CT心肌灌注临床应用最新进展课件.ppt

最新最新PPT-CTPPT-CT心肌灌注心肌灌注临床应用最新进展王怡宁临床应用最新进展王怡宁北京协和医院放射科北京协和医院放射科-药药学医学精品资料学医学精品资料背景介背景介绍绍：为为什么需要什么需要CTP与与CT-FFRCT心肌灌注成像（心肌灌注成像（CTP）CT血流血流储备储备分数（分数（CT-FFR）总结总结目目录录背景介背景介绍绍：为为什么需要什么需要CTP与与CT-FFRCT心肌灌注成像（心肌灌注成像（CTP）CT血流血流储备储备分数（分数（CT-FFR）总结总结目目录录有有创创性性FFR：心肌缺血生理学：心肌缺血生理学评评估估的金的金标标准准2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline作作为为CLASS IIa推荐推荐FFR可以对血管造影中度狭窄的冠脉病变给予恰当的评估，可用于指导稳定性缺血性心脏病患者做出是否进行血管再通的决策证据等级:A)Glenn et al.J Am Coll Cardiol 2011;58:e44-e122FFR随机临床试验DEFER:对于FFR0.75的病变，延迟进行PCI治疗是安全的FAME:采用第一代药物洗脱支架治疗FFR0.8的病变对患者来说总体上是有害的。

通过FFR判断是否采取PCI治疗比通过血管造影判断能够使患者受益更多FAME-:对于至少有一个FFR0.8的病变的患者仅进行药物治疗对其是有害的，会增加其累计血管再通手术率Pijls et al.J Am Coll Cardiol 2007;49:2105-11.Tonino et al.N Engl J Med.2009;360:213-24.De Bruyne et al.N Engl J Med 2012;367:991-1001有有创创性性FFR：心肌缺血生理学：心肌缺血生理学评评估估的金的金标标准准背景背景对冠心病的精确评估需要同时具备冠脉的解剖学信息和心肌灌注的生理学信息以往阻碍多排探测器CT用于心肌灌注成像的原因主要是其较低的时间分辨率、有限的探测器覆盖范围和放射剂量问题背景背景最近面世的第二代双源CT（DSCT）和宽幅多排探测器CT具有更广的覆盖范围和更高的时间分辨率，使得冠脉形态学与心肌灌注状态的同时评估成为可能通过与计算流体力学技术相结合，CT还可以对作为判断心肌灌注生理学“金标准”的FFR进行无创性评估从而完成了CT对冠心病解剖学和生理学信息的一站式评估背景介背景介绍绍：为为什么需要什么需要CTP与与CT-FFRCT心肌灌注成像（心肌灌注成像（CTP）CT血流血流储备储备分数（分数（CT-FFR）总结总结目目录录CTP与与SPECT-MPI诊诊断准确性断准确性的比的比较较CTP在检测小面积的心内膜下缺血、多血管病变及心梗周边缺血方面较SPECT-MPI更具优势。

Blankstein et al,J Am Coll Cardiol 2009;54:1072-1084CTP与与SPECT-MPI放射放射剂剂量的比量的比较较Blankstein et al,J Am Coll Cardiol 2009;54:1072-1084如何如何进进行行CTPCTP扫描方案Tusk et al,JACC 2011;4:905-16如何如何进进行行CTP静静态态CTP（单单次次扫扫描）描）:螺旋CTP 双能CTP动态动态CTP:双源CTP 宽幅多排探测器CTP 不同不同类类型型CTP之之间间的比的比较较 静态静态CTP动态动态CTP螺旋螺旋CTP双能双能CTP双源双源CTP宽幅多排探测器宽幅多排探测器CTPZ轴覆盖范围3.2cm7.3cm7.3cm7.8-16cm机架旋转时间400ms280ms280ms270-350ms时间分辨率200ms165ms75ms175-270ms扫描模式螺旋模式螺旋模式穿梭模式/心电门控模式回顾性回顾性前瞻性前瞻性放射剂量16.8mSv(CTA+负荷CTP)5.8mSv(负荷CTP)12mSv(CTA+负荷 CTP)9.5mSv(负荷CTP)分析手段定性定性定性与定量定性与定量Richard et al,Circ Cardiovasc Imaging 2009;2:174-182.Sung et al,Eur Radiol.2010.Yining et al,AJR 2012;198:521-529.Armin et al,Radiology 2013CTP单单中心中心临临床床试验试验CTP临床试验荟萃分析Yashar et al,Can J Cardiol 2012;28:413-422Yashar et al,Can J Cardiol 2012;28:413-422CTP单单中心中心临临床床试验试验CTP临床试验荟萃分析多中心多中心临临床床试验试验多中心临床试验1:CORE320多中心临床试验2:随机、多中心、多厂家类伽腺苷负荷CTP与SPECT的对比研究。

临临床床试验试验1:CORE320CORE320是一项入组了436例将进行ICA的稳定性心绞痛患者的多中心诊断性研究所有患者将进行静息CTA、腺苷负荷CTP、SPECT MPI和ICA所有的图像将由各独立研究中心进行分析在CTP的分析过程中不参考冠脉CTA信息CORE320试验设计试验设计Toshiba Aquilion One 3200.5mm Collimation 350ms Rotation timeCORE320初步初步试验结试验结果果CTA/CTP 与QCA/SPECT的比较Lima JAC,et al.ESC 2012基于血管的分析:所有血管George RT,Rochitte C,et al.SCCT 2013CORE320初步初步试验结试验结果果基于血管的分析:前降支George RT,Rochitte C,et al.SCCT 2013CORE320初步初步试验结试验结果果次要结果分析:以QCA为参照的CTP与SPECT 对比George RT,et al.SCCT 2013CORE320初步初步试验结试验结果果不同检测手段的放射剂量Rybicki,et al.RSNA 2012CORE320初步初步试验结试验结果果试验试验2:多中心、多厂家多中心、多厂家CT制造商及机型Cury RC,et al.SCCT 2013制造商机型GELight-speed VCT(64-detector CT)PhilipsiCT(256-slice CT)PhilipsBrilliance(64-detector CT)SiemensDefinition(DSCT)SiemensSomaton Sensation(64-Slice CT)ToshibaAquilion one(320-Detector CT)非劣性研究:初步试验目标是考察CTP与SPECT对于2个可逆性灌注缺损判断上的一致性，如果CTP 95%置信区间下限低于0.78的程度不超过0.15，则CTP的非劣性成立。

初步初步试验结试验结果果Cury RC,et al.SCCT 2013类伽腺苷负荷SPECT（参考标准）可逆性灌注缺损数量参考标准阳性(2)参考标准阴性(0-1)总计类伽腺苷负荷CTP测试结果检验阳性(2)9(真阳性)16(假阳性)25检验阴性(0-1)1(假阴性)84(真阴性)85总计10100110平均一致率SE(95%CI)0.870.051(0.77,0.97)特异性SE(95%CI)0.840.037(0.77,0.91)敏感性SE(95%CI)0.900.095(0.71,1.00)背景介背景介绍绍：为为什么需要什么需要CTP与与CT-FFRCT心肌灌注成像（心肌灌注成像（CTP）CT血流血流储备储备分数（分数（CT-FFR）总结总结目目录录CT-FFR技技术术计算流体动力学FFR=狭窄动脉中的最大血流量该动脉在正常情况下的最大血流量狭窄远端冠脉压力充血情况下平均主动脉压所需数据所需数据:几何形态几何形态：通过CTA获得 边界条件边界条件：平均主动脉压(通过BP评估),静息冠脉血流（与供血心肌质量成正比），冠脉微循环阻力（与心外膜血管数量成反比）流体性质流体性质：粘性（通过红细胞压积获得），血液密度=计算流体动力学计算流体动力学CT-FFR可以经普通冠脉CTA获得1.不需不需额外图像获取2.不需不需额外放射剂量3.不需不需更改图像获取流程4.不需不需使用腺苷或任何药物CT-FFR技技术术CT-FFR与与ICA及及FFR对对比的比的临临床床试验试验DISCOVER-FLOW1 N=103，怀疑或已知的冠心病患者，4个研究中心的前瞻性研究 DeFACTO2 N=252，怀疑或已知的冠心病患者，17个研究中心的前瞻性研究 HeartFlowNXT(Ongoing)3 N=270,10个研究中心的前瞻性研究 初步完成时间：2013年9月1.Bon et al,J Am Coll Cardiol 2011;58:1989 2.Min et al,JAMA 2012;308:1237-45.3.http:/clinicaltrials.gov/DISCOVER-FLOW Bon et al,J Am Coll Cardiol 2011;58:1989与冠脉CTA相比，CT-FFR的特异性和阳性预测值在基于血管及基于患者水平都有了显著提高CT-FFR与与ICA及及FFR对对比的比的临临床床试验试验DISCOVER-FLOW Bon et al,J Am Coll Cardiol 2011;58:1989CT-FFR与与ICA及及FFR对对比的比的临临床床试验试验与冠脉CTA相比，CT-FFR的特异性和阳性预测值在基于血管及基于患者水平都有了显著提高DISCOVER-FLOW Bon et al,J Am Coll Cardiol 2011;58:1989在基于血管及基于患者水平都可以观察到CT-FFR与CTA相比ROC具有更高的AUC。

将CTA与CT-FFR结合后与单独采用CT-FFR相比并没有得到更高的AUCCT-FFR与FFR之间有很好的一致性CT-FFR与与ICA及及FFR对对比的比的临临床床试验试验DeFACTO 73649084544267618472CT-FFR较较MPI或超或超声对心肌缺血的诊断准声对心肌缺血的诊断准确性高至少确性高至少15%Min et al,JAMA 2012;308:1237-45CT-FFR与与ICA及及FFR对对比的比的临临床床试验试验DeFACTO Min et al,JAMA 2012;308:1237-4580 pts with intermediate CTA stenosis severity(30%-70%)71578237666654348868在中度狭窄患者中在中度狭窄患者中PPV显著下降，这意味着如显著下降，这意味着如果以此指导治疗，将有果以此指导治疗，将有46%的患者被错误的的患者被错误的过度治疗过度治疗CT-FFR与与ICA及及FFR对对比的比的临临床床试验试验背景介背景介绍绍：为为什么需要什么需要CTP与与CT-FFRCT心肌灌注成像（心肌灌注成像（CTP）CT血流血流储备储备分数（分数（CT-FFR）总结总结目目录录ConclusionCT心肌灌注成像在单中心及多中心临床试验中通过与ICA、SPECT、MR心肌灌注及FFR等多种解剖学、生理学手段对比已经被证实了其对冠心病心肌缺血评估的有效性。

在心肌缺血的诊断方面，CT心肌灌注与CTA结合较单独使用CTA可获得额外增加的诊断价值ConclusionCT-FFR在诊断心肌缺血方面具有良好的辨别能力，应用前景广阔，但仍受限于对冠脉中度狭窄人群诊断的阳性预测值较低，限制了未来应用于血管再通手术的治疗决策判断仍然需要未来更大规模验证其准确性的临床试验z7oAipIRv#iMOKGZqZ6b+b!&ZKCm9nSQ3469X4Nr&!l&A!ZpLHOsBa389Rel0WM7ZU0E5k。