COPD的诊断和鉴别诊断.docx

COP啲诊断和鉴别诊断COPD定义：COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关COPD主要累及肺脏，但也可以引起全身的不良效应肺功能检查对确定气流受限有重要意义在吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）<70%表明存在气流受限，并且不能完全逆转慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD部分患者可仅有不可逆气流受限改变，而无慢性咳嗽、咳痰症状临床表现如图所示症状：慢性咳嗽为首发症状，起初间歇性咳嗽，晨起重，后早晚或整日均咳嗽，夜间不明显，少数患者没有咳嗽咳痰，少量黏液痰，清晨较多；合并感染时痰量增多，常有浓性痰气短或呼吸困难，为标志性症状，可以是焦虑不安的主要原因，早期劳力时表现日渐加重，日常活动甚至休息也气短喘息和胸闷，喘息和胸闷不是特异性症状重度患者有喘息；胸部紧闷感常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关全身性症状，体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和焦虑等合并感染时咳血痰或咳血病史特征。

吸烟史，患者有长期大量的吸烟史；职业性，环境有害物质接触史；家族史，COPD家族聚集倾向；发病年龄、季节，一般为中年发病，秋冬寒冷季节好发，反复呼吸道感染及急性加重史随病情进展，急性加重愈渐频繁；慢性肺原性心脏病史，岀现低氧血症/高碳酸血症，右心衰竭体征，早期不明显视诊，胸部过渡膨胀、前后径增大、腹上角增宽及腹部膨凸等；呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸，重症可以见到胸腹矛盾运动；缩唇呼吸；前倾坐位；低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下肢水肿、肝脏增大叩诊，过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊呈过清音听诊，两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音心音遥远，剑突部心音较清晰响亮如图所示，病人呈消耗面容，体重减轻实验室检查及其其他监测指标肺功能检查，判断气流受限的客观指标，重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义气流受限严重程度的判断：FEV1下降，FEV1/FVC%<70%,这是COPD的主要诊断指标表现肺过度充气的指标，TLC，也就是肺总量；FRV是功能残气量；RV是残气量残气量与肺总量的之比，这几个指标均上升。

FVC是用力肺活量下降，表现为弥散功能降低DLCO，就是一氧化碳弥散量下降一氧化碳弥散量比上分钟通气量比单纯的一氧化碳弥散量更敏感胸部X线检查：肺过度充气，肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少如胸片所示肺气肿和肺大泡形成，如胸片箭头所示COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病，右心增大的X线征，肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽等如胸片所示，双侧肺门血管增宽，右心增大？？？（00:30）等等胸部CT检查，一般不作为常规检查高分辨CT，也就是HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大泡的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大泡切除或外科减容手术等的效果如HRCT所示，双肺多发的肺大泡在临近纵膈旁比较常见这也是双侧的肺气肿血气检查：FEVK40%预计值、呼吸衰竭、右心衰竭者需做血气检查呼吸衰竭诊断标准：静息状态下，海平面吸空气时动脉血氧分压小于60毫米汞柱，伴有或不伴有动脉血二氧化碳分压大于50毫米汞柱为血气呼吸衰竭的诊断标准其他实验室检查：红细胞增多症，氧分压小于55毫米汞柱时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积大于55%并发感染，痰涂片可见大量中性白细胞。

痰培养，常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等生活质量评估目的：评价病情严重程度、药物疗效、非药物治疗效果和急性发作的影响等用途：预测死亡风险，而与年龄、FEV1及体重指数无关评价：作为独立指标或辅助指标，评价COPD患者的严重程度和治疗反应COPD急性加重，也成AECOPDoCOPD患者1年内平均出现1到3次AECOPD，导致死亡率增高，健康状况明显下降AECOPD是COPD的重要评估指标AECOPD诊断指标：呼吸困难加重、咳嗽或咳痰增加及痰黏液性转为脓性诊断与鉴别诊断COPD的漏诊和误诊状况临床评估症状，慢性咳嗽、咳痰、气短，这是主要症状非特异症状，喘息、胸闷、胸疼和晨起头痛，这是非特异症状；既往史，童年时哮喘、变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病，如结核COPD急性加重和住院史，心脏、外周血管和神经系统疾病；家族史；吸烟史，以包年计算及职业、环境有害物质接触史COPD的诊断方法按照症状，咳嗽、咳痰、呼吸困难有暴露于危险因子的病史，如烟草、职业、室内，室外的污染有症状和病史按顺序做肺功能的测定以症状为基础，气道高反应性的症状，包括有慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽表现为开始间歇性进展，每日咳嗽，很少仅有夜间咳嗽。

肺结构改变的症状，呼吸困难，呈进行性、持续性、活动后加重、感染后加重，喘鸣和胸痛具有危险因素的病史，包括吸烟、职业粉尘和化学物质、烹调、油烟、燃料、烟雾吸入等等个体因素：a抗胰蛋白酶缺乏，肺发育受到影响影响的因素：感染、经济地位等哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿不属于COPD不是所有咳嗽、咳痰症状者均会发展为COPD已知病因或者是具有特异病理改变的并有气流受限疾病，如肺结核、囊性纤维化、DPB、闭塞性细支气管炎不属于COPD这一片说的是不属于COPD的一些疾病肺功能检查是COPD诊断与评估的金标准它的特点是标准化，可重复和较客观FEV1（第一秒用力呼气容积）/FVC（用力肺活量）<70%可诊断COPDFEV1均为使用支气管扩张剂后，说明气流受阻，并不完全可逆COPD诊断根据临床评估、危险因素接触史、特征及实验室检查等，综合分析确定存在不完全可逆气流受限是诊断COPD的必备条件肺功能检查诊断COPD的金标准应用支气管扩张剂后FEV1/FVC%<70%可确定为不完全可逆性气流受限，也就是COPD，慢性阻塞性肺疾病鉴别诊断：COPD和支气管哮喘的鉴别COPD常常中年起病，症状逐渐进展，长期吸烟史，有运动后呼吸困难，气流受限大部分不可逆。

支气管哮喘，一般发病年龄较轻，常在儿童期发病每日症状变化较大，症状好发于夜间和清晨，常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹哮喘家族史气流受限大部分可逆哮喘致敏的颗粒，哮喘性气道炎症为CD4加T淋巴细胞和嗜酸性粒细胞而COPD的毒性颗粒是COPD气道炎症，CD8加T淋巴细胞，巨噬细胞，嗜中性细胞哮喘和COPD均造成气流受限，但是哮喘的气流受限是完全可逆的，而COPD的气流受限不完全可逆慢性阻塞性肺疾病和其他疾病，鉴别诊断要点第一，慢性阻塞性肺疾病一般中年发病；症状缓慢进展；有吸烟史；活动后气促；不完全可逆性的气流受限二，支气管哮喘早年发病通常在儿童期；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆三，充血性心力衰竭听诊肺基底部可闻细湿啰音；X线胸片显示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定显示限制性通气障碍而非气流受限四，支气管扩张支气管扩张有大量的浓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT显示支气管扩张、管壁增厚五，结核病肺结核所有年龄均可发病；X线胸片显示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可以确诊；流行地区高发六，闭塞性细支气管炎一般发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史；胸部CT在呼气相显示低密度影。

七，弥漫性泛细支气管炎，也就是DPB大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和高分辨CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征病情分级疾病严重程度的分期特征，分轻度COPD、中度COPD、重度COPD、非常严重COPD四个等级中间FEV1比上FVC都是小于70%变化主要在后边FEV1大于等于80%预计值的是轻度COPD；FEV1大于等于50%,小于80%预计值这是中度COPD;FEV1大于等于30%小于50%预计值的是重度COPD;FEV1小于30%预计值这是一个指标，还有FEV1大于等于30%小于50%预计值，加上血气有呼吸衰竭的指标，这非常严重的COPDFEV1%分级的优缺点它的优势，测定FEV1简单，客观，可操作性、可重复性好，可以反映COPD对肺通气功能的损害，其变化率可反映病情的进展，与患者预后相关它的不足就是不能反映COPD的系统性的损害，与患者的呼吸困难相关性差，比如有的病人FEV1很低，但是呼吸困难不是很严重FEV1的变化与患者的健康状况相关性也比较差，有前瞻性的研究发现，呼吸困难程度及生活质量的评分更能准确的预测患者其他评估指标BODE的指标的构成B:也就是体重指标。

0:Obstructiveindex，阻塞的指标，也就是FEV1的指标D:Dyspnea，呼吸困难的评分E:ExerciseCapacity，运动量，也就是6分钟行走的距离体重指数，BodyMassIndexBMI，反映营养状况的指标BMI等于体重比上身高的平方体重每公斤，身高为平方米下注，BMI等于体重，以公斤为单位，除以身高的平方BMI小于21,这样的COPD患者死亡率增加Obstructiveindex，也就是反映气流阻塞的指标以使用支气管扩张剂后FEV1占预计值的百分比为分级标准Dyspnea，呼吸困难评分呼吸困难的严重程度：在0分时，仅在费力运动时出现呼吸困难；1分的时候，平地快步行走或步行爬小坡的时出现气短；2分的时候，由于气短，平地行走比同龄人慢或者需要停下来休息；3分，在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气；4分，因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时岀现呼吸困难也就是分越高，呼吸困难的程度越大ExerciseCapacity，这是一个运动耐力的指标，也就是六分钟步行试验评分细则各项分累加0到10分，分数越高，严重度越高以下是FEV1百分比反映的指标，大于等于65为0分，50到64为1分，36到49为2分，小于35为3分。

六分钟行走距离以米为单位，大于等于350米0分，250到349米1分，150到249米2分，小于等于149米3分呼吸困难评分，BMI指数大于21的为0分，小于等于21的1分四项综合指标建了一个多因素的分级系统，BODE可以更全面的比FEV1更好的反映COPD预后的一个标准COPD病程：急性加重期、稳定期COPD急性加重期是指在疾病过程，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现，这是急性加重期而稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。