手足口病11pt课件.ppt

手足口病的诊断治疗手足口病的诊断治疗 和重症的早期识别和重症的早期识别王秀春王秀春2016-5-18（一）手足口病（（一）手足口病（Hand-foot-mouth disease, HFMD）） 由多种肠道病毒引起的常见传染病由多种肠道病毒引起的常见传染病 以婴幼儿发病为主以婴幼儿发病为主 大多数患者症状轻微大多数患者症状轻微 发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征 少年儿童和成人感染多不发病，但能够传播病毒少年儿童和成人感染多不发病，但能够传播病毒概述概述 少数患者少数患者 无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性 麻痹、呼吸道感染和心肌炎等麻痹、呼吸道感染和心肌炎等 个别重症患儿个别重症患儿 病情进展快，易发生死亡病情进展快，易发生死亡 死亡原因死亡原因 脑干脑炎、神经源性肺水肿脑干脑炎、神经源性肺水肿概述概述 （二）发展历史（二）发展历史 1957年新西兰首次报道该病年新西兰首次报道该病 1958年分离出柯萨奇病毒年分离出柯萨奇病毒 1959年提出手足口病命名年提出手足口病命名概述概述病原学l由以下由以下肠道病毒肠道病毒引起：引起： 柯萨奇病毒柯萨奇病毒(Coxasckie virus) A组组16、、4、、5、、7、、9、、10 型型 B组组2、、5、、13 型型 埃可病毒（埃可病毒（ECHO viruses）） 肠道病毒肠道病毒71型（型（EV71））l早期的病原体早期的病原体Cox A16型型l1969年年EV71在美国被首次确认在美国被首次确认 l此后此后EV71感染与感染与Cox A16感染交替出现感染交替出现 成为手足口病的主要病原体成为手足口病的主要病原体病原学病原学 EV71 EV71与手足口病与手足口病与手足口病与手足口病lEV71EV71感染主要表现为手足口病，但也可表现为感染主要表现为手足口病，但也可表现为感染主要表现为手足口病，但也可表现为感染主要表现为手足口病，但也可表现为其他疾病。

其他疾病其他疾病其他疾病l手足口病可以由手足口病可以由手足口病可以由手足口病可以由EV71EV71感染引起，也可以由柯萨感染引起，也可以由柯萨感染引起，也可以由柯萨感染引起，也可以由柯萨奇病毒奇病毒奇病毒奇病毒A A组等组等组等组等2020多种肠道病毒感染引起多种肠道病毒感染引起多种肠道病毒感染引起多种肠道病毒感染引起l根据国内外资料，与其他肠道病毒引起的手足根据国内外资料，与其他肠道病毒引起的手足根据国内外资料，与其他肠道病毒引起的手足根据国内外资料，与其他肠道病毒引起的手足口病相比，由口病相比，由口病相比，由口病相比，由EV71EV71感染引起的手足口病发生重感染引起的手足口病发生重感染引起的手足口病发生重感染引起的手足口病发生重症感染的比例较大，病死率也较高，重症病例病症感染的比例较大，病死率也较高，重症病例病症感染的比例较大，病死率也较高，重症病例病症感染的比例较大，病死率也较高，重症病例病死率可达死率可达死率可达死率可达10%10%－－－－25%25%病原学病原学三、流行概况l本本病病为为全全球球性性传传染染病病，，世世界界大大部部分分地地区区均均有有此此病病流流行行的的报报导。

导l1981国内上海首次报道本病国内上海首次报道本病l20082008年年5 5月月2 2日，我国将手足口病纳入丙类传染病报告日，我国将手足口病纳入丙类传染病报告 2008年本病疫情在多个省市爆发 ，全年累计报告手足口病病例达到48万多例，其中轻型病例占99.7%，重症病例占0.24%，死亡病例占0.026%流行病学流行病学手足口病流行无明显的地区性，世界大部分地区均有手足口病流行无明显的地区性，世界大部分地区均有一年四季均可发病，夏秋季多见（一年四季均可发病，夏秋季多见（5--7月高峰）月高峰） 可发生幼儿园和托儿所集体感染、家庭聚集发病可发生幼儿园和托儿所集体感染、家庭聚集发病肠道病毒传染性强，隐性感染比例大肠道病毒传染性强，隐性感染比例大传播途径复杂，传播速度快传播途径复杂，传播速度快在短时间内可造成较大范围的流行，疫情控制难度大在短时间内可造成较大范围的流行，疫情控制难度大 发病前数天发病前数天 感染者咽部与粪便可检出病毒感染者咽部与粪便可检出病毒发病后一周内传染性最强发病后一周内传染性最强 病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物 污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、 食具、奶具、床上用品、内衣食具、奶具、床上用品、内衣 医疗器具医疗器具流行病学流行病学 传染源：传染源： 患者、隐性感染者患者、隐性感染者传播途径：传播途径： 粪粪-口口 呼吸道飞沫呼吸道飞沫 接触病人皮肤、粘膜泡疹液接触病人皮肤、粘膜泡疹液 经水或食物经水或食物人群易感性；人群易感性； 人对肠道病毒普遍易感人对肠道病毒普遍易感 显显性性、、隐隐性性感感染染后后获获得得特特异异性性免免疫疫力力，，持持续续时时间间不明确不明确 病毒的各型间无交叉免疫病毒的各型间无交叉免疫 各年龄组均可感染发病，各年龄组均可感染发病，≤3岁年龄组发病率最高岁年龄组发病率最高流行病学流行病学 进入途径进入途径口腔口腔/ /呼吸道呼吸道咽喉及下肠胃道咽喉及下肠胃道传播传播扁桃体扁桃体、、深层淋巴结深层淋巴结、、肠道淋巴结肠道淋巴结微病毒血症微病毒血症先天性感染先天性感染神经系统神经系统心心脏脏肝脏肝脏、、胰脏、胰脏、肾上腺肾上腺呼吸系统呼吸系统皮肤及黏膜皮肤及黏膜病毒血症病毒血症神经系统神经系统抗体产生抗体产生、、病毒血症消失病毒血症消失，，病毒感染症状改善病毒感染症状改善飞沫、接触、饮食飞沫、接触、饮食. .肌肉肌肉发病机制发病机制 .EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快心率增快、、血压升高血压升高皮肤花纹、四肢发凉皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促呼吸浅促、呼吸困难、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热临床表现临床表现（一）症状（一）症状l普通病例普通病例　　　　潜潜伏伏期期：：多多为为2-10天天，，平平均均3-5天天。

急急性性起起病病、、发发热热，，口口腔腔散散在在疱疱疹疹、、手手足足臀臀部部疱疱疹疹斑斑丘丘疹疹，，疱疱疹疹周周围围红红晕晕、、疱疱疹疹内内液液体体较较少少；；部部分分病病例例皮皮疹疹不不典典型型，，如如：：单单一一部部位位或或仅仅表表现现为为斑斑丘丘疹疹伴伴有有咳咳嗽嗽、、流流涕涕、、头头痛痛、、恶恶心心、、呕呕吐吐、、食食欲不振等欲不振等. 临床表现临床表现 l重症病例：重症病例：神经系统神经系统　　　　 嗜睡、易惊、头疼、呕吐、昏迷、抽搐嗜睡、易惊、头疼、呕吐、昏迷、抽搐 肢体抖动、无力或瘫痪肢体抖动、无力或瘫痪　　　　 眼球震颤或运动障碍眼球震颤或运动障碍　　　　 脑膜刺激症阳性脑膜刺激症阳性　　　　 腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失临床表现临床表现 呼吸系统呼吸系统　　 呼吸浅促、困难呼吸浅促、困难　　　　 呼吸节律改变、口唇紫绀呼吸节律改变、口唇紫绀　　 　　 白色、粉红色或血性泡沫痰白色、粉红色或血性泡沫痰　　　　 肺部痰鸣音、湿罗音肺部痰鸣音、湿罗音循循环系系统　　　　面色面色苍白、四肢白、四肢发凉、指趾凉、指趾发绀 毛毛细血管再充盈血管再充盈时间延延长　　　　 心率增快或减慢心率增快或减慢　　　　 脉搏脉搏浅速、减弱或消失浅速、减弱或消失　　　　 血压升高或下降血压升高或下降临床表现临床表现（二）实验室检查１、WBC：正常或减少（一般病例）正常或减少（一般病例）　　明显升高（重症病例）　　明显升高（重症病例）２、２、ALT、、AST、、CK-MB升高升高 Glu、、cTnI、乳酸升高（重症病例）、乳酸升高（重症病例）3 、脊液清亮、压力增高、、脊液清亮、压力增高、WBC增多，蛋白正常或轻度增多增多，蛋白正常或轻度增多　　糖、氯化物正常　　糖、氯化物正常４、病原检测４、病原检测 CoxA16 、、EV71等等肠肠道道病病毒毒特特异异性性核核酸酸阳阳性性或或分分离离到到肠道病毒。

咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高肠道病毒咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高５、血清学５、血清学 急急性性期期与与恢恢复复期期血血清清CoxA16、、EV71等等肠肠道道病病毒毒中中和和抗抗体有体有4倍以上的升高倍以上的升高（三）物理学检查（三）物理学检查１１、、胸胸片片：：肺肺纹纹理理增增多多，，网网格格状状、、点点片片状状、、大大片片状状阴阴影影，，大大部分病例以单侧为著部分病例以单侧为著 ２、心电图：窦性心动过速或过缓２、心电图：窦性心动过速或过缓　　　　 Q-T延长、延长、ST-T改变改变３、脑电图：弥漫性慢波、棘（尖）慢波３、脑电图：弥漫性慢波、棘（尖）慢波４４、、MRI：：神神经经系系统统受受累累者者可可有有异异常常改改变变，，以以脑脑干干、、脊脊髓髓灰灰质质损害为主损害为主 诊断临床诊断病例 流行季节、年龄特点、典型临床变现确诊病例 1、 肠 道 病 毒 (CoxA16 、 EV71等 )特 异 性 核 酸 检 测 阳 性 2、分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。

3、急性期与恢复期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高 临床诊断病例具备上述条件之一便可确诊临床分类普通病例：普通病例： 手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热1期）重症病例：重症病例： (1)重型：出现神经系统受累表现如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失2期） (2)危重型：出现下列情况之一者(3、4期） 频繁抽搐、昏迷、脑疝 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部啰音 休克等循环功能不全表现 临床分期第第1期（手足口出疹期）期（手足口出疹期）第2期（神经系统受累期）第3期（心肺功能衰竭前期）第4期（心肺功能衰竭期）第5期（恢复期） (一)其他儿童发疹性疾病(二)其他病毒所致脑炎或脑膜炎(三)脊髓灰质炎(四)肺炎(五)暴发性心肌炎鉴别诊断重症病例的早期识别重症病例的早期识别 具有以下特征，尤其具有以下特征，尤其3岁以下的患者岁以下的患者 1 、高热持续不退、高热持续不退 2 、精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力、精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力 3 、呼吸心率明显增快、呼吸心率明显增快 4 、末梢循环不良、出冷汗、末梢循环不良、出冷汗 5 、高血压、高血压 6 、、WBC明显增高明显增高 7 、高血糖、高血糖 时刻保持高度警惕时刻保持高度警惕 ！！！！十一　十一　处置流程普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属 在病情变化时随诊。

在病情变化时随诊重型病例应住院治疗重型病例应住院治疗危重型病例及时收入危重型病例及时收入ICU救治 .重型病例预后尚好重型病例预后尚好危重型病例预后差危重型病例预后差可留长期后遗症可留长期后遗症–吞咽功能紊乱吞咽功能紊乱–颅神经瘫痪颅神经瘫痪–肺换气不足肺换气不足–肢体无力和萎缩肢体无力和萎缩治 疗l一般治疗： 注意隔离，避免交叉感染适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理l液体疗法 出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭时，在脱水降颅压的同时给予生理需要量60-80 ml/（kg·d）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5-3.3 ml/（kg·h）注意维持血压稳定 第4期：休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容仍不能纠正者给予胶体液输注 有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液 (一)普通病例 一般治疗 对症治疗治 疗（二)重症病例1.神经系统受累治疗 (1)控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。

根据病情调整给药间隔时间及剂量必要时加用呋噻米2)酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kg·d；氢化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情稳定后，尽早减量或停用个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kg·d(单次最大剂量不超过1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d3)酌 情 应 用 静 脉 注 射 免 疫 球 蛋 白 ， 总 量 2g/kg， 分 2-5天 给 予 4)其他对症治疗：降温、镇静、止惊(5)严密观察病情变化，密切监护治 疗2、呼吸、循环衰竭治疗(1)保持呼吸道通畅，吸氧2)确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度3)呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数适当给予镇静、镇痛如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。

4)在维持血压稳定的情况下，限制液体入量(有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量)治 疗(5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管6)药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗7)保护重要脏器功能，维持内环境的稳定8)监 测 血 糖 变 化 ， 严 重 高 血 糖 时 可 应 用 胰 岛 素 9)抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等10)继发感染时给予抗生素治疗治 疗 3.恢复期治疗 (1)促进各脏器功能恢复 (2)功能康复治疗 (3)中西医结合治疗治 疗十三十三 医疗机构的防控措施医疗机构的防控措施1 .预检分诊预检分诊 专辟诊室（台）接诊疑似手足口病人专辟诊室（台）接诊疑似手足口病人 候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频率候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频率 室内清扫时应采用湿式清洁方式室内清扫时应采用湿式清洁方式2. 诊疗、护理每一病人后，均洗手或双手消毒诊疗、护理每一病人后，均洗手或双手消毒3. 诊疗、护理使用的非一次性物品擦拭消毒诊疗、护理使用的非一次性物品擦拭消毒4. 同一病房内不应收治非肠道病毒感染患儿同一病房内不应收治非肠道病毒感染患儿  5. 住院患儿使用过的设施和物品住院患儿使用过的设施和物品 必须消毒后才能继续使用必须消毒后才能继续使用6. 患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染 物品要进行消毒处理物品要进行消毒处理7. 发现手足口患者增多发现手足口患者增多 肠道病毒感染相关死亡病例肠道病毒感染相关死亡病例 立立即即向向当当地地卫卫生生行行政政部部门门和和疾疾控控机机构报告构报告十四 个人预防措施1、饭前便后、外出后用肥皂或洗手液洗手、饭前便后、外出后用肥皂或洗手液洗手2、不要喝生水、吃生冷食物、不要喝生水、吃生冷食物3、避免接触患病儿童、避免接触患病儿童4、看护人接触儿童前、更换尿布、处理粪便后均要洗手、看护人接触儿童前、更换尿布、处理粪便后均要洗手5、妥善处理污物、妥善处理污物 6、奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗、奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗 7、不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所、不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所8、保持家庭环境卫生、保持家庭环境卫生 9、、 居室要经常通风、勤晒衣被居室要经常通风、勤晒衣被10、、儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊11、、 居家治疗的儿童，不要接触其他儿童居家治疗的儿童，不要接触其他儿童12、患儿的衣物及时进行晾晒或消毒、患儿的衣物及时进行晾晒或消毒13、患儿粪便及时进行消毒处理、患儿粪便及时进行消毒处理14、轻症患儿不必住院、轻症患儿不必住院15、居家治疗，便于休息，减少交叉感染、居家治疗，便于休息，减少交叉感染中国疾病预防控制中心副主任中国疾病预防控制中心副主任杨维中说：杨维中说： 勤洗手、吃熟食、喝开水、勤洗手、吃熟食、喝开水、 勤通风、晒太阳勤通风、晒太阳。