甘肃省省直基本医疗保险定点医药机构申报经办流程、申请表、省直医保所需提供的其他材料.docx

附件1甘肃省省直基本医疗保险定点医药机构申报经办流程备注：公布条件、申报材料审核把关、成立核查评估组、现场核查、评估组评估、甘肃省医疗保障服务中心提交拟新增定点医药机构名单、甘肃省医疗保障局党组会议定、结果公示、签署协议、组织培训附件2甘肃省省直基本医疗保险定点医药机构申请表年 月 日申报单位名称申请机构级别　单位所在地址所有制形式邮政编码　法人代表（负责人）联系　经办人联系　营业面积通过GSP认证时间　医疗机构执业许可证发证机关：有效期限：自 年 月 日至 年 月 日执业许可证号：营业执照 (事业单位法人登记证）发证机关：有效期限：自 年 月 日至 年 月 日营业执照号（法人登记证号）：药品经营许可证发证机关：有效期限：自 年 月 日至 年 月 日药品经营许可证号：医（药）学技术人员数高级职称　中级职称　初级职称　其他人员数　合计　诊疗科目/经营范围：业务开展情况：备注项目：（上年度考核情况）附件3甘肃省省直医保所需提供的其他材料医疗机构还需提交的材料：⑴等级评审文件或卫健部门出具的相当等级证明材料；⑵法人及经营者（负责人）身份证；⑶医师、护师（士）及药剂等人员专业技术资格证、执业证、职称证、身份证、本机构人员花名册；⑷房屋产权证或1年以上租赁合同；⑸提供近一年内，在经营活动中未发生重大违规违法行为的记录（以“信用中国”网站查询结果为准）。

零售药店（含谈判药品零售药店）还需提交的材料：⑴房屋产权证或1年以上租赁合同；⑵药店现销售的基本医疗保险药品目录的药品清单和统计表；⑶提供近一年内，在经营活动中未发生重大违规违法行为的记录（以“信用中国”网站查询结果为准）注意事项：本次受理期窗口关闭后，不再接受机构申报，对申请材料不足的或未按时补充资料的机构，自动延伸至下一个受理期。