多囊卵巢综合征诊疗新进展-13年内分泌学会PCOS诊疗指南解读-14年.pptx

多囊卵巢综合征诊疗新进展——2013年内分泌学会PCOS诊疗指南解读主讲人：林金芳L.CN.WH.07.2014.0344PCOS是一种诊治复杂的妇科内分泌疾病异质性，表现型多样化异质性，表现型多样化 （月经稀发（月经稀发/ /多囊多囊/ /高雄）高雄）指南众多，尚无统一诊断标准病因不明病因不明 （先天遗传（先天遗传/ /后天环境）后天环境）PCOSPCOS国际及国内指南一览1990年2003年2006年2011年美国国立卫生 研究院(NIH)在 马里兰制定的 诊断共识欧洲人类生殖 及胚胎学会 (ESHRE)和美 国生殖医学学 会(ASRM)在阿 姆斯特丹制定 的诊断标准雄激素过多学 会(AES)制定 的诊断标准中华人民共和 国卫生部制定 的中国PCOS的 最新诊断标准20132013年年内分泌学会颁内分泌学会颁 布了基于证据布了基于证据 的的PCOSPCOS临床临床 诊疗诊疗指南指南旨在进一步扩大诊疗 共识，规范临床操作内分泌学会2013年PCOS诊疗指南概述•由美国内分泌学会和欧洲内分泌学会指定的内分泌专家工作组、方法学家、医学写作人士共同讨论制定•以循证医学为基础，用GRADE系统明确了证据质量和推荐强度。

评价了不同质量方案的重要结局，从临床医师、患者及政策制定者角度做出了实用的诠释•指南从诊断标准、合并的其他临床问题及治疗策略三个方面提出建议，并提供相关循证依据•Yu yang, Chinese Journal of Endocrinology and Metabolism, 2014,30(2):89-92 •Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec;98(12):4565-92. GRADE系统介绍•卫生系统中证据推荐分级的评估、制订与评价(The Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE)系统是循证医学的最新进 展，是当前证据质量和推荐强度分级的国际标准之一，适用于临床实践指南、系统 评价和卫生技术评估•GRADE系统是由世界卫生组织(WHO)在内的19个国家和国际组织于2000年成立的 工作组共同讨论，并于2004年正式推出的证据质量分级和推荐强度系统，是证据发 展史上的里程碑事件•目前GRADE系统最主要应用领域是临床实践指南，清楚的呈现纳入证据的质量并明确给出推荐意见分级的指南，不仅方法学质量更高，而且更有利于指南传播和应用。

•曾宪涛，中国循证医学杂志，2011,11(9)：985-990 •陈耀龙，中国循证儿科杂志，2013,8(1)：64-65GRADEGRADE证据推荐强度分级证据推荐强度分级证据质量证据质量推荐强度推荐强度具体描述具体描述表达符号表达符号/ /数字数字高级证据支持使用某项干预措施的强推荐评价者确信干预措施利大于弊 ↑ ↑ / 1中级证据支持使用某项干预措施的弱推荐利弊不确定或无论高低质量的证 据均显示利弊相当↑ ？ / 2低级证据反对使用某项干预措施的弱推荐 ↓ ？ / 3极低级证据反对使用某项干预措施的强推荐评价者确信干预措施弊大于利 ↓ ↓ / 4•曾宪涛，中国循证医学杂志，2011,11(9)：985-990 •陈耀龙，中国循证儿科杂志，2013,8(1)：64-65GRADEGRADE证据证据质量分级详情表质量分级详情表证据级别证据级别其体描述其体描述研究类型研究类型表达符号表达符号/ /字母字母高级证据我们非常确信真实的效应值接近效应估RCT 质量升高二级的观察性研究中级证据对效应估计值我们有中等程度的信心:真实值有可 能接近估计值，但仍存在二者大不相同的可能性质量降低一级的RCT 质量升高一级的观察性研究低级证据我们对效应估计值的确信程度有限:真实值可能与 估计值大不相同质量降低二级的RCT 观察性研究极低级证据我们对效应估计值几乎没有信心:真实值很可能与 估值大不相同质量降低三级的RCT 质量降低一级的观察性研究 系列病例观察 个案报道美国内分泌学会美国内分泌学会(AES)2013(AES)2013年年PCOSPCOS诊疗指南诊疗指南135诊断标准合并的其他临床问题治疗策略诊断标准诊断标准青春期成年人围绝经期和绝经后§建议对于青春期女孩子 的PCOS诊断应该是基 于临床和/或生化证实 的雄激素过多症上，同 时患者应有持续的月经 稀发的症状§仅仅无排卵相关的症状 及卵巢的多囊表现是不 足以做出PCOS的诊断 的（2¦C） 。

因为这两 种症状在生殖成熟过程 中也是非常常见的 §目前尚无此年龄阶段 的PCOS诊断标准§推测假定性的诊断可 以建立在记录完好的 长期月经稀发以及高 雄的病史上，卵巢的 多囊表现也可提供额 外的支持性证据 （ 2¦C） § 鹿特丹标准§排除性诊断§对于闭经或者严重多 囊卵巢，建议更全面 的评估以排除其他病 因（2¦B） •PCOS高发于育龄女性，本指南沿用2003年鹿特丹诊断标准对于非育龄女性，如青春期、围绝经期及绝经后女性，指南特别提出诊断侧重点有所不同Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec;98(12):4565-92. 成人PCOS诊断标准推荐总结类别类别特定异常特定异常推荐检测推荐检测美国国立卫生美国国立卫生 研究院研究院(NIH(NIH））鹿特丹（鹿特丹（ 三项中具三项中具 备两项备两项））雄激素过多学会（雄激素过多学会（ 高雄高雄++其他两项中其他两项中 的一项）的一项）雄激素状态临床 雄激素过多症a雄激素过多症临床症状包括多毛症(定 义男性化体表毛发过多)、痤疮或雄激 素性脱发XXXX生化 雄激素过多症a生化雄激素过多症是指血清雄激素升高 ，通常包括总体、生物有效性和游离睾 酮水平升高。

由于睾酮水平的变化和缺 乏分析标准，难以确定诊断PCOS的绝 对水平或其他雄激素过多症的原因， 而且编写组推荐应熟悉当地检测水平XXXX月经异常史稀发排卵或不 排卵不排卵表现为21天间期内频繁出血或 35天内稀发出血偶尔，在正常间期内 (25-35d)出现无排卵出血黄体期孕酮 记录可能有助于不排卵诊断，如果出血 间期显示正常排卵XXX卵巢表现超声检查下卵 巢大小/形态PCO定义为任何一侧卵巢内有超过12 个的直径2～9 mm卵泡和/或卵巢体积 增大10ml(排除囊肿胞囊或优势卵泡)XX尽管3个标准均存在局限性，编写组建议采用鹿特丹标准诊断PCOS；所有标准均需排除可导致相同症状和表征的其他诊断； a 所有分类均将雄激素过多症的临床或生化表现作为一项诊断标准如果雄激素过多症临床上缺乏男性化表现，则无需再进行血清雄激素 检测与之相似，如果患者具有雄激素过多症特征和排卵障碍，则无需再进行卵巢超声源自NIH基于证据的PCOS方法论研讨会的 PCOS主要特征的诊断的优缺点诊断标准诊断标准优点优点局限性局限性雄激素过多症所有主要分类的组成部分 主要的临床关注问题 采用的雄激素过多模型与人类疾病 类似于但并不完全一致仅进行血液检测 浓度随检测时间不同而不同 浓度随患者年龄不同而不同 未定义标准数据 实验室未建立标准化检测 雄激素过多症临床表现难以量化，可能因种族不同而 不同，如东亚PCOS女性多毛发生率较低 未评估组织敏感性排卵障碍所有主要分类的组成部分 主要的临床关注问题 不孕是常见的临床主诉缺乏正常排卵的定义 女性不同生命时期的正常排卵状态不同 排卵障碍难以客观检测 无排卵周期出血也是正常的PCO状态通常与综合症相关 可能与卵巢刺激的超敏反应有关技术依赖性 难获得标准化检测 缺乏月经周期和期限的规范标准（尤其是青春期） 其他类似PCOS的疾病也可能出现 检测技术要求精确的图像并非普遍可用 某些情况和文化下经阴道成像并不适合（如青春期）诊断PCOS前需排除其他病因异常异常检测检测异常值异常值进一步评估和处理的参进一步评估和处理的参 考文献考文献甲状腺疾病血清TSHTSH＞正常上限表明甲状腺功能减退 TSH＜下限（通常）为0.1mIU/L，表明 甲状腺机能亢进Ladenson, 2000高催乳素血症血清催乳素检测值＞正常上限Melmed, 2011非典型先天性肾上 腺增生晨间（上午8点之 前）血清17-OHP检测值200–400 ng/dL（适用于正常月 经周期的卵泡期早期，随排卵而升高） ，但如接近下限值需进行皮促素刺激试 验(250μg)，而且应刺激使17-OHP 1000 ng/dL.Speiser, 2010根据临床表现进行排除诊断其他诊断其他诊断提示特征提示特征诊断辅助检测诊断辅助检测进一步评估和处进一步评估和处 理的参考文献理的参考文献怀孕闭经（与月经稀发不同），其他妊娠体征和症状 ，包括乳房充盈、子宫收缩等血清或尿液hCG（阳性）Morse, 2011下丘脑性闭经 （包括功能性 下丘脑性闭经 ）闭经，体重/BMI较低病史，过度运动，体检缺乏 雄激素过多的症状， 有时出现多囊卵巢血清LH和FSH (均为低-正常低) 血清雌二醇(低)Wang, 2008原发性卵巢功 能不全闭经和雌激素缺乏症状，如潮热和泌尿生殖症状血清FSH(升高) 血清雌二醇(低)Nelson, 2009分泌雄激素的 卵巢肿瘤男性化，包括声音变化，脱发和阴蒂增大血清T和DHEAS水平（显著升 高）, 卵巢超声检查, 肾上腺 MRI(存在肿块或肿瘤)Carmina, 2006库欣综合征PCOS许多症状与库欣综合征相同（如皮纹）、 肥胖，后颈与上背部肥胖（如水牛背，葡萄糖耐 受不良）；库欣综合征主要表现为一系列症状与 体征，尤其是鉴别指数较高的（如肌病、多血 症、紫纹、易擦伤，根据这些症状可进行鉴别筛 选24h尿游离皮质醇(升高) 深夜唾液皮质醇 (升高) 过夜地塞米松抑制试验 (无法抑制早晨血清皮质醇水平)Nieman, 2008肢端肥大症月经稀发和皮肤改变（增厚，tags，多毛症，多 汗症）与PCOS相同。

然而，头痛,周边视觉损丧 失,下巴扩大(巨颌),前额突出, 巨舌,手脚增大等症 状可用于鉴别筛选血清游离IGF- 1水平 (升高) 垂体MRI(存在肿块或肿瘤)Melmed, 2009美国内分泌学会美国内分泌学会(AES)2013(AES)2013年年PCOSPCOS诊疗指南诊疗指南135诊断标准合并的其他临床问题治疗策略合并的其他临床问题l皮肤病变l不孕l妊娠并发症l子代情况l子宫内膜癌l肥胖l抑郁l阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)l2型糖尿病l心血管疾病PCOSPCOS合并相关疾病Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec;98(12):4565-92. 皮肤病变皮肤病变：多毛、痤疮和雄激素性脱发是典型的高雄激素血症的 皮肤表现在合并肥胖的PCOS患者中还可见到黑棘皮症üü多毛多毛：在普通人群中的发病率为5％～15％，但在PCOS患者中高达65％～ 75％，并且在合并腹型肥胖患者中更为突出üü痤疮、高雄相关的脱发痤疮、高雄相关的脱发：痤疮在青少年患者中较多见，发病率为14％～25 ％，雄激素性脱发出现较少且较晚，有研究表明其与代谢综合征以及胰岛素 抵抗存在关联。

痤疮与高雄激素性脱发对患者是否高雄的提示不如多毛üü黑棘皮征黑棘皮征：合并肥胖的PCOS患者可见黑棘皮症l 建议对PCOS患者进行全面的体检和皮肤病变评估（1¦B） l 痤疮、高雄相关的脱发与患者情绪抑郁有关Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec;98(12):4565-92. 不育l 不育在PCOS患者中是突出存在的临床问题Ø有临床研究指出，近50%的PCOS患者表现为原发不孕，近25%为继发不孕l PCOS患者不孕的主要原因目前推测为排卵障碍ØPCOS约占排。