二甲医院评审实用标准与评价与衡量研究细则.doc

实用标准文案二甲医院评审标准与评价细则一、医院管理（ 168 分）项 目内 容（一）科室设置(10分 )评审标准分值检查 方法判 定 结果创建部部门负主管领门责人导1. 职能科室：设办公室、医务科、质控科、①标准中所列科室齐全，每缺一科扣 1分；院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、3查人事资料和职工花名册②科室主任配备齐全，每缺一科总务科、信息科等扣 0.5分2. 临床科室 : 一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科二级临床科室：3同上一级科室每缺一科扣1 分；二级内科：应有4 个以上专科，设消化、心血管、科室缺科扣0.5 分呼吸、血液等外科：应设 3 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等妇产科：设妇科、产科儿科：设儿内科、新生儿科3. 院级重点专科：全院应有3 个以上重点专每缺一个重点专科扣 1分；每科科，每个重点专科具有 20张以上床位数和必1.5同上床位数少于20 张扣 0.5分要的医疗设备4. 医技科室 : 设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科2同上。

每缺一科扣0.2 分合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等文档5. 其他科室：图书馆（室）、病案统计室 0.5 同上 每缺一室扣 0.5 分项目评审标准分检查方法判定结果扣得扣分原内容值分分因1.医院实际开放床位数与编制床位数保持1查资料超过 10%扣 0.5 分，超过20%不一致2.病床与工作人员之比≥ 1:1.3-1.5 ；床位听汇报、查资料了解：人员编制、人员学病床与工作人员之比每低0.14历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、与病床护士之比≥ 1： 0.43 扣 2 分，床护比低 0.01扣 1分人员编制3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人卫生技术人员比例每低一个百员占卫技人员的 50%不含非护理岗位上4同上分点分点扣 2 分；护理人员比例（二）有护理职称人员）每低 1 个百分点扣 2 分人4.一级科室和重点专科学科带头人、科主4、一级科室、重点科室主任不力任必须是副主任医师或以上医师担任；二是副主任医师以上一科扣1 分；资级科室主任应是主治以上医师担任加强3查看相关文件、证书二级科室主任不是主治医师以源重点学科建设和人才培养，有学科带头人上一科扣 1 分；无学科带头人选(20选拔与激励机制。

拔和激励机制扣 1 分分 )查资料了解卫生技术人员梯队建设情况抽5.卫技人员的梯队建设结构合理2查 2 一 3 个科室了解各类卫技人员的结构比各类卫技人员结构比例不合理例是否合理，形成梯队原则上要求：高级、扣 1分中级、初级医师结构比例合理结构6.建立医师定期考核制度并落实2查医师定期考核档案未开展扣 2 分查阅相关资料了解医院领导、职能科室负7.医院领导、各职能科室负责人接受相关4责人的职业化管理培训情况每人每年至少职业化管理培训达不到要求，每管理知识培训参加医院管理培训不少24 个学时 （查培训1人扣 1分证书、学分证、培训记录）1项 目内 容（三）依法执业(20分 )（四）组织机构和管评审标准分值检查方法判定结果扣得扣分分分原因①医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划重点是：《医疗机构①无相应的制度、 规范等文件扣 1 分管理条例》 、《医疗事故处理条例》、80%扣 1 分③无督促《执业医师法》、《护士条例》、②培训率低于1. 严格执行医疗卫生管理法律、法规5检查执行记录扣1 分④考试考核有《母婴保护法》、《侵权责任法》1 人不合格扣1 分。

⑤有较严重违法等②提供法律法规督促检查的记行为者，此项不得分录和整改措施③检查法律法规执行情况 ④组织现场考试考核 （抽查医务人员 10 名）2. 按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗①诊疗科目与执业许可证不符，发现机构执业许可证》合法、有效，按时校验；核验《医疗机构执业许可证》及其5一个不符该科立即停业并扣4 分②法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变诊疗科目未及时变更注册扣2 分化应及时变更3. 卫生技术人员实施执业资格准入管理，严现场考核抽查 2 一 3 个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，卫生技术人员无执业证，发现1 人扣格执行《执业医师法》、《护士条例》等法5校验其执业地点、执业范围，了解3 分，如有超范围执业，1人扣 5分有无违法执业行为考核医院领导班子、职能处室负责4. 医院每年有法律、法规培训计划，每年不5人、部分科主任、 护士长 （ 15 人）， 少 1 次培训记录扣1 分，有1 人不及少于两次组织全院人员培训并有记录了解对医院卫生法律法规和规章知格扣 1分识的知晓情况1. 医院有健全的科学管理体系，有一个结构提供医院组织架构模式图与领导班医院无组织架构模式扣1分；领导班合理、分工明确、团结合作的领导班子。

各4子成员名单；提供职能科室人员名子分工不明确扣1 分；职能科室无计职能部门应配备专职管理干部负责管理单、工作计划和工作总结划、无总结一科扣1 分2. 医院有年度工作计划和中、长期发展规划3查年度工作规划中长期发展规划①无年度计划扣1 分，无中长期规划并做好执行计划的检查、考核、评价工作扣 1 分；②年度计划落实不好扣1 分2理(20分 )项 目内 容（四）组织机构和管理(20分 )（五）应急管理(15分 )3. 医院有完整的规章制度和各类人员岗位职3查医院管理的各项规章制度和岗位责，职工熟悉本职工作评审标准分值检查方法①查阅医院院长任期目标责任制文件；②了解院长目标责任制的实施4. 实行院长负责制，建立科学决策机制，情况，对“三重一大”事项（重大“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序4事项决策、重要人事任免、重要项报批院领导把主要精力用于医院管理工作，目安排、大额度资金使用情况）有推进医院管理职业化进程无集体讨论；③了解院领导深入科室、现场办公、查房情况；④院长任期目标责任制的实施情况5. 建立会议制度、 行政查房制度 会议制度：院务会、行政办公会、中层干部会、职工代查会议记录及其落实情况。

查行政表大会等行政查房制度：医疗护理质量、2查房记录及发现问题的整改措施及医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等落实情况每月查房一次 ) 6. 医院成立职代会，有民主管理制度，行使查职代会相关资料和医疗质量、医2疗安全管理、行风廉政建设等公开民主权力7. 全面推行院务公开工作，及时、准确向卫查相关资料、卫生行政部门的记录生行政部门上报院务公开和服务数据，有院2和卫生统计信息次资。