SLNB新技术教学讲解课件.ppt

标题文本,正文级别 1,正文级别 2,正文级别 3,正文级别 4,正文级别 5,‹#›,早期乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检临床应用,新疆伊犁哈萨克自治州奎屯医院,1,前哨淋巴结,（,SLN,）,——,是指最早接受肿瘤区域淋巴引流和发生肿瘤转移的第一站淋巴结2,,美国癌症协会统计，乳腺癌,已成为,全球女性患者,中,死亡率最高的癌症,,乳腺癌为全身性疾病已成为大家的共识,,局部过度淋巴清扫不能让所有患者受益,,,Pendas,通过,24740,例乳腺癌患者，证实腋窝淋巴结的转移率不足,50%,；,T1a,和,T1b,者转移率分别为,3%,和,7%,术后生活质量受到广泛关注，腋窝淋巴结清扫术后的肩部功能障碍、上肢水肿越来越受到重视背景,,3,4,前哨淋巴结的提出及应用,1963,年,Busch,首先提出前哨淋巴结（,SLN,）的概念,：,即首,,先接受原发肿瘤淋巴回流和淋巴转移的第一个或,,第一组淋巴结,1977,年,Carcinoma of penis,,Cabanas RM,开始使用名词：,sentinel lymph node,,1992,年,Malignant melanoma,,Alex JC,Krag DN,等将,SLNB,应用于恶性黑色素瘤治疗,,1993,年,Breast cancer,,Krag DN,首次将,SLNB,应用于乳腺癌治疗,,Cabanas RM. Cancer. 1977.,Alex JC, Krag DN,et al. Surg Oncol. 1993.,Krag DN,et al. Surg Oncol. 1993.,5,前哨淋巴结活检,的临床研究,,国际开展了多中心大样本前瞻性随机临床试验，都在对,SLNB,的有效性、安全性、规范化等多方面进行验证,。

其中,(NSABP)B-32,试验回答了长期预后的问题，在长期随访中，该研究显示，前哨淋巴结活检与腋窝淋巴结清扫对淋巴结临床阴性的患者总生存的影响是相似的，这提示着当前哨淋巴结为阴性时，免除腋窝淋巴结清扫是可行的NSABP)B-32,试验,(,美,),：成功率,97.2%,，假阴性率,9.8%,ALMANAC,试验,(,英,),：成功率,96.1%,，假阴性率,6.7%,EORTC 10981,试验,(,英,),ACOSOG Z0010,和,ACOSOG Z0011,试验,(,美,),Milan,、,IBCSG 23-01,、,KISS K,、,AMAROS,试验（欧）,RACSSNAC,试验（澳、新西兰）,6,乳腺癌,76-95%,淋巴引流首先至腋窝,,乳腺癌总体的腋窝淋巴结转移发生率为,50,%,早,期乳腺癌人群（,T1-2 N0M0,），,70%,不伴淋巴结转移,,腋窝淋巴结清扫作为乳癌根治术的必要组成部分，也产,,生了,患肢水肿、相关疼痛、感觉障碍、关节活动下降等并,发,症,,Suami H, et al. Ann Surg Oncol 2008.,乳腺癌腋窝淋巴结,7,,乳腺癌,腋窝淋巴结的处理是外科治疗的重要组成部分,传统的腋淋巴结清扫术,(ALND)-,曾经是金标准,前哨淋巴结活检术,(SLNB)-,是乳腺外科领域重要里程碑。

8,腋淋巴结清扫术,VS,前哨淋巴结活检术,,腋淋巴结清扫 术（,ALND,）曾经是乳腺癌各种手术治疗的标准组成部分,目的： 了解腋窝状况,明确术后分期,,指导综合治疗,,判断预后,,传统的腋淋巴结清扫术带来患者肩部活动受限，血肿形成，,淋巴漏，上肢水肿等问题严重影响患者生活质量因此，前哨淋巴结活检应运而生，并逐渐应用于早,期乳腺癌患者，它通过,见微知著的方式将腋窝外科,处理立于“进可功，退可守”之地，根据前哨淋巴,,结的,分期结果，外科医生可有选择的决定是否进一步腋窝,清扫手术9,,腋,窝淋巴结清扫存在一系列并发症，主要并发症如患侧上肢肿胀,( 16%,～,18% ),、患侧上肢运动障碍,( 16%,～,42% ),,常给患者,带来,很大的痛苦10,,,,,Meyer.1891,Halsted.1894,,,Patey.1949,Auchincloss.1951,Veronesi.1973,Atkin&Hayward.1977,双击添加,标题文字,,Margottini.1949,Urban.1951,,David Krag.1992,,,,,,乳腺癌手术治疗的演变：,从“巨创”到“微创”的过渡,11,1992,,,J Natl Cancer Inst Monogr. 1992,NIH Consensus Conference: Level I/II,腋窝清扫术,,1993,,Krag DN et al. Surgoncol,1993,,首次将前哨淋巴结活检术应用于乳腺癌治疗,,2003,,Veronesi U et al. N Engl J Med, 2003,,Milan,临床试验,:,前哨淋巴结活检术准确预测腋窝状态,,2005,,Lyman GH et al. J Clin Oncol, 2005,ASCO,乳腺癌治疗指南推荐,,2006,,Mansel RE et al. J Natl Cancer Inst, 2006,ALMANAC,临床试验,:,前哨阴性的患者具有生活质量优势,,2006,,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology V2.2006,NCCN,临床实践指南推荐,前哨淋巴结活检术的发展,12,2005,Lyman GH et al. J Clin Oncol, 2005,ASCO,乳腺癌治疗指南开始推荐,,,,2006,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology,NCCN,临床实践指南推荐,乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检进入临床指南,Lyman GH, et al. J Clin Oncol. 2005.,,13,降低,SLNB,假阴性的有效途径,,14,2017CBCS,诊治指南及规范,循,证医学,Ⅰ,级证据,证实：,,1,、 乳腺癌,SLNB,是一项评估腋窝分期的活检技术。

2,、可准确评价腋窝淋巴结病理学状态，对于腋窝淋巴结阴性的患者，可安全有效地替代,ALND,，从而显著降低手术的并发症，改善患者的生活质量3,、对于前哨淋巴结,(sentinel lymph node,，,SLN)1~2,枚转移的保乳患者，亦可有条件地安全替代,ALND,15,,SLNB,适应症及禁忌症,,适应症,有争议的适应症,禁忌症,早期浸润性乳腺癌,预防性乳房切除,炎性乳腺癌,临床腋窝淋巴结阴性,导管内癌接受保乳手术,穿刺证实腋窝淋巴结阳性,单灶或多中心病变,导管内癌,腋窝淋巴结阳性新辅助治疗后仍为阳性,,性别不限,腋窝淋巴结阳性新辅助治疗后腋窝淋巴结临床阴性,,年龄不限,妊娠患者,,导管内癌接受乳房切除术,,,临床腋窝淋巴结阴性新辅助治疗后,,,——,摘自,2017CBCS,诊治指南及规范,16,,SLNB,的必要条件,,——,摘自,2017CBCS,诊治指南及规范,多学科协作：,SLNB,需要外科、影像科、和病理科等多学科的团队协作学习曲线,开展,SLNB,替代,ALND,的医疗单位必须通过资料收集和结果分析以确保整个团队熟练掌握,SLNB,技术,完成一定数量的,SLNB,联合,ALND,，使,SLNB,的成功率达到,90%,、假阴性率低于,10%,。

知情同意：,患者术前应充分了解,SLNB,的成功率和假阴性率及相关的复发风险之后，自愿接受,SLNB,替代,ALND,，并且理解在,SLN,检出失败时将进行常规,ALND,17,,SLNB,的操作规范：,准确便捷地定位、识别前哨淋巴结是成功开展的前提条件,,1.,示踪剂：,,包括,蓝染料（,亚甲蓝,）和核素示踪剂（,99mTc,标记的硫胶体,,）,，首先推荐联合使用蓝染料和核素示踪剂，可以使,SLNB,的成功率提高、假阴性率降低经过严格的学习曲线和熟练操作后，也可单用蓝染料和核素示踪剂2,、,注射部位,：,蓝染料和核素示踪剂注射于肿瘤表面的皮内或皮下、乳晕区皮内或皮下及原发肿瘤周围的乳腺实质内均有相似的成功率和假阴性率3.,术中确认与检出：,,无论是乳房切除手术，还是保乳手术，一般情况下，,SLNB,应先于乳房手术术中,SLN,的确定，因示踪剂而异染料法要求检出所有蓝染淋巴管进入的第,1,个蓝染淋巴结仔细检出所有蓝染的淋巴管是避免遗漏,SLN,、降低假阴性率的关键——,摘自,2017CBCS,诊治指南及规范,18,,,19,,,20,,,21,,,22,,23,,24,,25,,,26,,,,,,27,,,,,,,28,经验丰富的外科医师,,联合应用不同的示踪剂并采用不同的注射途径,,获取较多的淋巴结,降低,SLNB,假阴性的有效途径,29,我们开展的工作,,2016,年以来，对于早期乳腺癌手术治疗，胸外科已常规开展前哨,淋巴结活检术，乳腺癌保乳术,+,前哨淋巴结活检、乳腺癌乳腺单纯,切除,+,前哨淋巴结活检术已成为基本术式,。

近三年,（,2016-2018,）,来共计行前哨淋巴结活检术,36,例，占乳腺癌手术比例,60%,左右，无一例出现术后上肢功能障碍、上肢淋巴水肿,,并发症该技术能明显缩短围手术期治疗时间，降低住院费用，明显降低,术后并发症，提高患者术后生活质量,30,SLNB,是,一项腋窝准确分期的微创活检,技术乳腺外科医生需要多学科协作，按照学习曲线广泛推广严格按照国内指南把握手术指征国内的试验数据完成将为临床提供更加准确的循证医学证据总结与展望,31,谢谢聆听,32,。