缺血性卒中病因课件.ppt

Company LOGO任丁任丁任丁任丁 广西中医学院瑞康医院广西中医学院瑞康医院广西中医学院瑞康医院广西中医学院瑞康医院(yīyuàn)(yīyuàn)(yīyuàn)基于缺血性卒中病因和基于缺血性卒中病因和发病机制的干预发病机制的干预(gānyù)策略策略第一页，共四十三页COMPANYLOGO广西中医学院附属广西中医学院附属广西中医学院附属广西中医学院附属(fùsh(fùshǔǔǔǔ) )瑞康医院神经内科一区瑞康医院神经内科一区瑞康医院神经内科一区瑞康医院神经内科一区第二页，共四十三页缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGO脑血管疾病的发病脑血管疾病的发病脑血管疾病的发病脑血管疾病的发病(fā bìng)(fā bìng)情况情况情况情况第三页，共四十三页缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGO见怪不怪的临床见怪不怪的临床(lín chuánɡ ɡ)问题问题脑梗死患者服用(fú yònɡ)阿司匹林出现复发，怎么办？13TIA病人使用抗血小板药仍频繁复发，可以(kěyǐ)溶栓治疗吗？2进展性卒中如何处理？抗凝？/降纤？/溶栓？第四页，共四十三页缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGO缺血性脑卒中概念缺血性脑卒中概念(gàiniàn)v是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生氧而发生(fāshēng)的软化坏死。

的软化坏死第五页，共四十三页缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGO缺血性脑卒中示意图缺血性脑卒中示意图第六页，共四十三页缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGO灌注灌注(guànzhù)成像成像第七页，共四十三页缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGO危险危险(wēixiǎǎn)因素因素 v抗心磷脂抗体（抗心磷脂抗体（ACLA））v静止静止(jìngzhǐǐ)性脑损害性脑损害 v无病状颈动脉狭窄无病状颈动脉狭窄 v滥用违禁药滥用违禁药 v高脂蛋白高脂蛋白a(Lpa) v年龄、年龄、高血压高血压、吸烟、、吸烟、糖尿病糖尿病、高胆固醇血症、、高胆固醇血症、广泛性颈动脉狭窄、心房纤颤、二尖辨狭窄、左广泛性颈动脉狭窄、心房纤颤、二尖辨狭窄、左心室功能不全和心室功能不全和TIA 第八页，共四十三页缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGO牢牢牢牢(láo láo)树立一个信念树立一个信念缺血性卒中不是独立的疾病缺血性卒中不是独立的疾病是多种病因是多种病因(bìngyīn)和发病机制构和发病机制构成的综合征成的综合征第九页，共四十三页缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGO缺血性卒中诊断缺血性卒中诊断(zhěnduàn)病因病因(bìngyīn)诊断诊断病机诊断病机诊断(zhěnduàn)第十页，共四十三页。

缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGO缺血性卒中病因缺血性卒中病因(bìngyīn)缺血性卒中缺血性卒中动脉(dòngmài)粥样硬化性心源性小血管病微血管病其他(qítā)原因原因不明第十一页，共四十三页缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGO发病发病(fā bìng)机制机制 闭塞(bìsè)低灌注(guànzhù)栓塞动脉粥样动脉粥样硬化行脑硬化行脑梗死梗死栓子清除障碍TextText动脉源性栓塞穿支闭塞低灌注性脑梗死第十二页，共四十三页缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGO动脉动脉(dòngmài)粥样硬化性卒中的发病机制粥样硬化性卒中的发病机制动脉粥样硬化穿支闭塞动脉到动脉栓塞混合型动脉粥样硬化性卒中Related Documents低灌注/栓子清除障碍第十三页，共四十三页缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGO缺血性卒中病因缺血性卒中病因(bìngyīn)和病机和病机动脉(dòngmài)粥样硬化性心源性小/微血管病其他(qítā)原因原因不明其他原因不明原因低灌注/栓子清除障碍动脉到动脉栓塞动脉粥样硬化穿支闭塞混合型不能查明原因能够原因不能归类缺血性卒中第十四页，共四十三页。

缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGO急性卒中评价(píngjià)目的AA证实病人的损害证实病人的损害证实病人的损害证实病人的损害(sǔnhài)(sǔnhài)是缺血性卒中，是缺血性卒中，是缺血性卒中，是缺血性卒中，不是其他神经系统疾病，尤其是脑出血不是其他神经系统疾病，尤其是脑出血不是其他神经系统疾病，尤其是脑出血不是其他神经系统疾病，尤其是脑出血BB确定确定确定确定(quèdìng)(quèdìng)是否使用溶栓治是否使用溶栓治是否使用溶栓治是否使用溶栓治疗疗疗疗C C识别急性内科和神经系统并发症识别急性内科和神经系统并发症识别急性内科和神经系统并发症识别急性内科和神经系统并发症DD确定血管分布和病因线索确定血管分布和病因线索确定血管分布和病因线索确定血管分布和病因线索急性卒中急性卒中评价目的评价目的第十五页，共四十三页缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGO病史病史(bìnɡ ɡ shǐǐ)询问询问症状症状(zhèngzhuàng)波动波动伴发疾病伴发疾病(jíbìng)/药物？药物？症状进展症状进展发病时间发病时间病史询问病史询问病史询问病史询问病史询问病史询问病史询问病史询问第十六页，共四十三页。

缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGO症状症状(zhèngzhuàng)和体征和体征 v进展性脑卒中可以出现意识混浊，严重的脑水肿进展性脑卒中可以出现意识混浊，严重的脑水肿可以引起有致命危险的颅内结构的移位可以引起有致命危险的颅内结构的移位v大脑中动脉闭塞时可引起对侧的偏瘫，偏身感觉大脑中动脉闭塞时可引起对侧的偏瘫，偏身感觉减退与同向偏减退与同向偏盲盲若主侧(优势优势)半球受累及则发半球受累及则发生失语症；当非优势半球被累及则出现失用症和生失语症；当非优势半球被累及则出现失用症和/或感觉性忽视或感觉性忽视v颈内动脉闭塞引起大脑半球中央颈内动脉闭塞引起大脑半球中央-外侧部位的梗死，外侧部位的梗死，临床临床(lín chuánɡ ɡ)症状与大脑中动脉闭塞相同症状与大脑中动脉闭塞相同 v大脑前动脉闭塞不常见可发生对侧的偏瘫，强大脑前动脉闭塞不常见可发生对侧的偏瘫，强握反射与小便失禁，两下肢强直性轻瘫与情绪障握反射与小便失禁，两下肢强直性轻瘫与情绪障碍 第十七页，共四十三页缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGO症状症状(zhèngzhuàng)和体征和体征v大脑后动脉闭塞可发生对侧的同向偏盲，偏身感大脑后动脉闭塞可发生对侧的同向偏盲，偏身感觉丧失觉丧失(sàngshī)，自发的丘脑性疼痛以及突发的偏侧，自发的丘脑性疼痛以及突发的偏侧舞动；当优势半球发生梗死时可出现失读症。

舞动；当优势半球发生梗死时可出现失读症v椎椎-基底动脉系统分支发生闭塞可引起小脑，锥体基底动脉系统分支发生闭塞可引起小脑，锥体束，感觉与颅神经体征的各种组合束，感觉与颅神经体征的各种组合第十八页，共四十三页缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGO诊断诊断(zhěnduàn) （病因诊断（病因诊断(zhěnduàn)前述）前述）v通常根据临床症状与体征就能诊断出缺血性脑卒通常根据临床症状与体征就能诊断出缺血性脑卒中，特别是在年龄超过中，特别是在年龄超过50岁，具有高血压或岁，具有高血压或糖尿糖尿病病史，或有史，或有动脉粥样硬化动脉粥样硬化体征，或已知患有可以体征，或已知患有可以产生栓塞的疾病的病人中颈部听诊到的颈动脉产生栓塞的疾病的病人中颈部听诊到的颈动脉血管杂音与触诊到的动脉颤动提示有动脉狭窄与血管杂音与触诊到的动脉颤动提示有动脉狭窄与斑块形成；神经症状与体征可以提示受损的动脉，斑块形成；神经症状与体征可以提示受损的动脉，但相关性不一定确切但相关性不一定确切v应进行各项实验室检查以明确高血压，排除贫血，应进行各项实验室检查以明确高血压，排除贫血，血血红细胞增多症红细胞增多症，，高凝状态高凝状态以及各种感染。

应测以及各种感染应测定定(cèdìng)血脂，红细胞沉降率有助于排除血脂，红细胞沉降率有助于排除血管炎血管炎有感染有感染梅毒梅毒高危因素者应作高危因素者应作VDRL试验应作胸试验应作胸部部X线摄片检查有无原发的线摄片检查有无原发的肺肺部肿瘤与心血管疾部肿瘤与心血管疾病，并且应该作心电图检查病，并且应该作心电图检查 第十九页，共四十三页缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGOTitle BackdropSlide BackdropPrint BackdropNECTCTACTA-5出血出血(chū xiě)/肿瘤肿瘤血管血管(xuèguǎn)T2-WIMRADWIPWICTP缺血半暗带缺血半暗带辅助辅助(fǔzhù)检查检查第二十页，共四十三页缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGOCT及灌注及灌注(guànzhù)成像成像第二十一页，共四十三页缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGO灌注灌注(guànzhù)成像成像第二十二页，共四十三页缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGO动脉动脉(dòngmài)源性栓塞的诊断源性栓塞的诊断第二十三页，共四十三页。

缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGO大脑中动脉狭窄病人大脑中动脉狭窄病人(bìngrén)，皮层微小梗死灶特，皮层微小梗死灶特点及代表意义点及代表意义第二十四页，共四十三页缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGO动脉动脉-动脉栓塞脑结构动脉栓塞脑结构(jiégòu)特点特点第二十五页，共四十三页缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGO大脑中动脉狭窄大脑中动脉狭窄(xiázhǎǎi)，交界区梗死特点及意义，交界区梗死特点及意义第二十六页，共四十三页缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGO鉴别鉴别(jiànbié)诊断诊断晕厥蛛网膜下腔出血有tod麻痹的局灶性癫痫神经感染偏头痛肿瘤低血糖脑外伤癔病多发性硬化中毒周围性眩晕第二十七页，共四十三页缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGO疑似急性疑似急性(jíxìng)缺血性卒中的评价缺血性卒中的评价所有病人选择性病人脑CT（MRI）肝功能检查ECG毒物筛查血常规血酒精测定血生化妊娠试验凝血象氧饱和度或动脉血气分析（怀疑低氧血症）EEG（怀疑癫痫）腰穿（怀疑SAH，且CT未发现出血）第二十八页，共四十三页。

缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGO缺血性卒中处理时间缺血性卒中处理时间(shíjiān)策略策略0-4.5小时小时(xi(xiǎǎǎǎoshí)oshí)4.5-9小时小时(xi(xiǎǎǎǎoshí)oshí)9小时以上小时以上识别是否卒中识别是否卒中CT判定是否溶栓判定是否溶栓静脉静脉rt-PA多模式影像学多模式影像学判定有无可抢救判定有无可抢救组织组织适合病例溶栓适合病例溶栓全面检查充分评估卒中病因和病机判定分层诊断和处理第二十九页，共四十三页缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGO超过溶栓时间的再灌注超过溶栓时间的再灌注(guànzhù)治疗治疗急诊支架急诊支架(zhījià)(zhījià)扩容治疗扩容治疗机械机械(jīxiè)(jīxiè)取栓取栓NeuroflowNeuroflow低灌注/栓子清除下降大动脉栓塞性卒中其他卒中第三十页，共四十三页缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGO有意义有意义(yìyì)的结论的结论v氯吡格雷和阿司匹林可以显著减少症状氯吡格雷和阿司匹林可以显著减少症状(zhèngzhuàng)性性颈动脉狭窄的栓子颈动脉狭窄的栓子v氯吡格雷联合阿司匹林较单一使用阿司匹林可以氯吡格雷联合阿司匹林较单一使用阿司匹林可以有效减少微栓子信号有效减少微栓子信号v联合治疗显著减少治疗联合治疗显著减少治疗7天内再发卒中的危险天内再发卒中的危险第三十一页，共四十三页。

缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGO临床临床(lín chuánɡ ɡ)建议建议第三十二页，共四十三页缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGO缺血性脑血管病的介入缺血性脑血管病的介入(jièrù)(jièrù)治疗治疗缺血性脑血管病的介入治疗缺血性脑血管病的介入治疗(zhìliáo)(zhìliáo)相关解剖相关解剖椎动脉椎动脉椎动脉椎动脉颈动脉颈动脉颈动脉颈动脉头臂动脉头臂动脉头臂动脉头臂动脉(dòngmài)(dòngmài)主动脉弓主动脉弓主动脉弓主动脉弓第三十三页，共四十三页缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGO缺血性脑血管病的介入缺血性脑血管病的介入(jièrù)(jièrù)治疗治疗支架增增 加加 脑脑 组组 织织 血血 供供 支架预防斑块及其附着预防斑块及其附着血栓脱落血栓脱落第三十四页，共四十三页缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGO缺血性脑血管病的介入(jièrù)(jièrù)治疗AA有症状有症状有症状有症状(zhèngzhuàng)(zhèngzhuàng)或无症状或无症状或无症状或无症状(zhèngzhuàng)(zhèngzhuàng)的颈内动脉狭窄的颈内动脉狭窄的颈内动脉狭窄的颈内动脉狭窄BB狭窄狭窄狭窄狭窄(xiázhǎi)(xiázhǎi)率率率率 ≥ 70% ≥ 70%；；；；C C无血管外限制因素，如肿瘤或瘢痕无血管外限制因素，如肿瘤或瘢痕无血管外限制因素，如肿瘤或瘢痕无血管外限制因素，如肿瘤或瘢痕DD无严重的动脉迂曲无严重的动脉迂曲无严重的动脉迂曲无严重的动脉迂曲适应症适应症第三十五页，共四十三页。

缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGO动脉动脉(dòngmài)源性卒中的一级预防源性卒中的一级预防v针对未发生过卒中者的预防针对未发生过卒中者的预防(yùfáng)，如劝告吸烟者，如劝告吸烟者戒烟，控制戒烟，控制肥胖肥胖和血脂异常，治疗高血压、糖尿和血脂异常，治疗高血压、糖尿病，改变不良饮食习惯等病，改变不良饮食习惯等 第三十六页，共四十三页缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGO动脉动脉(dòngmài)源性卒中的二级预防源性卒中的二级预防危险因素或疾病分数评分<65岁065-75岁1>75岁2高血压1既往心肌梗死1其它心脏病(除外心梗或房颤)1外周动脉疾病1既往TIA或缺血性卒中病史1吸烟1糖尿病1最高分值9Essen卒中风险(fēngxiǎn)评分(ESRS)第三十七页，共四十三页缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGO缺血性卒中的二级预防(yùfáng)卒中复发卒中复发(fù fā)风险风险危险危险(wēixiǎǎn)分层分层治疗方案治疗方案>4%/年年极高危组极高危组极高危组极高危组(7-9(7-9分分分分) )高危高危高危高危(3-6(3-6分分分分) )中危中危中危中危(0-2(0-2分分分分) )<4%/年年氯吡格雷75mg1次/天或阿司匹林50-150mg1次/天氯吡格雷氯吡格雷75mg1次次/天天根据ESRS评分制定个体化抗血小板治疗方案第三十八页，共四十三页。

缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGO动脉动脉(dòngmài)源性卒中的二级预防源性卒中的二级预防危险分层极高危高危中危病因和病机分型动脉-动脉栓塞1.动脉源性栓塞2.低灌注/栓子清除障碍动脉粥样硬化性闭塞伴有下列一个危险因素1.脑动脉粥样硬化性狭窄2.糖尿病3.持续吸烟4.代谢综合症5.冠心病其他脑梗死抗血小板阿司匹林+氯吡格雷一周后改氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林/氯吡格雷他汀立即启动，不考虑LDL水平强化他汀当LDL》2.1mmol时启用他汀强化他汀当LDL>2.6时启用他汀标准他汀降压个性化1.降压达标2.谨慎降压首选CCB降压达标，首选CCB,合并糖尿病和代谢综合症时首选ARB降压达标，ACEI/CCB/ARB/利尿剂第三十九页，共四十三页缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGO领跑卒中领域领跑卒中领域(lǐǐnɡ ɡ yù)第四十页，共四十三页缺血性卒中病因缺血性卒中病因COMPANYLOGO责任责任(zérèn)铸就辉煌铸就辉煌第四十一页，共四十三页缺血性卒中病因缺血性卒中病因Company LOGO第四十二页，共四十三页内容(nèiróng)总结任丁 广西中医学院瑞康医院。

年龄、高血压、吸烟、糖尿病、高胆固醇血症、广泛性颈动脉狭窄、心房纤颤、二尖辨狭窄、左心室功能不全和TIA证实病人的损害是缺血性卒中，不是其他神经系统疾病，尤其是脑出血进展性脑卒中可以出现(chūxiàn)意识混浊，严重的脑水肿可以引起有致命危险的颅内结构的移位颈内动脉闭塞引起大脑半球中央-外侧部位的梗死，临床症状与大脑中动脉闭塞相同诊断 （病因诊断前述）当LDL>2.6时启用他汀标准他汀第四十三页，共四十三页缺血性卒中病因。