
评定工伤事故认定书模板.docx
2页评定工伤事故认定书模板精品精品文档 均可编辑20XX年XX月XX日评定工伤事故认定书模板 工伤事故员工名字:______________;胎儿性别:______________年纪:______________岁户籍所在地:_________________省__________市岗位:_________________;身份证件号码:_________________;住址:_____________ 申请方名字:_________________(企业申请办理注明公司名称,申请注明本人名字 申请方联系人:______________;申请方联系方式:_____________ 工伤事故员工所属单位是不是参与工伤险:______________ 公司单位名字及详细地址:______________工伤认定时间:_________________年__________月__________日 请求事项:_________________要求依规评定申请者在_______________(時间)负伤为工伤事故 客观事实与原因:_________________ 申请者是_______________企业员工,于_____________年__________月签订合同(创建劳务关系),在__________职位工作中。
在__________年__________月__________日工作时间,在地址产生__________工作中安全事故,导致申请者__________位置遭受明显损害申请者负伤后,在__________市__________医院门诊医治,确诊为__________,已经住院__________个月,耗费治疗费__________元 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之要求,特申请办理卫生行政部门对申请者负伤一事开展核查,并依规评定自己本次负伤为工伤事故 此致 __________县(市)工作和劳动保障局 ___________年__________月__________日2。
