
压疮braden评分表.ppt
18页十五院外二科安峰锐Braden评分表评分内容评分内容评佑计分标准评佑计分标准评分评分1分2分3分4分1.感知完全受限非常受限轻度受限无损害2.潮湿持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3.活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4.移动能力完全不能移动非常受限轻微受限不受限5.营养非常差可能不足充足良好6.摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题应用Braden评分效果评价1、所有患者责任护士均要在入院时使用braden压疮护理评估单对患者进行评估2、braden评分:15-18分提示轻度危险,13-14分提示部度危险,10-12分提示高危风险,9分以下提示极度危险3、患者转科,新转科室责任护士需对患者重新进行评估4、braden评分≥12分,应及时向护理部上报压疮高危,如符合难免性压疮,应一并上报难免压疮应用Braden评分表注意事项1.评分力求客观,准确2.如果患者病情发生变化,需随时进行评估,如病情平稳,根据要求按时进行评估3.评估后应对压疮高危人群的患者及家属进行宣教,责任护士根据患者情况采取合适的预防措施感知能力(机体对压力所引起的不适感的反应能力)1、、完全受限完全受限:患者对疼痛刺激没有反应。
如:患者对疼:患者对疼痛刺激没有反应如:患者对疼痛没有呻吟、深昏迷患者)痛没有呻吟、深昏迷患者)机体绝大部分对疼痛感觉障碍机体绝大部分对疼痛感觉障碍2、、非常受限非常受限:只对疼痛刺激有反应患者只能通过呻吟和:只对疼痛刺激有反应患者只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适烦躁的方式表达机体不适机体一半以上的部位对疼痛感机体一半以上的部位对疼痛感觉障碍3、、轻度受限轻度受限:对其讲话有反应,但不是所有问题都可以用:对其讲话有反应,但不是所有问题都可以用语言表达,或语言表达,或机体一到两个肢体的部位对疼痛感觉障碍机体一到两个肢体的部位对疼痛感觉障碍4、、无损害无损害:对其讲话有反应,:对其讲话有反应,机体没有对疼痛或不适的感机体没有对疼痛或不适的感觉缺失潮湿(皮肤处于潮湿状态的程度)1、持续潮湿持续潮湿:由于出汗、小便等原因皮肤:由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮一直处于潮湿状态湿状态,每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者,每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的的皮肤是湿的2、、非常潮湿非常潮湿:皮肤经常但:皮肤经常但不是总处于潮湿状态不是总处于潮湿状态3、、偶尔潮湿偶尔潮湿:皮肤偶尔潮湿。
皮肤偶尔潮湿4、、罕见潮湿罕见潮湿:皮肤通常是干的皮肤通常是干的活动能力(躯体活动的能力)1、、卧床卧床:限制在床上限制在床上2、、坐椅子坐椅子:步行活动严重受限或不能步行活动,不能:步行活动严重受限或不能步行活动,不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动3、、偶尔步行偶尔步行:白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可:白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路大部分时间在床上或椅子上以走很短的一段路大部分时间在床上或椅子上4、、经常步行经常步行:在白天清醒时室外步行每日至少:在白天清醒时室外步行每日至少2次移动能力(改变或控制躯体位置的能力)1、、完全不能移动完全不能移动:在没有人帮助的情况下,病人完全不能:在没有人帮助的情况下,病人完全不能改变身体或四肢的位置肌力改变身体或四肢的位置肌力0-1级)级)2、、非常受限非常受限:偶尔能轻微改变身体或四肢的位置,或不能:偶尔能轻微改变身体或四肢的位置,或不能独立完成躯体位置变动肌力独立完成躯体位置变动肌力2级)级)3、、轻微受限轻微受限:能独立改变躯体位置,偶尔需要帮助肌:能独立改变躯体位置,偶尔需要帮助。
肌力力3级)级)4、、不受限不受限:可独立随意改变躯体的位置,不需要任何帮助可独立随意改变躯体的位置,不需要任何帮助肌力(肌力4级及以上)级及以上)营养(食物的摄入模式)1、、非常差非常差::从未吃过完整的一餐;很少能摄入所给食物量从未吃过完整的一餐;很少能摄入所给食物量的的1/3禁食或一直喝清流质或静脉输液>禁食或一直喝清流质或静脉输液>5天 2、、可能不足可能不足::罕见吃完一餐;一般仅吃所供食物的罕见吃完一餐;一般仅吃所供食物的1/2;;如如少量流质软食的患者或鼻饲饮食的患者少量流质软食的患者或鼻饲饮食的患者3、、充足充足::可摄入供给量一半以上,可摄入供给量一半以上,偶尔少吃一餐,但常常偶尔少吃一餐,但常常会加餐;在鼻饲或会加餐;在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求期间能满足大部分营养需求4、、良好良好::每餐均能吃完或基本吃完;每餐均能吃完或基本吃完;从来不拒绝食物,两从来不拒绝食物,两餐间偶尔进食,不需要补充其它食物餐间偶尔进食,不需要补充其它食物.摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力1.存在问题存在问题::移动时需要得到大量帮助移动时需要得到大量帮助不可能做到完全抬不可能做到完全抬空而不碰到床单。
如:病人坐床上或椅子时经常出现向下空而不碰到床单如:病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动;肌肉痉挛,收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩滑动;肌肉痉挛,收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力2、、潜在问题潜在问题::躯体移动乏力,或者需要一些帮助躯体移动乏力,或者需要一些帮助在移动过程中,皮肤一定程度上会碰到床单,椅子过程中,皮肤一定程度上会碰到床单,椅子3、、不存在问题不存在问题::能独立在床上和椅子上移动,能独立在床上和椅子上移动,并具有足够并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体在床上或椅子上总能的肌肉力量在移动时完全抬空躯体在床上或椅子上总能保持良好的位置保持良好的位置案例一患者男性,85岁,有脑中风,消瘦,感知受限,对疼痛有反应,只能呻吟表示,翻身移位需要护士帮助,每日在椅子上坐4小时,不能行走,有糖尿病,食欲差,每日进食1/3量,大小便失禁,每日更换床单元数次案例解析1、感知能力:对疼痛有反应,但只能用呻吟,烦躁不安表示,不能用语言表达不舒适非常受限2分)2、潮湿度:大小便失禁,每日更换数次床单元非常潮湿2分)3、活动能力:每日在椅子上坐4小时,不能行走坐椅子2分)4、移动能力:翻身移位需要护士帮助,不能行走。
完全不能移动1分)5、营养:有糖尿病,食欲差,每日进食1/3量非常差1分)6、摩擦力和剪切力:翻身移位需要护士帮助,每日在椅子上坐4小时,不能行走存在问题1分)案例二患者男性,28岁,因“高处坠落伤致肋骨骨折,血气胸,骨盆骨折”入院,患者体型偏胖,进食好,因有骨盆骨折需要绝对卧床休息患者感觉正常,大小便正常,床上可自行移动位置案例解析1、感知能力:患者感觉正常,床上可自行移动位置无损害4分)2、潮湿度:大小便正常罕见潮湿4分)3、活动能力:床上可自行移动位置因有骨盆骨折需要绝对卧床休息卧床1分)4、移动能力:虽然床上可自行移动位置,但因有骨盆骨折,肋骨骨折,疼痛可使活动轻微受限轻微受限3分)5、营养:进食好(良好4分)6、摩擦力和剪切力:患者虽可床上自行移动位置,但因有骨盆骨折,需要绝对卧床休息潜在问题2分)评分1、感知能力:4分2、潮湿:4分3、活动能力:1分4、移动能力:3分5、营养:4分6、摩擦力和剪切力:2分合计:18分评分很高,但患者的压疮预防真的就不严重吗?评分只是工具评分只是工具患者的实际情况更重要!患者的实际情况更重要!总结责任护士依照braden压疮评分表对住院患者进行统一的压疮危险性评估,能及时辨别出压疮发生的高危患者,并按压疮危险因素的重施有重点的护理,从而降低压疮发生率。
总之,压疮预防大于治疗!预防大于治疗!预防大于治疗!。
