重症急性胰腺炎继发胰周感染的处理.doc

1重症急性胰腺炎继发胰周感染的处理作者：叶显道，尹志强，李仁宝 【摘要】 目的 探讨重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)继发胰周感染的处理 方法 分析我院 2001 年 1 月~2006 年 4 月 8 例 SAP 继发胰周感染治疗经验 结果 7 例通过引流治疗，但方法因病情而不同其中，2 例因为呼吸、循环不稳定先于局麻下从髂窝引流，择日作腰部引流；2 例感染性胰腺坏死，开腹行坏死组织清除及引流；2 例通过原胰腺炎胰周引流管道重新置管引流；1 例胰腺假性囊肿感染行手术引流1 例胰周感染局限应用抗生素治疗8 例全部治愈1 例小肠瘘、1 例结肠瘘、2 例胰瘘均保守治愈 结论 SAP 继发胰周感染的处理因病情采取相应引流方法或其他治疗措施 【关键词】 重症急性胰腺炎；胰周感染；治疗重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)死亡主要是早期多器官功能衰竭及后期胰周感染积极预防和正确处理胰周感染是降低其病死率的重要措施我院 2001 年 1 月~2006 年 4 月收治急性胰腺炎 316 例，其中 SAP 33 例8 例 SAP继发胰周感染，报告如下。

1 临床资料1.1 一般资料 男 5 例，女 3 例；年龄 18~60 岁，平均为（43．9±13．4）岁患者均有腹胀、腹痛症状及弥漫性腹膜炎体征4 例发病早期因出现腹腔高压，并有循环不稳，呼吸困难，其中 1 例并发急性肾2衰，分别在发病 2~4 d 内行胰腺包膜切开，胰周、盆腔引流，空肠造瘘；余 3 例合并作胆囊造瘘，1 例因有胆囊结石合并作胆囊切除、胆总管Ｔ管引流患者术后均用呼吸机支持辅助呼吸1 例 SAP 合并胆囊、胆总管结石，早期手术作胰腺包膜切开，胰周、盆腔引流，胆囊切除、胆总管取石Ｔ管引流，术后出现 ARDS上述 5 例分别在术后 11 d（1 例）、14 d（2 例）、25 d（1 例）、1 月（1 例）出现高热、腹胀、腰背胀痛，白细胞总数15×109/L,经 B 超、CT 检查均提示胰周感染征象1 例 SAP 并发胰周假性囊肿，2 月后出现高热、腹痛，B 超定位下穿刺抽液镜检及细菌培养证实为囊肿感染1 例胃癌行根治性远端胃大部切除，术后第 3 天出现腹胀、呼吸困难、休克、血尿淀粉酶升高，CT 检查提示胰腺炎征象，保守治疗 2周后腹胀加重，高热，CT 提示胰体尾有坏死征象，胰尾及降结肠旁沟积液明显，B 超定位下穿刺抽出混浊液体镜检及细菌培养证实有细菌感染。

1 例 SAP 保守治疗第 6 天开始出现持续性高热，体温达 39．2℃，腹胀，CT 增强扫描发现胰周脂肪组织坏死，局限包裹性积液内见少量气体，临床表现结合 CT 检查考虑为胰周感染1.2 治疗方法及结果 7 例胰周感染通过引流治疗，根据病情采取不同方法2 例（包括 1 例胃窦癌术后）因为呼吸、循环不稳定先于局麻下左髂窝引流，择日作左腰部引流1 例胰腺炎术后 2 周因感染性胰腺坏死，开腹行坏死组织清除及引流，术后切口出现粪便样物漏出，通过双套管持续冲洗引流逐渐好转并形成瘘管，瘘管造影证实为横结肠瘘，3 月后瘘管自行愈合1 例胰腺炎术后 25 d 因 CT 检查发3现胰体脓肿而开腹引流，术中于胰体尾交界处切开脓肿，吸出约 250 ml 脓液，双氧水冲洗脓腔，腔内有少量活动出血用纱布填塞，该患者后来出现胰漏，保持通畅引流自愈2 例通过原胰腺炎胰周引流管道重新置管引流，其中 1 例更换引流管后突然出现胆汁样液体引出，每日约 300 ml，考虑小肠漏，1 周后引流量减少，2周后停止；另 1 例并发胰漏也自行愈合1 例胰周假性囊肿感染作腹部手术引流1 例 SAP CT 诊断胰周感染局限未作引流，抗感染治疗后脓液渐渐被吸收。

本组全部治愈，住院时间 26~160 d，平均住院 85 d 2 讨论胰周感染细菌来源有肠源性和非肠源性两种，肠源性感染是肠道细菌移位的结果，多发生在胰腺炎保守治疗过程中；而胰腺炎手术后感染既可来源于肠源性，也可来源于非肠源性真菌感染往往也伴随其中本组 7 例细菌培养结果，标本中全都发现 Gˉ阴性菌株，但也同时发现有 G+阳性细菌或真菌混和邹岩等[1]报道胰周脓液细菌培养阳性占 47.8%，真菌占 13%，两种混合感染占 13%胰周感染类型包括胰腺脓肿、感染性假型囊肿、感染性胰腺坏死三种，发生率占急性胰腺炎患者的 5%SAP 患者在保守治疗 1 周后临床症状加重；手术治疗7~10 d 后病情未得到控制，或早期病情有所缓解，后来又有加重；患者发热、腹痛、腹胀，尤其腰背胀痛明显，腹部触及包块；出现这些表现之一都要怀疑胰周感染存在胰腺假性囊肿病程中出现发热、腹痛，应高度怀疑并发感染CT 增强扫描出现胰周气泡征，可以诊断胰周感染，但胰周感染并不都有此特征如果在超声及CT 引导下进行胰周穿刺针吸，立即作革兰氏染色和培养，发现细菌即确诊过去对于胰周感染要求即刻引流现在一些学者认为，并非所有患者均应立即开4腹手术引流，而应根据局部和全身情况以及病程所在阶段，决定是否立即手术或延迟手术，以免因手术过早，不能有效清除坏死组织，再次手术率过高和手术过大、手术并发症发生率过高之嫌[2]。

我们也体会，对于不同病情可采取相应方法处理，如胰周脓肿蔓延至髂窝，患者呼吸、循环又不稳定，可先于局麻下行髂窝引流，病情稍好转后择日作腰部引流，这样对机体干扰少，效果也较好感染性胰腺坏死波及胰腺实质，往往需开腹引流我们发现胰腺炎胰周引流手术后胰周感染病灶大都与引流管道相通或相连，对于病灶局限可通过原引流管道重新置双套管，持续冲洗，避免坏死组织堵塞，保持通畅，稍长一段时间可愈胰腺假性囊肿感染可穿刺或手术引流上述治疗方法都要根据影像检查，在其定位或引导下进行本组 1 例 SAP 保守治疗，发病第 6 天始出现持续性高热（体温达 39．2℃）、腹胀，CT 增强扫描发现胰腺周围脂肪组织坏死，局限包裹性积液内见少量气体，考虑胰周感染较局限，应用氨曲南、氟罗沙星、替硝唑联合抗感染治疗 10 d，病情好转，1 月后胰周积液吸收此例给我们启示：局限性胰周感染是否可选择保守治疗？遗憾的是此例没有穿刺作细菌培养证实，有待以后进一步临床探讨胰周感染可能会合并肠瘘、胰瘘肠瘘口不大、漏量较少，若引流通畅往往可自行愈合，尤其高位小肠瘘自行愈合几率更大；反之，需要在适当时机手术治疗肠瘘胰瘘经过引流大多自行愈合参考文献】[1] 邹岩，黄伯华，王森，等. 重症急性胰腺炎临床病理分期意义及治疗对策[J]. 肝胆胰外科杂志，2000，12（2）：73-74.[2] 刘续宝，张肇达，严律南，等. 重症急性胰腺炎的中西医结合治。