心绞痛诊疗指南（完整版）.doc

心绞痛 诊疗指南心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌急剧而暂时的缺血 与缺氧所引起的临床综合征以胸、颌、肩、背或臂部不适 为特征典型者可以因劳累或情绪激动而加剧，含服硝酸甘 油片后可缓解可分为稳定型心绞痛 (SAP) 和不稳定型心绞 痛(UAP)稳定型心绞痛【诊断和危险分层】1．典型心绞痛特点(1) 性质和持续时间典型的胸骨后不适感2) 劳力或情绪激动可以诱发3) 休息或含服硝酸甘油片后可以缓解2．体格检查多正常3 . > 50 %的慢性稳定型心绞痛患者的心电图正常，但 发作时部分可记录到心电图异常改变4 ．危险分层：（1）经运动或药物负荷试验对慢性稳定型心绞痛患者进行无创检查的危险度分层，可分为低危、中危和高危见下表无创检查危险度分层高危（年死亡率〉3%）1、 静息状态下严重的左心室功能不全（ LVEFv 35%）2、 平板平分高危（评分w -11）3、 运动状态下严重的左心室功能不全（运动状态 LVEFV 35%4、 负荷状态下大面积灌注缺损（特别是前壁损伤）5、 负荷下多处中等大小的灌注损伤6、 大面积固定性灌注缺损伴左心室扩大或肺摄取增加（201 铊）7、 负荷状态下灌注缺损伴有左心室扩大或肺摄取增加（201 铊）&给与低剂量多巴酚丁胺时（w 10ug/kg/min ）或心率较慢时（V 120次/分），超声心动图检查显示室壁运动障碍（涉及〉2个节段）9、负荷超声心动图显示大面积心肌缺血中危（年死亡率 1%〜3%）1、 静息状态下轻度 /中度左心室功能不全（ LVEF :35%〜49%）2、 平板评分中危（-11 v评分v 5）3、 负荷状态下中度灌注缺损但无左心室扩大或肺摄取增加（ 201 铊）4、仅在大剂量多巴酚丁胺时，限制性负荷超声心动图检查显示心肌缺血伴有室壁运动障碍，范围涉及W 2个节段低危（年死亡率V 1%1、 平板评分低危（平分》 5）2、 静息或负荷心肌灌注正常或小范转缺损 *3、 负荷超声心动图检查显示室壁运动正常或静息状态下局限性室壁运动障碍无改变*虽然发表的资料有限，但是有这些表现的患者当存在 平板评分高危或静息严重的左心室功能不全(左心室射血分 数V 35%时，可能并非低危。

2) 经冠状动脉造影对慢性稳定型心绞痛患者进行危险度分层以下患者应建议进行冠状动脉造影检查：① 尽管进行药物治疗，仍有严重稳定型慢性心绞痛患者［加拿大心血管学会(CCS)分级川级和W级② 不考虑心绞痛严重程度，无创检查显示为高危患者③ 从心性猝死或严重室性心律失常存活的心绞痛患者④ 心绞痛患者伴有充血性心力衰竭⑤ 临床特点提示患有严重冠心病高度可能性的患者⑥ 严重左心功能不全(LVEF V 45% )、CCS分级I〜口级 心绞痛，但无创检查显示不够高危者⑦ 无创检查不能提供充分预后信息治疗】 目的:①预防心肌梗死和猝死②减轻症状和缺血发作，因而提高生活质量当两种治疗策略同样有效时．应选择应用肯定或很可能 可以防止死亡的治疗一）预防心肌梗死和死亡的药物治疗 1．抗血小板药物：无论是否有症状，所有具有急性或 慢性心肌缺血性心脏病的患者，只要没有禁忌征，均应常规 服用阿斯匹林75〜325mg, 1 / d噻氯匹定和氯吡格雷：尚 无证据显示噻氯匹定和氯吡格雷在慢性稳定型心绞痛患者 中应用的优越性2．抗凝治疗：每天皮下注射低分子肝素对慢性稳定型 心绞痛患者减少继发性心血管死亡危险可能有效尚未确立 血小板糖蛋白 IIb / IIIa 拮抗剂和重组水蛭索在治疗慢性稳定 型心绞痛中的作用。

3. 调脂治疗：同 AMI 4． ACEI ：同 AMI 5 .抗心绞痛和抗缺血治疗：最有效的药物是B受体阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸酯类(1) B受体阻滞剂：常与硝酸盐类联合应用于治疗慢性 稳定型心绞痛，并且适合老年患者；也可与钙拮抗剂合用， 可抵消前两种药物的继发性心动过速的副作用2) 钙拮抗剂：抗心绞痛作用和B受体阻滞剂相当，尤 其适用于血管痉挛性心绞痛； 短效药物可完全解除大约 70％ 的心绞痛发作， 另 20％可明显减低发作频率 长效制剂比硝 酸酯类更为有效缓解慢性稳定型心绞痛患者的症状3) 硝酸酯类：与B受体阻滞剂或钙拮抗剂合用，可增 强其抗心绞痛作用4) 其他： Molsidomine ，一种具有与硝酸酯类相同药理 作用的药物；Nicroandil，一种钾通道激动剂，可有效控制 慢性稳定性患者的症状二)慢性稳定型心绞痛的血运重建 (PCI或CABG)的治疗不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛和 AMI 之间的 临床综合征诊断和危险分层】（一）分型1．初发劳力型心绞痛：病程在 2 个月内新发生的心绞 痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过的心 绞痛2．恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发 作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减 低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级 （CCSCI 一^ ）加 重I级以上并至少达到川级，硝酸甘油缓解症状的作用减 弱，病程在 2 个月之内。

3．静息心绞痛：心绞痛发作在休息或安静状态，发作 持续时间相对较长， 含硝酸甘油效果欠佳， 病程在 1 个月内4．梗死后心绞痛：指 AMI 发病 24h 后至 1 个月内发生 的心绞痛5．变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发 作时心电图示 ST 段暂时性抬高加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准(CCSC)分级特点I般日常活动倒如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛级发生在剧烈、速度快或长时间体力活动或运动时n日常活动轻度受限心绞痛发生在快步仃走、登楼、级餐后行、冷仝气中行走、凤行走或情绪波动后活动出日常活动明显受限，心绞痛发生在平路 般速度仃走级时IV轻微活动即可诱发心绞痛， 患者不能作任何体力活动，级但休息时无心绞痛发作(二）诊断在作出UAP诊断之前需注意以下几点：1. UAP的诊断应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合判断，以提高诊断的准确性2．心绞痛发作时心电图 ST 段抬高和压低的动态变化最 具诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图．动 态ST段水平型或下斜型压低》lmv或ST段抬高（肢体导联 > lmv，胸导联》2mv）有诊断意义。

若作发时倒置的 T波呈伪性改变 （假正常化 ），发作后 T 波恢复原倒置状态；或以前 心电图正常者近期内出现心前区多导联 T 波深倒， 在排除非 Q 波性 AMI 后结合临床也应考虑 UAF 当发作时 心电图显示ST段压低》0.5mv但<1mv时，仍需高度怀疑患 本病3．UAP 急性期应避免作任何形式的负荷试验，这些检查 宜放在病情稳定后进行三）危险分层 患者病情严重性的判断主要依据心脏病病史、体征和心 电图，特别是发作时的心电图病史中的关键点是 1 个月来 的心绞痛发作频次，尤其是近 1 周的发作情况其内容应包括：1.活动耐量降低的程度2. 发作持续时间和严重性加重情况3. 是否在原劳力型心绞痛基础上近期出现静息心绞痛根据心绞痛发作状况，发作时 ST段压低程度以及发作时患 者的一些特殊体征变化可将 UAP患者分为高、中、低危险 组不稳定型心绞痛临床危险度分层组别心绞痛类型发作时st幅度持续时间肌钙蛋白T或1低危险组初发、恶化劳力型，无静息时发作< 1mvv 20min正常中危险组A : 1个月内出现的静 息心绞痛，但48h发 作者（多数由劳力型> 1mvv 20min正常或轻度升高心绞痛进展而来）B :梗死后绞痛咼危险组A : 48h内反复作静息心绞痛B :梗死后心绞痛> 1mv> 20min升高注：（1）陈旧性心肌梗死患者其危险度分层上调一级.若心垃确由非梗塞区缺血所致时，应视为高危险组（2）左心室射 血分教（LVEF）＜40 %，应视为禹危险组；（3）若心绞痛发作时 并发左心功能不仝、二尖辩返流、严重心律失常或低血压（SBP ＜ 90mmHg）.应视为高危险组；（4）当横向糟标不一致 时.按危险度南的指标归类.例如：心绞痛类型为低危险 组.但心绞痛发作时 ST段压低＞1mv.应归八中危险组.（四）检查1.非创伤性检查（1） 踏车或活动平板试验（2） 运动核素心肌灌注显像 （3）药物负荷试验 低 危 组 患 者 病 情 稳 定 >l 周 可 行 运 动 试 验 ， 运 动 耐量>BrLJceIII级或6代谢当量（METs），可采用内科治疗，否 则需冠状动脉造影术以决定是否行介入治疗或外科旁路移 植术 （CABG） 。

中高危患者如已有心电图的缺血证据， 可直接 行冠状动脉造影检查2．冠状动脉造影检查冠状动脉造影检查在冠心病的诊断和治疗上是最重要 的检查手段治疗】不稳定型心绞痛的治疗原则是改善冠状动脉供血和减 轻心肌耗氧量，同时治疗动脉粥样硬化一） 一般内科治疗1.急性期应卧床休息 1〜3d2．吸氧3．持续心电血压监测二） 药物治疗 1 ．抗血小板治疗(1)阿斯匹林：急性期 0.3, 1 /d , 3〜7d后改为50〜150mg, 1/ d无禁忌征者应长期服用2)噻氯匹定和氯吡格雷：噻氯匹定 0.25〜0.5， l〜2／d，氯吡格雷初始负荷量为 300mg , 75mg/d维持2．抗凝治疗：(1)普通肝素：静脉肝素治疗适用于中危和高危患者肝 素 7500u 皮下注射 2/d．1000u/h 持续静脉滴注，将凝血 酶原时间保持在正常的 1.5〜2倍；2〜5d后可改为7500u皮 下注射， 1/12h， 1〜2d2)低分子肝素：1〜2mg / kg / d,分二次皮下注射，共用 7d 左右3．硝酸酯类急性期使用目的是控制心绞痛发作 发作时含化硝酸甘油 l〜 2 片,可在 3〜 5min 之内追加一次；如仍不能控制,应改 用静脉滴注硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。

硝酸甘油以 5ug/mln开始，以后每5〜10min增加5〜I0ug持续时间应＜24〜 48 小时常用口服硝酸酯类为硝酸异山梨醇酯 (消心痛 )和 5一单硝酸异山梨醇酯4. B受体阻滞剂在无使用禁忌症的情况下应及早常规使用，常用的为美 托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔美托洛尔使用剂量为 6.25〜 50mg少数症状严重者可静脉使用5. 钙拮抗剂 目的是控制心肌缺血发作硝苯地平为变异型心绞痛的首选药物10〜20mg, 3/d如仍不能控制心绞痛的发作. 还可以与地尔硫卓合用，病情稳定后可改用缓释或控释制剂 地尔硫卓30〜60mg, 3〜4/d可与硝酸酯类合用，亦可与 B受体阻滞剂合用但对心动过缓和左心功能不全者禁用 对心绞痛反复发作者，可持续静脉滴注 24〜48h， 5〜15ug.／kg.min6. 溶栓治疗对 UAP 患者溶栓有害无益，故不主张溶栓治疗三）介入治疗和外科手术治疗 在高危险组患者中如果存在以下情况之一则应考虑行紧急介入性治疗或 CABG ：1 ．虽经内科加强治疗．心绞痛仍反复发作2．心绞痛发作时间明显延长超过 lh ，药物治疗不能。