短肠综合征的营养治疗.pdf

LOGO短肠综合征短肠综合征 的营养治疗的营养治疗中南大学湘雅三医院营养科 刘 敏 副主任医师中南大学湘雅三医院营养科 刘 敏 副主任医师Content定义定义病理生理病理生理临床表现临床表现营养治疗营养治疗其他治疗其他治疗Short Bowel Syndrome短肠综合征（短肠综合征（short bowel syndrome，，SBS）， 指广泛小肠切除）， 指广泛小肠切除(包括部分结肠切除包括部分结肠切除)后，残留的功 能性肠管不能维持病人营养需要的吸收不良综合征后，残留的功 能性肠管不能维持病人营养需要的吸收不良综合征How to define for SBSADULTADULT保留小肠100 cm， 具有回盲部保留小肠100 cm， 具有回盲部残留小肠长150 cm，但无回盲部残留小肠长150 cm，但无回盲部目前认为, 小肠长度的最低极限 约为1cm/kg,目前认为, 小肠长度的最低极限 约为1cm/kg, 即60公斤体重者至少 要有的60cm小肠即60公斤体重者至少 要有的60cm小肠短肠综合征的原因短肠综合征的原因成人成人儿童儿童手术 切除手术 切除肠系膜血管栓塞或血栓形成肠系膜血管栓塞或血栓形成出生 前出生 前小肠闭锁 中肠旋转不良导致的小肠异小肠闭锁 中肠旋转不良导致的小肠异 位固定或异常扭转 先天性短肠位固定或异常扭转 先天性短肠急性肠扭转，腹部损伤、外伤性 血管破裂致小肠缺血坏死急性肠扭转，腹部损伤、外伤性 血管破裂致小肠缺血坏死小肠反复发作性疾病：如克罗恩 病、放射性肠损伤或反复发作的 肠梗阻、肠外瘘等小肠反复发作性疾病：如克罗恩 病、放射性肠损伤或反复发作的 肠梗阻、肠外瘘等空回肠短路手术、肠道肿瘤、医 源因素等空回肠短路手术、肠道肿瘤、医 源因素等出生 后出生 后新生儿期坏死性小肠炎。

先天性巨结肠病 炎性肠病新生儿期坏死性小肠炎 先天性巨结肠病 炎性肠病短肠综合征的影响因素短肠综合征的影响因素• 切除肠道长度 • 切除肠道部位 • 回盲瓣 • 残留肠管和其他消化器官的状态 • 年龄 • 代偿程度 1.切除肠管长度1.切除肠管长度 切除小肠的范围越广，影响越大但小肠长度有明显的个 体差异(365～700cm)，一般为5-6米切除小肠的范围越广，影响越大但小肠长度有明显的个 体差异(365～700cm)，一般为5-6米 空肠和回肠之间并无明显界限空肠和回肠之间并无明显界限 残留肠段的长度以及功能状态残留肠段的长度以及功能状态远较切除肠段的量更为重要远较切除肠段的量更为重要有肠道黏膜病变的病人如Crohn病，需要残留更多的肠管有肠道黏膜病变的病人如Crohn病，需要残留更多的肠管 小肠有消化吸收、分泌（每天1小肠有消化吸收、分泌（每天1～～3升小肠液）和运动功能3升小肠液）和运动功能十二指肠十二指肠长约25-30cm长约25-30cm呈马蹄铁形包绕胰头,有胆总管和胰 腺管的共同开口呈马蹄铁形包绕胰头,有胆总管和胰 腺管的共同开口空肠空肠约占空回肠全长的约占空回肠全长的 2/52/5腹膜腔的左上部腹膜腔的左上部回肠回肠占远侧3/5占远侧3/5腹膜腔的右下部腹膜腔的右下部小肠的消化和吸收功能小肠的消化和吸收功能小肠还吸收分泌入消化道的各种消化液。

人体每日分泌到消化道的各种消化液（6～7 升），经口摄入1升多，每日小肠重吸收消化液量8升左右小肠还吸收分泌入消化道的各种消化液人体每日分泌到消化道的各种消化液（6～7 升），经口摄入1升多，每日小肠重吸收消化液量8升左右2.切除肠管的部位2.切除肠管的部位（近端小肠）（近端小肠）切除近端小肠（十二指肠及空肠)切除近端小肠（十二指肠及空肠)影响蛋白质、碳水化合物、脂肪及大多数水溶性维生素、微量元素吸收影响蛋白质、碳水化合物、脂肪及大多数水溶性维生素、微量元素吸收近端小肠也是胆囊收缩素促胰液素合成和释放的场所，切除会加重吸近端小肠也是胆囊收缩素促胰液素合成和释放的场所，切除会加重吸收障碍 收障碍 当切除近端小肠后，正常的回肠将代替全部吸收功能；当切除近端小肠后，正常的回肠将代替全部吸收功能；2.切除肠管的部位2.切除肠管的部位（回肠）（回肠）回肠吸收结合型胆盐、内因子结合性 维生素B12，回肠吸收结合型胆盐、内因子结合性 维生素B12，切除后造成的代谢紊乱 明显重于空肠切除后造成的代谢紊乱 明显重于空肠结合 型胆结合 型胆 盐盐切除100cm回肠切除100cm回肠将致胆盐吸收减少，胆盐性腹泻;但肝脏可通过合成胆盐代偿，将致胆盐吸收减少，胆盐性腹泻;但肝脏可通过合成胆盐代偿，脂肪泻可较缓和脂肪泻可较缓和切除回肠(＞100cm)切除回肠(＞100cm)，超出肝代偿性能力，，超出肝代偿性能力，造成严 重的脂肪泻造成严 重的脂肪泻维生 素B12维生 素B12切除切除较短回肠(＜50cm)较短回肠(＜50cm)，，不会产生维生素B12 吸 收障碍 不会产生维生素B12 吸 收障碍 切除段切除段回肠＞50cm回肠＞50cm，有明显的维生素缺乏，致巨 幼贫及外周神经炎，最终导致，有明显的维生素缺乏，致巨 幼贫及外周神经炎，最终导致亚急性脊髓退行性亚急性脊髓退行性 改变改变2.切除肠管的部位2.切除肠管的部位（大肠）（大肠）小肠、大肠同时切除将产生比小肠切除更严重的并发症小肠、大肠同时切除将产生比小肠切除更严重的并发症当大范围小肠切除术并行结肠部分、大部分切除术后将会产生严重的水、 钠钾丢失当大范围小肠切除术并行结肠部分、大部分切除术后将会产生严重的水、 钠钾丢失正常情况下，正常情况下，成人摄取消化液近2L/d，产生约7L内源性液体(胃胰胆汁小肠 分泌)，仅不到2%(100～200ml)成人摄取消化液近2L/d，产生约7L内源性液体(胃胰胆汁小肠 分泌)，仅不到2%(100～200ml)液体不被回吸收。

液体不被回吸收3.保留回盲瓣的情况3.保留回盲瓣的情况 切除回盲瓣将致小肠内容物的停留时间缩短切除回盲瓣将致小肠内容物的停留时间缩短 并引起小肠内细菌增多,维生素B12被部分代谢，进一步减少了其吸收并引起小肠内细菌增多,维生素B12被部分代谢，进一步减少了其吸收 影响胆盐的分解，从而减少了脂肪及脂溶性维生素的吸收并进入结肠的胆盐增加影响胆盐的分解，从而减少了脂肪及脂溶性维生素的吸收并进入结肠的胆盐增加4.残留肠管和其他消化器官的状态4.残留肠管和其他消化器官的状态 残留肠管的功能残留肠管的功能 近端及中段小肠切除后剩余回肠周径变大，肠壁变厚，绒毛变高；吸收功能 增加近端及中段小肠切除后剩余回肠周径变大，肠壁变厚，绒毛变高；吸收功能 增加 小肠切除术后结肠也可增加对葡萄糖和钙的吸收小肠切除术后结肠也可增加对葡萄糖和钙的吸收  如病人由于Crohn病淋巴瘤放射性肠炎而行小肠切除术，代偿功能将不足如病人由于Crohn病淋巴瘤放射性肠炎而行小肠切除术，代偿功能将不足 其他：其他：患者年龄和机体一般状况，肝、胆囊、胰腺的功能状况患者年龄和机体一般状况，肝、胆囊、胰腺的功能状况 剩余小肠的血管有无硬化、原发病的性质均可影响代偿的完善程度剩余小肠的血管有无硬化、原发病的性质均可影响代偿的完善程度临床表现临床表现时期时期时间时间症状症状急性期急性期术后 1～3个 月术后 1～3个 月因大量腹泻导致液体和电解质丢失，平衡紊乱。

因大量腹泻导致液体和电解质丢失，平衡紊乱2～3周达高峰，每天从大便中丢失液体2.52～3周达高峰，每天从大便中丢失液体2.5～～5升，乏力、少尿及脱 水、电解质缺乏等表现5升，乏力、少尿及脱 水、电解质缺乏等表现适应期适应期常延续常延续 数月至1 年数月至1 年为初步经口摄取，并逐步增加摄入量阶段为初步经口摄取，并逐步增加摄入量阶段腹泻明显减轻，水及电解质失衡有所缓解腹泻明显减轻，水及电解质失衡有所缓解最突出的临床表现为营养不良消瘦最突出的临床表现为营养不良消瘦，，严重者出现低蛋白血症和水肿，可因维生素和矿物质缺乏而出现夜 盲症、凝血障碍、贫血及骨软化等严重者出现低蛋白血症和水肿，可因维生素和矿物质缺乏而出现夜 盲症、凝血障碍、贫血及骨软化等稳定期稳定期术后 1年左右 时间术后 1年左右 时间残留的肠管已能最大限度地代偿，病情逐渐稳定残留的肠管已能最大限度地代偿，病情逐渐稳定但仍可能有脂溶性维生素钙和其他微量元素缺乏的表现；但仍可能有脂溶性维生素钙和其他微量元素缺乏的表现；部分病人不可能达到完全经口营养的阶段，需借助于家庭胃肠外营部分病人不可能达到完全经口营养的阶段，需借助于家庭胃肠外营 养养机制机制Pathogenesis肾结石 胆结石肾结石 胆结石营养障碍营养障碍胃液高分泌 及消化性溃疡脂溶性维 生素、钙、 其他微量 元素缺乏胃液高分泌 及消化性溃疡脂溶性维 生素、钙、 其他微量 元素缺乏空空-回肠短路 并发症回肠短路 并发症机制机制Pathogenesis肾结石 胆结石肾结石 胆结石营养障碍营养障碍胃液高分泌 及消化性溃疡脂溶性维 生素、钙、 其他微量 元素缺乏胃液高分泌 及消化性溃疡脂溶性维 生素、钙、 其他微量 元素缺乏空空-回肠短路 并发症回肠短路 并发症机制机制Pathogenesis肾结石 胆结石肾结石 胆结石营养障碍营养障碍胃液高分泌 及消化性溃疡脂溶性维 生素、钙、 其他微量 元素缺乏胃液高分泌 及消化性溃疡脂溶性维 生素、钙、 其他微量 元素缺乏空空-回肠短路 并发症回肠短路 并发症机制机制Pathogenesis肾结石 胆结石肾结石 胆结石营养障碍营养障碍胃液高分泌 及消化性溃疡脂溶性维 生素、钙、 其他微量 元素缺乏胃液高分泌 及消化性溃疡脂溶性维 生素、钙、 其他微量 元素缺乏空空-回肠短路 并发症回肠短路 并发症营养治疗营养治疗 摆脱对肠外营养的依赖是短肠综合征的主要治疗目标摆脱对肠外营养的依赖是短肠综合征的主要治疗目标  随其临床分期的不同采用不同的治疗策略：随其临床分期的不同采用不同的治疗策略： 急性期以肠外营养急性期以肠外营养 —维持水电解质平衡为主维持水电解质平衡为主 适应期为肠外营养适应期为肠外营养 + 逐步增加肠内营养逐步增加肠内营养 维持期使病人逐步过渡到肠内营养为主维持期使病人逐步过渡到肠内营养为主营养治疗—营养治疗—急性期急性期•①①维持机体的水、电解质和酸碱平衡及营养：应仔细记录 维持机体的水、电解质和酸碱平衡及营养：应仔细记录 24h出入水量、连续的电解质检查、体重下降情况，24h出入水量、连续的电解质检查、体重下降情况，为补充水电解质和营养物质提供依据为补充水电解质和营养物质提供依据 ②预防感染②预防感染 ③控制腹泻：禁食及胃肠外营养可抑制胃肠道蠕动和分泌，延缓胃肠道的排空，从而减轻腹泻的程度。

腹泻严重难以控制者，可应用生长抑素和合成类③控制腹泻：禁食及胃肠外营养可抑制胃肠道蠕动和分泌，延缓胃肠道的排空，从而减轻腹泻的程度腹泻严重难以控制者，可应用生长抑素和合成类似物如奥曲肽似物如奥曲肽术后24～48h术后24～48h补充液体，应以生理盐水、葡萄糖溶液为主，也可有一 定量氨基酸及水溶性维生素补充液体，应以生理盐水、葡萄糖溶液为主，也可有一 定量氨基酸及水溶性维生素术后2～3天术后2～3天全胃肠外营养(TPN)，成分应有糖、蛋白质、脂肪、电解全胃肠外营养(TPN)，成分应有糖、蛋白质、脂肪、电解 质、脂溶性及水溶性维生素、微量元素等质、脂溶性及水溶性维生素、微量元素等21Therapy（肠外营养）（肠外营养）•碳水化合物的供应时还应加用胰岛素碳水化合物的供应时还应加用胰岛素能量能量液体液体碳水化合物碳水化合物 g/kg/日g/kg/日蛋白质 （蛋白质 （g/kg/日）g/kg/日）电解质电解质其他其他个体化个体化40 ml/kg40 ml/kg3 3～～4<总热量的4<总热量的60%60%1 1～～1.51.5钠 7g 钾 3钠 7g 钾 3～～4g4g 镁 300镁 300。