中医执业医师考试-内科学篇.pdf

第一单元第一单元呼吸系统疾病呼吸系统疾病各位学员，大家好！在正式讲课之前，我想用大约 15 分钟的时间，先为大家梳理一下，在考试大纲中，对我们这门课程的要求都有哪些内容？哪些章节是重点章节？还有，我们应该用怎样的方法来复习这门课程？一、面临的问题一、面临的问题1.对西医内科知识的不了解2.对知识点的把握不准，没有好的学习方法西医内科学每年出题占 50 分左右但对于学习中医的同学来说，这部分比较难懂二、内科复习内容二、内科复习内容1.呼吸系统疾病: 阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病、支气管肺炎**2.循环系统疾病：心力衰竭、心律失常**3.消化系统疾病：消化系统溃疡、肝硬化**4.泌尿系统疾病疾病：慢性肾小球肾炎*5.血液系统疾病：缺铁性贫血、再生障碍性贫血、白血病*6.内分泌系统疾病：甲亢、糖尿病7.神经系统疾病：癫痫、急性脑血管病三、复习方法：三、复习方法：应试突击，学会放弃不钻牛角尖1.把握课上老师讲解的重点内容尤其是对常考点的重点讲解掌握各系统的重点疾病的概念、临床表现、治疗原则2.联想记忆法，口诀记忆法四、考点四、考点最重点：三大系统最难点：循环系统的心律失常，肾小球肾炎第一单元第一单元呼吸系统疾病呼吸系统疾病细目一：支气管炎细目一：支气管炎一、急性气管－支气管炎一、急性气管－支气管炎急性气管－支气管炎是由感染急性气管－支气管炎是由感染、、物理化学刺激或变态反应引起的气管－支气管黏膜的急性炎症物理化学刺激或变态反应引起的气管－支气管黏膜的急性炎症。

临床临床主要症状为咳嗽、咳痰，多于短期内恢复，如迁延不愈或反复发作可演变成慢性支气管炎主要症状为咳嗽、咳痰，多于短期内恢复，如迁延不愈或反复发作可演变成慢性支气管炎常见于寒冷季节或气温突变冷时一）病因和发病机制1.感染常见病毒式合胞病毒，常见致病细菌是肺炎球菌2.物理化学因素冷空气、粉尘、刺激性气体或烟雾3.变态反应（二）临床表现起病较急，常先有急性上呼吸道感染症状当炎症累及气管、支气管黏膜，则出现咳嗽、咳痰，先为咳嗽、咳痰，先为干咳或少量黏液性痰，后可转为黏液脓性，痰量增多，咳嗽加剧，偶见痰中带血干咳或少量黏液性痰，后可转为黏液脓性，痰量增多，咳嗽加剧，偶见痰中带血如支气管发生痉挛，可出现程度不等的气促胸部检查可无明显体征，或两肺呼吸音增粗，散在干、湿性啰音啰音的部位常不两肺呼吸音增粗，散在干、湿性啰音啰音的部位常不恒定，咳痰后可减少或消失恒定，咳痰后可减少或消失全身症状一般较轻，可有发热，体温 38℃左右，多于 3－5 日降至正常咳嗽和咳痰可延续 2－3 周才消失如迁延不愈，日久可演变为慢性支气管炎三）诊断诊断主要根据病史及临床症状急性起病，咳嗽、咳痰，两肺散在干、湿啰音，白细胞计数正常或稍高，X 线检查肺纹理增粗或无异常发现，可做出临床诊断；对病毒和细菌的检查，可确定病因诊断。

四）治疗1.一般治疗和对症治疗休息、保暖、多饮水、进易消化富有营养的饮食2.抗菌药物合并细菌感染时，可根据感染程度，选用适当抗菌药物口服或注射治疗如磺胺类、红霉素、青霉素及头孢菌素类等二、慢性支气管炎二、慢性支气管炎慢性支气管炎简称慢支，是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症慢性支气管炎简称慢支，是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症临床上以长期反复发作的咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征严重时可并发阻塞性肺气肿和肺源性心脏病本病为多发病、常见病，多见于中、老年人，寒冷地区患病率较高一）病因和发病机制慢性支气管炎的病因可能与下列因素有关1.吸烟 吸烟是慢性支气管炎最主要的发病因素吸烟是慢性支气管炎最主要的发病因素，使支气管容易受到细菌、病毒的感染2.空气污染空气中的刺激性烟雾和一些有害气体如氯、二氧化氮、二氧化硫等能直接刺激支气管黏膜，并产生细胞毒作用3.感染呼吸道感染是慢性支气管炎发生、发展的重要因素4.其他 喘息型慢支与过敏因素也有一定的关系二）临床表现1.症状本病发病多缓慢，病程较长主要表现可概括为““咳咳””、、““痰痰””、、““喘喘””，但以长期反复咳嗽为最突出，并逐渐加重。

冬季或气候骤变时加剧，气温转暖和夏季时缓解1）咳嗽一般清晨起床后咳嗽较多，白天较少，临睡前有阵咳或排痰2）咳痰痰量以清晨为多，一般为白色黏液或泡沫性，偶有带血3）喘息或气短喘息型慢性支气管炎有支气管痉挛时可引起喘息，常伴哮鸣音2.体征早期可无异常体征，有时在肺底部可听到散在干、湿啰音，常于咳嗽后减少或消失.当有继发感染时，啰音明显增加喘息型慢性支气管炎发作时，可听到哮鸣音及呼气延长，并发肺气肿时则有肺气肿体征3.临床分型和分期（1）分型①单纯型：主要表现为咳嗽、咳痰②喘息型：除咳嗽、咳痰外，尚有喘息症状，并伴有哮鸣音喘息型：除咳嗽、咳痰外，尚有喘息症状，并伴有哮鸣音2）分期①急性发作期： 指在 1 1 周内周内出现脓性或黏液脓性痰， 痰量明显增多， 或伴有发热等炎症表现， 或“咳”、“痰”、“喘”等症状任何一项明显加剧②慢性迁延期：指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”等症状，迁延到 1 1 个月以上个月以上者③临床缓解期：经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持 2 2 个月以上个月以上者三）并发症1.阻塞性肺气肿为慢支最常见的并发症为慢支最常见的并发症2.支气管肺炎3.支气管扩张（四）诊断和鉴别诊断1.诊断主要根据病史和症状。

凡有咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续凡有咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续 3 3 个月，连续个月，连续 2 2 年或以上，年或以上，并排除其他心并排除其他心、、肺疾病肺疾病（（如肺结核如肺结核、、尘肺尘肺、、支气管哮喘支气管哮喘、、支气管扩张支气管扩张、、肺癌肺癌、、心脏病心脏病、、心功能不全等心功能不全等））时时，，可做出诊断可做出诊断如每年发病持续不足 3 个月，而有明确的客观检查依据（如 X 线、呼吸功能等），亦可诊断2.鉴别诊断（1）肺结核多见于青壮年；常有长期午后低热、疲乏、消瘦、盗汗等症状及不同程度的咯血；咳嗽、咳痰无明显季节性；痰内可查到结核菌；X 线肺部可见结核病灶2）支气管哮喘常于幼年或青年时发病；一般无慢性咳嗽、咳痰史，有发作性的带有哮鸣音的急性呼气性呼吸困难；发作时两肺满布哮鸣音，缓解后可无症状和体征；常有个人或家族过敏性疾病史；血液可有 IgE 增高；支气管解痉剂有效3）支气管扩张具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，并发感染时有大量脓痰或有反复多少不等量的咯血史；肺部湿啰音多为单侧性，常见于下部且较固定；可有杵状指（趾）X 线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状，支气管造影可以明确诊断。

4）肺癌患者年龄常在 40 岁以上，特别是有多年吸烟史；发生刺激性咳嗽，常伴痰中带血，或慢性咳嗽有性质改变；X 线检查可发现有块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎，经抗生素治疗未能完全消散，应考虑肺癌的可能；行脱落细胞及纤维支气管镜等检查，以明确诊断五）治疗1.急性发作期及慢性迁延期的治疗（1）控制感染视感染的主要致病菌和严重程度选用敏感的抗菌药物治疗单一用药或联合用药，肌肉、静脉注射或口服，一般 7～10 日为 1 疗程青霉素与链霉素合用，为慢性支气管炎急性发作是的常用青霉素与链霉素合用，为慢性支气管炎急性发作是的常用药2）祛痰、镇咳对急性发作期患者在抗感染治疗同时，应用祛痰、止咳药物，以改善症状迁延期患者尤应坚持用药，以求消除症状临床常用的药物有氯化铵、溴己新等3）解痉、平喘喘息型慢性支气管炎常选用解痉平喘药物，如氨茶碱口服，或沙丁胺醇口服，或二羟丙茶碱，氨茶碱静脉滴注此外，糖皮质激素如泼尼松、地塞米松等，可改善喘息型慢支患者的通气功能，从而减轻症状，但必须是在有效抗菌药应用的前提下使用4）气雾疗法气雾湿化吸入或加复方安息香，可稀释气管内的分泌物，有利排痰2.缓解期的治疗免疫调节剂如核酪注射液（麻疹病毒疫苗的培养液），卡介菌多糖核酸注射液和必思添等对预防继发感染、减少发作可能有一定的效果，有条件可以试用。

习题】男性，32 岁，3 年来咳嗽，咳痰，冬重夏轻，3 天来咳嗽加重，咳黄痰查体：双肺干、湿性啰音，心脏正常WBC11×109/L，胸部 X 线片正常你认为此病人早期最可能发生下列哪项肺功能改变A.支气管哮喘发作期B.支气管哮喘缓解期C.慢性支气管炎急性发作期D.慢性支气管炎临床缓解期E.支气管扩张继发感染『正确答案』C细目二：阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病细目二：阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病一、阻塞性肺气肿一、阻塞性肺气肿肺气肿是指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气腔弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，同时伴有气道周围肺泡壁的破坏肺气肿的这种改变使肺的弹性回缩力减低，呼气时由于胸膜腔压力增加而使气道过度萎陷，造成不可逆的气道阻塞具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和／具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和／或肺气肿统称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，或肺气肿统称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPDCOPD）肺气肿按其发病原因可分为非阻塞性肺气肿和阻塞性肺气肿两大类阻塞性肺气肿是慢性支气管炎最常见并发症，也是肺气肿中最常见的一种一般病程较长，发展缓慢，若不及时治疗，可导致慢性肺源性心脏病。

一）病因和发病机制1.病因引起慢性支气管炎的各种因素如感染、大气污染、吸烟、职业性粉尘、有害气体的长期吸入、过敏等均可引起阻塞性肺气肿2.发病机制（1）支气管慢性炎症，使细支气管管腔狭窄，形成不完全阻塞，产生单向活瓣作用，吸气时气体容易进入肺泡，呼气时胸腔内压增加，支气管过度缩小、塌陷，阻碍气体排出，肺泡腔内气体潴留，致使肺泡明显膨胀，压力升高2）肺泡壁毛细血管受压，血液供应减少，肺组织营养障碍，引起肺泡壁弹性减低，促成肺气肿3）慢性炎症破坏小支气管软骨，使气道失去支气管正常的支架作用，引起呼气时支气管过度缩小陷闭，阻碍气体排出，肺泡内积聚多量气体，使肺泡明显膨胀和压力升高4）支气管慢性炎症使白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加，损伤肺组织和肺泡壁，致使多个肺泡融合成肺大泡或肺气肿二）临床表现1.症状慢性支气管炎并发肺气肿时，在原有咳嗽、咳痰症状基础上出现逐渐加重的呼吸困难在原有咳嗽、咳痰症状基础上出现逐渐加重的呼吸困难2.体征胸部过度膨隆，呈桶状胸桶状胸，膈肌运动受限，叩诊呈过清音过清音，心浊音界缩小或不易叩出；听诊心音遥远，呼吸音减弱，呼气延长并发肺部感染时，两肺干、湿啰音明显三）X 线检查胸腔前后径增大，肋间隙增宽，肺野透亮度增加，横膈降低，心脏悬垂狭长，肺野血管纹理减少。

胸腔前后径增大，肋间隙增宽，肺野透亮度增加，横膈降低，心脏悬垂狭长，肺野血管纹理减少四）诊断综合分析病史、临床表现及实验室检查可做出阻塞性肺气肿的初步诊断肺功能检查有助于判断气流阻塞的严重程度必要时可进行胸部 X 线检查和动脉血气分析五）治疗1.一般治疗戒烟，控制职业病或环境污染，防止粉尘、烟雾及有害气体的吸入等2.抗生素3.支气管扩张剂支气管扩张剂能松弛支气管平滑肌，使支气管扩张，缓解气流阻塞症状主要包括β受体激动剂、抗胆碱能药物，以及茶碱类药物等，用法详见“支气管哮喘”4.祛痰药祛痰药能抑制气道黏液分泌，防止继发感染，通畅气道常用的祛痰药有溴己新片、乙酰半胱氨酸片、盐酸氨溴索和强力稀化黏素等5.氧疗纠正缺氧可以改善肺气肿合并慢性呼吸衰竭患者的生存率常用方法有医院内氧疗和长期家庭氧疗6.康复治疗康复治疗包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗等措施这些措施可以改善活动能力，提高生活质量7.肺减容手术部分患者可采用肺减容术，其疗效有待进一步评价8.其他急性加重期可使用糖皮质激素，并发呼吸衰竭使用呼吸兴奋剂二、慢性肺源性心脏病二、慢性肺源性心脏病简称肺心病它是指肺部它是指肺部、、胸廓。