鼻咽癌IMRT靶区勾画课件.ppt

IMRT                          将射野内均匀的剂量率变成所需要的非均匀的剂量输将射野内均匀的剂量率变成所需要的非均匀的剂量输将射野内均匀的剂量率变成所需要的非均匀的剂量输将射野内均匀的剂量率变成所需要的非均匀的剂量输出率，即强度调节满足以下要求：高剂量区分布形状在出率，即强度调节满足以下要求：高剂量区分布形状在出率，即强度调节满足以下要求：高剂量区分布形状在出率，即强度调节满足以下要求：高剂量区分布形状在3D3D3D3D空间方向上与靶区的形状一致；照射野（靶区）内各点的空间方向上与靶区的形状一致；照射野（靶区）内各点的空间方向上与靶区的形状一致；照射野（靶区）内各点的空间方向上与靶区的形状一致；照射野（靶区）内各点的剂量按要求的方式进行调整，使靶区内的剂量分布符合预剂量按要求的方式进行调整，使靶区内的剂量分布符合预剂量按要求的方式进行调整，使靶区内的剂量分布符合预剂量按要求的方式进行调整，使靶区内的剂量分布符合预定的要求定的要求定的要求定的要求                                                                                    特特特特 点点点点n n剂量分布适形，产生内凹的等剂量线。

剂量分布适形，产生内凹的等剂量线剂量分布适形，产生内凹的等剂量线剂量分布适形，产生内凹的等剂量线n n靶区和正常结构边缘之间产生剂量陡峭跌落区靶区和正常结构边缘之间产生剂量陡峭跌落区靶区和正常结构边缘之间产生剂量陡峭跌落区靶区和正常结构边缘之间产生剂量陡峭跌落区n n多部位同时照射，允许同时给予多个靶区不同的照射剂量多部位同时照射，允许同时给予多个靶区不同的照射剂量多部位同时照射，允许同时给予多个靶区不同的照射剂量多部位同时照射，允许同时给予多个靶区不同的照射剂量IMRTIMRT优势优势1. 1. 整体照射避免重叠或漏照整体照射避免重叠或漏照整体照射避免重叠或漏照整体照射避免重叠或漏照2. 2. 同时满足不同靶区处方剂量要求同时满足不同靶区处方剂量要求同时满足不同靶区处方剂量要求同时满足不同靶区处方剂量要求3. 3.剂量分布与靶区的剂量分布与靶区的剂量分布与靶区的剂量分布与靶区的3D3D形状一致形状一致形状一致形状一致4. 4. 提高放射治疗增益比提高放射治疗增益比提高放射治疗增益比提高放射治疗增益比——物理效物理效物理效物理效应应应应、生物效、生物效、生物效、生物效应应应应5. 5. 提高提高提高提高肿肿肿肿瘤局部控制率、生存率瘤局部控制率、生存率瘤局部控制率、生存率瘤局部控制率、生存率6. 6. 减减减减轻轻轻轻放放放放疗疗疗疗并并并并发发发发症，改善患者生存症，改善患者生存症，改善患者生存症，改善患者生存质质质质量量量量 IMRT局限性n n肿瘤侵犯范围和重要靶区的不确定性，影响预后。

肿瘤侵犯范围和重要靶区的不确定性，影响预后肿瘤侵犯范围和重要靶区的不确定性，影响预后肿瘤侵犯范围和重要靶区的不确定性，影响预后n n剂量剂量剂量剂量- - - -反应参数不确定性，小体积大剂量和大体积小剂量反应参数不确定性，小体积大剂量和大体积小剂量反应参数不确定性，小体积大剂量和大体积小剂量反应参数不确定性，小体积大剂量和大体积小剂量照射的危害不明分次剂量对照射的危害不明分次剂量对照射的危害不明分次剂量对照射的危害不明分次剂量对CTVCTVCTVCTV内正常组织的影响不明内正常组织的影响不明内正常组织的影响不明内正常组织的影响不明n n计划靶体积的不确定性，每次之间和每次内的体位、解剖计划靶体积的不确定性，每次之间和每次内的体位、解剖计划靶体积的不确定性，每次之间和每次内的体位、解剖计划靶体积的不确定性，每次之间和每次内的体位、解剖移位和变形移位和变形移位和变形移位和变形n n高度适形增加了漏照的风险，增大边界范围增加放射相关高度适形增加了漏照的风险，增大边界范围增加放射相关高度适形增加了漏照的风险，增大边界范围增加放射相关高度适形增加了漏照的风险，增大边界范围增加放射相关并发症的风险。

并发症的风险并发症的风险并发症的风险n n计划优化、剂量计算、计划评估和治疗实施的不确定因素计划优化、剂量计算、计划评估和治疗实施的不确定因素计划优化、剂量计算、计划评估和治疗实施的不确定因素计划优化、剂量计算、计划评估和治疗实施的不确定因素 IMRT不足不足n n增加边缘丢失的风险增加边缘丢失的风险增加边缘丢失的风险增加边缘丢失的风险 n n准直器漏射和照射时间延长导致全身照射剂量增加准直器漏射和照射时间延长导致全身照射剂量增加准直器漏射和照射时间延长导致全身照射剂量增加准直器漏射和照射时间延长导致全身照射剂量增加 n n IMRTIMRT后后后后1010年放疗引起的恶性肿瘤的发生率增加年放疗引起的恶性肿瘤的发生率增加年放疗引起的恶性肿瘤的发生率增加年放疗引起的恶性肿瘤的发生率增加1-1.75%1-1.75% n n定义定义定义定义GTVGTVGTVGTV、、、、CTVCTVCTVCTV、、、、PRVPRVPRVPRV存在差异存在差异存在差异存在差异 n n肿瘤迅速缓解和明显的体重丢失影响摆位重复性，肿瘤迅速缓解和明显的体重丢失影响摆位重复性，肿瘤迅速缓解和明显的体重丢失影响摆位重复性，肿瘤迅速缓解和明显的体重丢失影响摆位重复性， 制作第二个计划的标准？制作第二个计划的标准？制作第二个计划的标准？制作第二个计划的标准？n n最佳最佳最佳最佳剂剂剂剂量分割，量分割，量分割，量分割，FloridaFloridaFloridaFlorida大学大学大学大学6 6 6 6周周周周疗疗疗疗程的最后程的最后程的最后程的最后2.52.52.52.5周每日周每日周每日周每日2 2 2 2次照射次照射次照射次照射 J Clin Oncol 24:2618-2623. © 2006 J Clin Oncol 24:2618-2623. © 2006 by American Society of Clinical Oncology by American Society of Clinical Oncology  鼻咽癌是鼻咽癌是IMRT最大受益者最大受益者1. 1. 放射治疗是主要治疗手段。

放射治疗是主要治疗手段放射治疗是主要治疗手段放射治疗是主要治疗手段2. 2. 肿瘤控制率与照射剂量高度相关肿瘤控制率与照射剂量高度相关肿瘤控制率与照射剂量高度相关肿瘤控制率与照射剂量高度相关3. 3. 解剖位置特殊解剖位置特殊解剖位置特殊解剖位置特殊, , 周围周围周围周围危及器官多危及器官多危及器官多危及器官多, ,限制了剂量提高限制了剂量提高限制了剂量提高限制了剂量提高4. 4. 肿瘤形状不规则肿瘤形状不规则肿瘤形状不规则肿瘤形状不规则, , 难于得到满意的剂量分布难于得到满意的剂量分布难于得到满意的剂量分布难于得到满意的剂量分布5. 5. 头颈部固定好头颈部固定好头颈部固定好头颈部固定好, , 摆位重复性好摆位重复性好摆位重复性好摆位重复性好6. 6. 疗效好疗效好疗效好疗效好, , 易于提高生活质量易于提高生活质量易于提高生活质量易于提高生活质量                                  一种或多种一种或多种影象融合影象融合计划优化计划优化靶区和正常靶区和正常器官勾画器官勾画IMRT流程流程摆位、摆位、放疗实施放疗实施剂量验证剂量验证计划评价计划评价由临床医师、物理师、剂量员、技术员、影象专家等组成的团队共同完成由临床医师、物理师、剂量员、技术员、影象专家等组成的团队共同完成IMRT计划优化计划优化逆向计划逆向计划(Inverse Plan) 将临床要求的数学表达转换成可将临床要求的数学表达转换成可 给量的强度模式的过程。

给量的强度模式的过程正向计划（正向计划（Forward Plan) 是一个尝试是一个尝试-纠错的过程，将治纠错的过程，将治 疗野或野剂量反复修改直至得到疗野或野剂量反复修改直至得到 可接受的临床结果可接受的临床结果IMRTIMRT适应症适应症n n放疗有肯定疗效，剂量提高有可能提高局控率放疗有肯定疗效，剂量提高有可能提高局控率放疗有肯定疗效，剂量提高有可能提高局控率放疗有肯定疗效，剂量提高有可能提高局控率n n接近重要的正常结构或靠近以往治疗区域接近重要的正常结构或靠近以往治疗区域接近重要的正常结构或靠近以往治疗区域接近重要的正常结构或靠近以往治疗区域 （利用（利用（利用（利用IMRTIMRT陡峭的剂量梯度）陡峭的剂量梯度）陡峭的剂量梯度）陡峭的剂量梯度）n n摆位或器官运动不确定因素小摆位或器官运动不确定因素小摆位或器官运动不确定因素小摆位或器官运动不确定因素小 （增大治疗边界减少（增大治疗边界减少（增大治疗边界减少（增大治疗边界减少IMRTIMRT功效）功效）功效）功效）• •MarginMargin：：：：纠正治疗间靶区移动和每次治疗可能的器官运纠正治疗间靶区移动和每次治疗可能的器官运纠正治疗间靶区移动和每次治疗可能的器官运纠正治疗间靶区移动和每次治疗可能的器官运 动带来的不准确。

动带来的不准确动带来的不准确动带来的不准确• •Margin Margin 大小与特定的治疗部位和固定、定位技术有关大小与特定的治疗部位和固定、定位技术有关大小与特定的治疗部位和固定、定位技术有关大小与特定的治疗部位和固定、定位技术有关 ICRU 50ICRU 50、、6262号文件号文件n nGTVGTV：：：：一般诊断手段明确的肿瘤临床灶，具有一定形状和一般诊断手段明确的肿瘤临床灶，具有一定形状和一般诊断手段明确的肿瘤临床灶，具有一定形状和一般诊断手段明确的肿瘤临床灶，具有一定形状和 大小的恶性病变范围，包括淋巴结和其他转移灶大小的恶性病变范围，包括淋巴结和其他转移灶大小的恶性病变范围，包括淋巴结和其他转移灶大小的恶性病变范围，包括淋巴结和其他转移灶 CT/MRCT/MR最好采用相同的窗宽窗位定义最好采用相同的窗宽窗位定义最好采用相同的窗宽窗位定义最好采用相同的窗宽窗位定义GTVGTV n n确定确定确定确定GTVGTV意义：设计计划给予足够的照射剂量意义：设计计划给予足够的照射剂量意义：设计计划给予足够的照射剂量意义：设计计划给予足够的照射剂量 观察治疗期间或治疗后肿瘤变化观察治疗期间或治疗后肿瘤变化观察治疗期间或治疗后肿瘤变化观察治疗期间或治疗后肿瘤变化n n CTV CTV：：：：亚临床病灶，一般临床检查方法不能发现的肿瘤可亚临床病灶，一般临床检查方法不能发现的肿瘤可亚临床病灶，一般临床检查方法不能发现的肿瘤可亚临床病灶，一般临床检查方法不能发现的肿瘤可 能侵犯的范围，一个肿瘤可能有多个能侵犯的范围，一个肿瘤可能有多个能侵犯的范围，一个肿瘤可能有多个能侵犯的范围，一个肿瘤可能有多个CTVCTV。

目前只能按照临目前只能按照临目前只能按照临目前只能按照临 床规律、肿瘤行为结合临床经验来确定，带有一定的盲目性床规律、肿瘤行为结合临床经验来确定，带有一定的盲目性床规律、肿瘤行为结合临床经验来确定，带有一定的盲目性床规律、肿瘤行为结合临床经验来确定，带有一定的盲目性 （（（（GTVGTVGTVGTV、、、、CTVCTVCTVCTV都是在静态影像上确定的，没考虑器官运动）都是在静态影像上确定的，没考虑器官运动）都是在静态影像上确定的，没考虑器官运动）都是在静态影像上确定的，没考虑器官运动） ICRU 50ICRU 50、、6262号文件号文件n nITVITVITVITV：：：：由于呼吸或器官运动或照射中由于呼吸或器官运动或照射中由于呼吸或器官运动或照射中由于呼吸或器官运动或照射中CTVCTVCTVCTV体积和形状变化所引体积和形状变化所引体积和形状变化所引体积和形状变化所引 起的起的起的起的CTVCTVCTVCTV外边界运动范围外边界运动范围。

外边界运动范围外边界运动范围n nITVITVITVITV的意义：的意义：的意义：的意义：CTVCTVCTVCTV在在在在ITVITVITVITV内出现的概率最高，保证在分次照射中内出现的概率最高，保证在分次照射中内出现的概率最高，保证在分次照射中内出现的概率最高，保证在分次照射中 CTV CTV CTV CTV得到最大可能的处方剂量得到最大可能的处方剂量得到最大可能的处方剂量得到最大可能的处方剂量n nPTVPTVPTVPTV：：：：由于每天治疗摆位导致的体位重复性误差，即摆位引起由于每天治疗摆位导致的体位重复性误差，即摆位引起由于每天治疗摆位导致的体位重复性误差，即摆位引起由于每天治疗摆位导致的体位重复性误差，即摆位引起 的的的的ITVITVITVITV变化范围定义为摆位边界（变化范围定义为摆位边界（变化范围定义为摆位边界（变化范围定义为摆位边界（set-up marginset-up marginset-up marginset-up margin，，，， SM SM SM SM））））, , , ,扩大的照射范围为扩大的照射范围为扩大的照射范围为扩大的照射范围为PTVPTVPTVPTV，包括，包括，包括，包括CTVCTVCTVCTV、、、、ITVITVITVITV、、、、SMSMSMSM。

n nPTVPTVPTVPTV的意义：的意义：的意义：的意义：保证保证保证保证CTVCTVCTVCTV得到规定的治疗剂量得到规定的治疗剂量得到规定的治疗剂量得到规定的治疗剂量 注注 意意 !!! !!!vv 临床上由于某种原因不能确定临床上由于某种原因不能确定临床上由于某种原因不能确定临床上由于某种原因不能确定CTVCTVCTVCTV时，不能靠扩大时，不能靠扩大时，不能靠扩大时，不能靠扩大 PTV PTV PTV PTV来解决临床不明因素来解决临床不明因素来解决临床不明因素来解决临床不明因素vv不同治疗单位的不同治疗单位的不同治疗单位的不同治疗单位的SMSMSMSM不同，同一单位不同机器、体位固不同，同一单位不同机器、体位固不同，同一单位不同机器、体位固不同，同一单位不同机器、体位固定装置、质量保证措施实施情况等可能导致定装置、质量保证措施实施情况等可能导致定装置、质量保证措施实施情况等可能导致定装置、质量保证措施实施情况等可能导致SMSMSMSM不同处方剂量规定处方剂量规定ØØ 95%95%的的的的PTVPTV接受的最低吸收剂量接受的最低吸收剂量接受的最低吸收剂量接受的最低吸收剂量ØØ PTVPTV接受接受接受接受>105%>105%的处方剂量的体积应的处方剂量的体积应的处方剂量的体积应的处方剂量的体积应<20%<20%ØØ PTV PTV接受接受接受接受<93%<93%的处方剂量的体积应的处方剂量的体积应的处方剂量的体积应的处方剂量的体积应<3%<3%ØØ PTV PTV外的任何地方不能出现外的任何地方不能出现外的任何地方不能出现外的任何地方不能出现>110%>110%的处方剂量的处方剂量的处方剂量的处方剂量  RTOG 0225 RTOG 0225 靶区定义靶区定义n n CTV-70 CTV-70：： 包括包括包括包括MRIMRIMRIMRI所见的所见的所见的所见的GTVGTVGTVGTV n n CTV-59.4 CTV-59.4：：整个鼻咽腔、咽后淋巴结区域、斜坡、整个鼻咽腔、咽后淋巴结区域、斜坡、整个鼻咽腔、咽后淋巴结区域、斜坡、整个鼻咽腔、咽后淋巴结区域、斜坡、 颅底、翼腭窝、咽旁间隙、蝶窦底壁、鼻颅底、翼腭窝、咽旁间隙、蝶窦底壁、鼻颅底、翼腭窝、咽旁间隙、蝶窦底壁、鼻颅底、翼腭窝、咽旁间隙、蝶窦底壁、鼻 腔上颌窦后腔上颌窦后腔上颌窦后腔上颌窦后1/3 1/3 1/3 1/3 n n GTV-n GTV-n：： 任何淋巴结超过任何淋巴结超过任何淋巴结超过任何淋巴结超过1Cm1Cm1Cm1Cm或中心坏死或中心坏死或中心坏死或中心坏死。

n n CTV CTV CTV 70 CTV 70 CTV 70 CTV 70 – GTV– GTV– GTV– GTV CTV59.4 CTV59.4 CTV59.4 CTV59.4 – – – – 高危淋巴引流区高危淋巴引流区高危淋巴引流区高危淋巴引流区 CTV50.4CTV50.4CTV50.4CTV50.4 – – – – 低危淋巴引流区低危淋巴引流区低危淋巴引流区低危淋巴引流区 RTOG 0225 RTOG 0225 关键器官勾画关键器官勾画n n 关键器官：关键器官：脑干、脊髓、视神经、视交叉、脑干、脊髓、视神经、视交叉、脑干、脊髓、视神经、视交叉、脑干、脊髓、视神经、视交叉、 腮腺、垂体、颞颌关节、中内耳、腮腺、垂体、颞颌关节、中内耳、腮腺、垂体、颞颌关节、中内耳、腮腺、垂体、颞颌关节、中内耳、 皮肤、部分舌皮肤、部分舌皮肤、部分舌皮肤、部分舌 、下颌骨、眼睛、、下颌骨、眼睛、、下颌骨、眼睛、、下颌骨、眼睛、 晶体、脑、声门。

晶体、脑、声门晶体、脑、声门晶体、脑、声门n n脊脊 髓：髓：勾画扩边勾画扩边勾画扩边勾画扩边5mm5mm5mm5mmn n脑干视交叉：脑干视交叉：勾画扩边勾画扩边勾画扩边勾画扩边1mm1mm1mm1mm             脑干、视神经视交叉脑干、视神经视交叉54Gy 或者 大于60Gy的体积小于1％脊髓脊髓45Gy 或者 大于50Gy的体积小于1 cm3 （使用1％取决于脊髓照射的长度）下颌和颞合关节下颌和颞合关节70Gy 或者 大于75Gy的体积小于1 cm3颞叶颞叶60Gy 或者 大于65Gy的体积小于1 cm3腮腺腮腺1）平均剂量≤26Gy（至少要有一边达到这个要求）；2）或者两侧腮腺总共至少有20cm3的体积<20Gy；3）或者至少有50％的体积<30Gy，（至少有一边达到这个要求）下颌下腺和其他腺体下颌下腺和其他腺体尽量减少受照的剂量 RTOG 0225 RTOG 0225 危险器官限量危险器官限量              RTOG 0225 RTOG 0225 低级别危险器官限量低级别危险器官限量舌舌55Gy55Gy或者小于或者小于1 1％％PTVPTV超过超过65Gy65Gy内耳内耳/ /中耳中耳平均剂量低于平均剂量低于50Gy50Gy眼球眼球平均剂量低于平均剂量低于35Gy35Gy晶体晶体尽可能低尽可能低声门、喉声门、喉平均剂量低于平均剂量低于45Gy45GyGTV勾画：勾画：CT/MRI 图象融合图象融合 福建省肿瘤医院鼻咽癌福建省肿瘤医院鼻咽癌IMRTIMRT靶区定义靶区定义 靶区勾画靶区勾画靶区勾画靶区勾画 GTV GTV、、、、CTV1CTV1   GTVGTV：：：： 临床或影像学检查发现的病变范围。

临床或影像学检查发现的病变范围临床或影像学检查发现的病变范围临床或影像学检查发现的病变范围 CTV1 CTV1：：：：GTV+5-10mmGTV+5-10mm，包括整个鼻咽粘模（粘模下，包括整个鼻咽粘模（粘模下，包括整个鼻咽粘模（粘模下，包括整个鼻咽粘模（粘模下5mm5mm）））） 靶区勾画靶区勾画靶区勾画靶区勾画 GTV GTV、、、、CTV1CTV1   GTVGTV：：：： 临床或影像学检查发现的病变范围临床或影像学检查发现的病变范围临床或影像学检查发现的病变范围临床或影像学检查发现的病变范围 CTV1 CTV1：：：：GTV+5-10mmGTV+5-10mm，包括整个鼻咽粘模（粘模下，包括整个鼻咽粘模（粘模下，包括整个鼻咽粘模（粘模下，包括整个鼻咽粘模（粘模下5mm5mm）））） 靶区勾画靶区勾画靶区勾画靶区勾画 CTV2 CTV2 CTV2 CTV2范围范围范围范围：：：：鼻咽腔、鼻腔后部、上颌窦后部、鼻咽腔、鼻腔后部、上颌窦后部、翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、部分颈椎或斜坡部分颈椎或斜坡前界：前界：前界：前界：上颌窦后壁前上颌窦后壁前5mm 5mm 后界：后界：后界：后界：1/31/3颈椎或斜坡，头长肌未受累者颈椎或斜坡，头长肌未受累者 至颈椎前缘患侧颈静脉孔至颈椎前缘患侧颈静脉孔上界：上界：上界：上界：部分后组筛窦部分后组筛窦, ,后鼻孔前后鼻孔前5mm5mm，， 蝶窦底壁破裂孔、卵园孔蝶窦底壁破裂孔、卵园孔 下界：下界：下界：下界：颈颈2 2上缘，包括整个鼻咽腔。

上缘，包括整个鼻咽腔侧界：侧界：侧界：侧界：咽旁间隙，前方包括翼突区咽旁间隙，前方包括翼突区 * * 如病变超过以上结构则定义为如病变超过以上结构则定义为 GTV+10mm GTV+10mm 靶区勾画靶区勾画靶区勾画靶区勾画 CTV2 CTV2 CTV2 CTV2范围范围范围范围：：：：鼻咽腔、鼻腔后部、上颌窦后部、鼻咽腔、鼻腔后部、上颌窦后部、翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、部分颈椎或斜坡部分颈椎或斜坡前界：前界：前界：前界：上颌窦后壁前上颌窦后壁前5mm 5mm 后界：后界：后界：后界：1/31/3颈椎或斜坡，头长肌未受累者颈椎或斜坡，头长肌未受累者 至颈椎前缘患侧颈静脉孔至颈椎前缘患侧颈静脉孔上界：上界：上界：上界：部分后组筛窦部分后组筛窦, ,后鼻孔前后鼻孔前5mm5mm，， 蝶窦底壁破裂孔、卵园孔蝶窦底壁破裂孔、卵园孔 下界：下界：下界：下界：颈颈2 2上缘，包括整个鼻咽腔上缘，包括整个鼻咽腔侧界：侧界：侧界：侧界：咽旁间隙，前方包括翼突区。

咽旁间隙，前方包括翼突区 * * 如病变超过以上结构则定义为如病变超过以上结构则定义为 GTV+10mm GTV+10mmRTOG标准标准 Gregoire  V,   Radiother Oncol,     2003,69:227-236统一规定，方便临床交流合作统一规定，方便临床交流合作统一规定，方便临床交流合作统一规定，方便临床交流合作为为为为No No 颈部靶区的勾画提供参考颈部靶区的勾画提供参考颈部靶区的勾画提供参考颈部靶区的勾画提供参考 IAIAn n上界上界上界上界 颏舌骨肌颏舌骨肌颏舌骨肌颏舌骨肌n n下界下界下界下界 颈阔肌颈阔肌颈阔肌颈阔肌n n前界前界前界前界 颏联合颏联合颏联合颏联合n n后界后界后界后界 舌骨体舌骨体舌骨体舌骨体n n内界内界内界内界 二腹肌前腹二腹肌前腹二腹肌前腹二腹肌前腹 内侧缘之间内侧缘之间内侧缘之间内侧缘之间n n外界外界外界外界 二腹肌前腹二腹肌前腹二腹肌前腹二腹肌前腹 内侧缘内侧缘内侧缘内侧缘 IBIBn n上界上界上界上界 下颌下腺上极下颌下腺上极下颌下腺上极下颌下腺上极 或茎突内侧下极或茎突内侧下极或茎突内侧下极或茎突内侧下极 n n下界下界下界下界 颈阔肌颈阔肌颈阔肌颈阔肌 n n前界前界前界前界 颏联合颏联合颏联合颏联合 n n后界后界后界后界 下颌下腺后缘下颌下腺后缘下颌下腺后缘下颌下腺后缘 n n内界内界内界内界 二腹肌前腹外侧缘二腹肌前腹外侧缘二腹肌前腹外侧缘二腹肌前腹外侧缘n n外界外界外界外界 下颌骨基部、颈阔肌下颌骨基部、颈阔肌下颌骨基部、颈阔肌下颌骨基部、颈阔肌              IIAIIAn n上界上界上界上界 C1C1C1C1下下下下n n下界下界下界下界 舌骨体下舌骨体下舌骨体下舌骨体下 n n前界前界前界前界 下颌下腺后缘下颌下腺后缘下颌下腺后缘下颌下腺后缘n n后界后界后界后界 颈内静脉后方颈内静脉后方颈内静脉后方颈内静脉后方n n内界内界内界内界 颈内动脉内缘颈内动脉内缘颈内动脉内缘颈内动脉内缘n n外界外界外界外界 胸锁乳突肌内缘胸锁乳突肌内缘胸锁乳突肌内缘胸锁乳突肌内缘               IIBIIBn n上界上界上界上界 C1C1C1C1下下下下n n下界下界下界下界 舌骨体下舌骨体下舌骨体下舌骨体下n n前界前界前界前界 颈内静脉后方颈内静脉后方颈内静脉后方颈内静脉后方 n n后界后界后界后界 胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘n n内界内界内界内界 椎旁肩胛提肌外缘椎旁肩胛提肌外缘椎旁肩胛提肌外缘椎旁肩胛提肌外缘n n外界外界外界外界 胸锁乳突肌内缘胸锁乳突肌内缘胸锁乳突肌内缘胸锁乳突肌内缘              IIIIII n n上界上界上界上界 舌骨下舌骨下舌骨下舌骨下 n n下界下界下界下界 环状软骨下环状软骨下环状软骨下环状软骨下n n前界前界前界前界 胸骨舌骨肌后外缘胸骨舌骨肌后外缘胸骨舌骨肌后外缘胸骨舌骨肌后外缘n n后界后界后界后界 胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘n n内界内界内界内界 颈动脉、斜角肌内缘颈动脉、斜角肌内缘颈动脉、斜角肌内缘颈动脉、斜角肌内缘n n外界外界外界外界 胸锁乳突肌内缘胸锁乳突肌内缘胸锁乳突肌内缘胸锁乳突肌内缘               IVIVn n上界上界上界上界 环状软骨下环状软骨下环状软骨下环状软骨下n n下界下界下界下界 锁骨上缘锁骨上缘锁骨上缘锁骨上缘 n n前界前界前界前界 胸骨舌骨肌后外缘胸骨舌骨肌后外缘胸骨舌骨肌后外缘胸骨舌骨肌后外缘 n n后界后界后界后界 胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘n n内界内界内界内界 颈动脉、斜角肌内缘颈动脉、斜角肌内缘颈动脉、斜角肌内缘颈动脉、斜角肌内缘n n外界外界外界外界 胸锁乳突肌内缘胸锁乳突肌内缘胸锁乳突肌内缘胸锁乳突肌内缘 VA VAn n上界上界上界上界 颅底颅底颅底颅底n n下界下界下界下界 舌骨舌骨舌骨舌骨n n前界前界前界前界 胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘n n后界后界后界后界 斜方肌斜角肌前缘斜方肌斜角肌前缘斜方肌斜角肌前缘斜方肌斜角肌前缘n n内界内界内界内界 肩胛提肌头夹肌肩胛提肌头夹肌肩胛提肌头夹肌肩胛提肌头夹肌 n n外界外界外界外界 颈阔肌皮肤颈阔肌皮肤颈阔肌皮肤颈阔肌皮肤 VB VBn n上界上界上界上界 舌骨舌骨舌骨舌骨n n下界下界下界下界 环状软骨下环状软骨下环状软骨下环状软骨下n n前界前界前界前界 胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘n n后界后界后界后界 斜方肌斜角肌前缘斜方肌斜角肌前缘斜方肌斜角肌前缘斜方肌斜角肌前缘n n内界内界内界内界 肩胛提肌头夹肌肩胛提肌头夹肌肩胛提肌头夹肌肩胛提肌头夹肌 n n外界外界外界外界 颈阔肌皮肤颈阔肌皮肤颈阔肌皮肤颈阔肌皮肤 VBVBn n上界上界上界上界 舌骨舌骨舌骨舌骨n n下界下界下界下界 环状软骨下环状软骨下环状软骨下环状软骨下n n前界前界前界前界 胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘n n后界后界后界后界 斜方肌斜角肌前缘斜方肌斜角肌前缘斜方肌斜角肌前缘斜方肌斜角肌前缘n n内界内界内界内界 肩胛提肌头夹肌肩胛提肌头夹肌肩胛提肌头夹肌肩胛提肌头夹肌 n n外界外界外界外界 颈阔肌皮肤颈阔肌皮肤颈阔肌皮肤颈阔肌皮肤 VIVIn n上界上界上界上界 环状软骨下环状软骨下环状软骨下环状软骨下n n下界下界下界下界 锁骨水平锁骨水平锁骨水平锁骨水平 n n前界前界前界前界 胸骨舌骨肌后外缘胸骨舌骨肌后外缘胸骨舌骨肌后外缘胸骨舌骨肌后外缘 n n后界后界后界后界 胸骨舌骨肌后外缘胸骨舌骨肌后外缘胸骨舌骨肌后外缘胸骨舌骨肌后外缘n n内界内界内界内界 二腹肌前腹内侧缘之间二腹肌前腹内侧缘之间二腹肌前腹内侧缘之间二腹肌前腹内侧缘之间n n外界外界外界外界 颈总动脉内缘颈总动脉内缘颈总动脉内缘颈总动脉内缘 胸锁乳突肌前内缘胸锁乳突肌前内缘胸锁乳突肌前内缘胸锁乳突肌前内缘       咽后淋巴结咽后淋巴结n n上界上界上界上界 颅底颅底颅底颅底n n下界下界下界下界 舌骨体上舌骨体上舌骨体上舌骨体上 n n前界前界前界前界 腭帆提肌腭帆提肌腭帆提肌腭帆提肌 n n后界后界后界后界 椎前肌椎前肌椎前肌椎前肌 （头长肌、颈长肌）（头长肌、颈长肌）（头长肌、颈长肌）（头长肌、颈长肌）n n内界内界内界内界 中线中线中线中线n n外界外界外界外界 颈内动脉内缘颈内动脉内缘颈内动脉内缘颈内动脉内缘 淋巴引流区淋巴引流区淋巴引流区淋巴引流区 IIII、、、、IIIIII、、、、IVIV、、、、V V组淋巴引流区（高危者包括组淋巴引流区（高危者包括组淋巴引流区（高危者包括组淋巴引流区（高危者包括IbIb））））淋巴引流区淋巴引流区淋巴引流区淋巴引流区 II II、、IIIIII、、IVIV、、V V组淋巴引流区（高危者包括组淋巴引流区（高危者包括IbIb））IIAIIB福建省肿瘤医院CTV1、CTV2福建省肿瘤医院CTV1、CTV2福建省肿瘤医院T3福建省肿瘤医院T3福建省肿瘤医院N3浙江肿瘤医院 T4N3M0浙江肿瘤医院T4N3M0浙江肿瘤医院T4N3M0浙江肿瘤医院T4N3M0浙江肿瘤医院T4N3M0MD  Anderson MD  Anderson 福建省肿瘤医院处方剂量福建省肿瘤医院处方剂量福建省肿瘤医院处方剂量福建省肿瘤医院处方剂量 T1T2 T1T2 GTV-T GTV-T GTV-T GTV-T、、、、GTV-N 225cGy/GTV-N 225cGy/GTV-N 225cGy/GTV-N 225cGy/次，次，次，次， 6975cGy/31 6975cGy/31 6975cGy/31 6975cGy/31次次次次 CTV1 195cGy/ CTV1 195cGy/ CTV1 195cGy/ CTV1 195cGy/次，次，次，次， 6045cGy/31 6045cGy/31 6045cGy/31 6045cGy/31次次次次 CTV2 CTV2 CTV2 CTV2、、、、CTV-N 180cGy/CTV-N 180cGy/CTV-N 180cGy/CTV-N 180cGy/次，次，次，次， 5580cGy/31 5580cGy/31 5580cGy/31 5580cGy/31次次次次 T3T4 IMRT-1 T3T4 IMRT-1 GTV-T 225cGy/GTV-T 225cGy/GTV-T 225cGy/GTV-T 225cGy/次，次，次，次， 6300cGy/28 6300cGy/28 6300cGy/28 6300cGy/28次次次次 GTV-N 220cGy/ GTV-N 220cGy/ GTV-N 220cGy/ GTV-N 220cGy/次，次，次，次， 6160cGy/28 6160cGy/28 6160cGy/28 6160cGy/28次次次次 CTV1 195cGy/ CTV1 195cGy/ CTV1 195cGy/ CTV1 195cGy/次，次，次，次， 5460cGy/28 5460cGy/28 5460cGy/28 5460cGy/28次次次次 CTV2 CTV2 CTV2 CTV2、、、、CTV-N 180cGy/CTV-N 180cGy/CTV-N 180cGy/CTV-N 180cGy/次，次，次，次， 50400cGy/28 50400cGy/28 50400cGy/28 50400cGy/28次次次次 IMRT-2 IMRT-2 GTV-T 225cGy/GTV-T 225cGy/GTV-T 225cGy/GTV-T 225cGy/次，次，次，次， 1125cGy/5 1125cGy/5 1125cGy/5 1125cGy/5次次次次 GTV-N 220cGy/ GTV-N 220cGy/ GTV-N 220cGy/ GTV-N 220cGy/次，次，次，次， 1100cGy/5 1100cGy/5 1100cGy/5 1100cGy/5次次次次 CTV1 195cGy/ CTV1 195cGy/ CTV1 195cGy/ CTV1 195cGy/次，次，次，次， 975cGy/5 975cGy/5 975cGy/5 975cGy/5次次次次  单位GTV1UCSF65-70Gy， 2.12-2.25Gy/30 GTV-n：1.8-2Gy/302New York70.2Gy， 2.34Gy/303Hongkong66Gy， 2Gy/33 （T3-4：76Gy， 2.17Gy/35 GTV-n 72Gy，2.06Gy/35）4Taiwang69.7Gy， 2.05Gy/345Korea72Gy， 2.4Gy/30 GTV-n 60Gy， 2Gy/306北京T1-2：69.96Gy，2.12Gy/33 T3-4：73.92-77.88Gy，2.24-2.36Gy/337上海T1-2：66Gy/30 T3-4：70.4Gy/328广州68Gy，2.27Gy/30， GTV-n 66Gy， 2.2Gy/309南京70Gy， 2.33Gy/3210山东67.2Gy， 2.4Gy/2811022570Gy, 2.12Gy/33各单位报道各单位报道GTVGTV处方剂量处方剂量 IMRT计划评估计划评估根据确定的目标对优化结果作出评价，一般根据根据确定的目标对优化结果作出评价，一般根据根据确定的目标对优化结果作出评价，一般根据根据确定的目标对优化结果作出评价，一般根据DVHDVH评价。

评价n n逐层查看等剂量线分布，存在某层靶区勾画太靠近感兴趣的逐层查看等剂量线分布，存在某层靶区勾画太靠近感兴趣的逐层查看等剂量线分布，存在某层靶区勾画太靠近感兴趣的逐层查看等剂量线分布，存在某层靶区勾画太靠近感兴趣的解剖结构，造成放射损伤解剖结构，造成放射损伤解剖结构，造成放射损伤解剖结构，造成放射损伤n n注意处方等剂量线对靶区和计划靶区的包及，计划靶区边界注意处方等剂量线对靶区和计划靶区的包及，计划靶区边界注意处方等剂量线对靶区和计划靶区的包及，计划靶区边界注意处方等剂量线对靶区和计划靶区的包及，计划靶区边界与靶区靠近可能导致靶区的低剂量与靶区靠近可能导致靶区的低剂量与靶区靠近可能导致靶区的低剂量与靶区靠近可能导致靶区的低剂量n n关注热点和冷点，两者都可能导致靶区内和正常组织的损伤关注热点和冷点，两者都可能导致靶区内和正常组织的损伤关注热点和冷点，两者都可能导致靶区内和正常组织的损伤关注热点和冷点，两者都可能导致靶区内和正常组织的损伤T4 鼻咽癌IMRT 1 靶区勾画和靶区勾画和DVHDVH评估中常见问题评估中常见问题vv 个别层面、器官漏画个别层面、器官漏画个别层面、器官漏画个别层面、器官漏画vv VOI VOI VOI VOI命名混乱，不利于查找和统计命名混乱，不利于查找和统计命名混乱，不利于查找和统计命名混乱，不利于查找和统计vv 随意勾画，导致小体积靶区（视神经）大小不一随意勾画，导致小体积靶区（视神经）大小不一随意勾画，导致小体积靶区（视神经）大小不一随意勾画，导致小体积靶区（视神经）大小不一vv TMJ TMJ TMJ TMJ建议勾画建议勾画建议勾画建议勾画1cm1cm1cm1cm长度长度长度长度vv 脊髓直接勾画脊髓腔，下界至靶区下脊髓直接勾画脊髓腔，下界至靶区下脊髓直接勾画脊髓腔，下界至靶区下脊髓直接勾画脊髓腔，下界至靶区下1cm1cm1cm1cmvv 脑干、视神经、视交叉扩边脑干、视神经、视交叉扩边脑干、视神经、视交叉扩边脑干、视神经、视交叉扩边1mm1mm1mm1mmvv 计划优化按照要求条件的重要性排序寻找平衡点，不可能同时计划优化按照要求条件的重要性排序寻找平衡点，不可能同时计划优化按照要求条件的重要性排序寻找平衡点，不可能同时计划优化按照要求条件的重要性排序寻找平衡点，不可能同时 满足所有的要求，应该根据临床经验取舍满足所有的要求，应该根据临床经验取舍满足所有的要求，应该根据临床经验取舍满足所有的要求，应该根据临床经验取舍vv DVH DVH DVH DVH评估注意评估注意评估注意评估注意DmaxDmaxDmaxDmax、、、、DminDminDminDmin（（（（90909090、、、、50Gy50Gy50Gy50Gy））））vv CTV CTV CTV CTV体积包含体积包含体积包含体积包含GTVGTVGTVGTV，注意实际，注意实际，注意实际，注意实际CTVCTVCTVCTV部分的客观评估部分的客观评估部分的客观评估部分的客观评估 头颈部肿瘤淋巴引流区照射建议头颈部肿瘤淋巴引流区照射建议   原原原原 发发发发 肿肿肿肿 瘤瘤瘤瘤 N0-1 N2bN0-1 N2b   n n口口口口 腔腔腔腔 癌癌癌癌                                        I I、、、、IIII、、、、IIIIIIII、、、、 I I、、、、IIII、、、、IIIIII、、、、IVIV、、、、VaVa 舌体癌加舌体癌加舌体癌加舌体癌加IVIVn n口口口口 咽咽咽咽 癌癌癌癌                                      IIbIIb、、、、IIIIII、、、、IV IIV I、、、、IIII、、、、IIIIII、、、、IVIV、、、、V V、、、、                                                                      咽后壁肿瘤加咽后组咽后壁肿瘤加咽后组咽后壁肿瘤加咽后组咽后壁肿瘤加咽后组 咽后组咽后组咽后组咽后组n n下下下下 咽咽咽咽 癌癌癌癌                                  IIbIIb、、、、IIIIII、、、、IV IIV I、、、、IIII、、、、IIIIII、、、、IVIV、、、、V V、咽后组、咽后组、咽后组、咽后组n n                                                                  侵犯食管加侵犯食管加侵犯食管加侵犯食管加VI VI 侵犯食管加侵犯食管加侵犯食管加侵犯食管加VI VI n n喉喉喉喉 癌癌癌癌                                  IIbIIb、、、、IIIIII、、、、IV IV （（（（I I）、）、）、）、IIII、、、、IIIIII、、、、IVIV、、、、V Vn n 穿透声门和声门下加穿透声门和声门下加穿透声门和声门下加穿透声门和声门下加VI VI 穿透声门和声门下加穿透声门和声门下加穿透声门和声门下加穿透声门和声门下加VIVIn n鼻鼻鼻鼻 咽咽咽咽 癌癌癌癌                    IIII、、、、IIIIII、、、、IVIV、、、、V V、咽后组、咽后组、咽后组、咽后组 II II、、、、IIIIII、、、、IVIV、、、、V V、咽后组、咽后组、咽后组、咽后组爱维治防治放射性黏膜炎爱维治防治放射性黏膜炎 （多中心研究结果）（多中心研究结果）对照组：对照组：整个疗程不使用爱维治整个疗程不使用爱维治治疗组：治疗组：出现出现II级黏膜炎开始使用，爱维治级黏膜炎开始使用，爱维治30ml，，W1-5 静滴，至整个疗程结束。

静滴，至整个疗程结束 预防组：预防组：放疗第一天开始使用，爱维治放疗第一天开始使用，爱维治30ml，，W1-5静静 滴，至整个疗程结束滴，至整个疗程结束爱维治防治放射性黏膜炎爱维治防治放射性黏膜炎 （多中心研究结果）（多中心研究结果）   组别组别例数例数                                黏膜炎分级黏膜炎分级I I（（%%））II II（（%%））IIIIII（（%%））IVIV（（%%））预防组预防组   49  491212（（24.524.5））2222（（44.944.9））14(28.6 14(28.6 ））1 1（（2 2））治疗组治疗组   53  53      0      0 16(30.2) 16(30.2)34(64.2)34(64.2) 3(5.7)3(5.7)对照组对照组   52  52   1(1.9)   1(1.9)  8(15.4)  8(15.4)35(67.3)35(67.3) 8(15.4)8(15.4)结论：爱维治延缓黏膜炎发生，减轻黏膜炎程度结论：爱维治延缓黏膜炎发生，减轻黏膜炎程度 建建 议议vv对于不确定区域，宁滥毋缺，肿瘤复发是最大并发症。

对于不确定区域，宁滥毋缺，肿瘤复发是最大并发症对于不确定区域，宁滥毋缺，肿瘤复发是最大并发症对于不确定区域，宁滥毋缺，肿瘤复发是最大并发症vv颈部皮肤必须留有颈部皮肤必须留有颈部皮肤必须留有颈部皮肤必须留有5mm5mm5mm5mm距离，用于剂量建成距离，用于剂量建成距离，用于剂量建成距离，用于剂量建成vv肿瘤侵犯视神经、脑干，降低分割剂量，增加照射次数肿瘤侵犯视神经、脑干，降低分割剂量，增加照射次数肿瘤侵犯视神经、脑干，降低分割剂量，增加照射次数肿瘤侵犯视神经、脑干，降低分割剂量，增加照射次数vv几个单位均出现几个单位均出现几个单位均出现几个单位均出现IMRTIMRTIMRTIMRT后腮腺区域淋巴结复发，不能为了保护腮腺后腮腺区域淋巴结复发，不能为了保护腮腺后腮腺区域淋巴结复发，不能为了保护腮腺后腮腺区域淋巴结复发，不能为了保护腮腺功能漏照周围功能漏照周围功能漏照周围功能漏照周围vv晚期患者必须采用规范的综合治疗方案晚期患者必须采用规范的综合治疗方案晚期患者必须采用规范的综合治疗方案晚期患者必须采用规范的综合治疗方案vvIMRTIMRTIMRTIMRT只是放疗技术的一种，不能解决所有问题。

只是放疗技术的一种，不能解决所有问题只是放疗技术的一种，不能解决所有问题只是放疗技术的一种，不能解决所有问题本人邮箱：本人邮箱： 谢谢！谢谢！。