总结，做出持续改进计划，督促改进。4. 有计划地对下级医生开展“三基”、“三严”训练，指导下级医师提高操作技能，并协助科主任对下级医师、研究生及进修生进行业务培训和技术考核。与护士长一道制定医务人员学习计划，督促大家学习、帮助大家提高医疗技术水平。5. 参加继续教育，指导医、技师结合临床开展科研工作。积极申报并承担科研课题，吸收、应用国内外

8、医学新技术，努力开发新项目，扩大和更新工作内容，并不定期开展学术交流。血液透析中心医师职责根据国家卫生部最新透析指南的要求，血液透析室的医生负责血液净化室（中心）的日常医疗工作和血管通路的建立。主要包括：一、新病人的接诊医生要详细了解患者的病情，特别目前食欲、尿量、血压，水肿情况，并进行必要的体格检查。给患者及家属交代病情，签署透析及血管通路知情同意书，化验有关传染病指标（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）及相关检查（血常规、铁蛋白、肝肾功能、血脂、甲状旁腺素、血钙磷、胸片、腹部B超、心超等）。制定治疗方案(透析方式、透析时间、超滤量、置换量、抗凝、透析频率、透析用药等)，以及血管通路方案（选择临时插管、长期插管、动静脉瘘，特别要强调动静脉瘘建立的必要性和迫切性）。完成电脑病历登记和记录。进行有关知识宣传（包括饮食、锻炼、管路保护等）。二、完善病历档案接诊医生负责新病人的病历书写，并要及时修正以往患者疾病诊断、按时记录病人并发症和合并症情况，并对每次透析中出现的不良反应、平时的药物及其它器械等治疗情况、实验室和影像学检查情况进行记录，特别是对出现危重病症或潜在风险的情况及时与病人家属沟通，必要

9、时签署有关知情谈话书。平稳透析病人每三月记录一次病程记录，每六月进行一次阶段评估，评估的内容除临床评估外，需按要求，进行下列检查评估，每位主管医生给病人进行安排，有序开展。具体：1、每月检查1次血常规、血钙、血磷。2、每3个月检查1次铁指标。3、平稳病人每3个月检查1次iPTH，如果需要冲击或调整治疗方案时，需根据病情及时监测血iPTH和血钙磷。4、每6个月检测1次血糖（糖尿病病人需另查）、肝功能和血脂等代谢指标。5、 每6个月评估1次营养状态及炎症状态，包括血清营养学指标、血hsCRP 水平、nPCR 及营养相关的体格检查指标等。6、每6个月评估1次Kt/V和URR。7、传染病学指标必须强制性检查。检查内容包括肝炎病毒标记、HIV和梅毒血清学指标。要求开始透析不满6个月患者，每13 个月检测1次；维持性透析6个月以上患者，应每6个月检测1次。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA 及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。8、每12个月检查1次心电图、心脏超声波、外周血管彩色超声波等。每6月检查1次胸片。9、与护士一道检查评估内瘘情况，并定期进行内瘘血管流量、血管壁彩色超声等检查。三、参与患者管理：医生要参与病人管理，与护士一道进行有关有关宣教，主要内容包括：1、加强教育，纠正不良生活习惯，劝告戒烟、戒酒，强调规律生活，进行体育锻炼等。2、饮食控制。包括控制水

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