ISPD指南幻灯.ppt

ISPDISPD指南幻灯指南幻灯不同点不同点2005200520102010着重点着重点着重点着重点预预防防防防+ +治治治治疗疗治治治治疗疗每种菌群的每种菌群的每种菌群的每种菌群的临临床床床床治治治治疗疗路径路径路径路径××××√√√√新的参考文献、新的参考文献、新的参考文献、新的参考文献、证证据据据据√√√√√√√√（（（（+2005+2005年以年以年以年以后）后）后）后）新的新的新的新的检验检验技技技技术术××××√√√√新旧指南比较新旧指南比较2010治疗指南治疗指南 一、报道腹膜炎的发生率一、报道腹膜炎的发生率 二、出口和隧道口感染二、出口和隧道口感染 三、腹膜炎的最初表现和治疗三、腹膜炎的最初表现和治疗 四、腹膜炎的后续治疗四、腹膜炎的后续治疗 五、未来的研究方向五、未来的研究方向第一部分第一部分 报道腹膜炎的发生率报道腹膜炎的发生率 PDPD中心应该每年监测感染率（意见）中心应该每年监测感染率（意见） PD中心应该定期回顾感染的病原菌、中心应该定期回顾感染的病原菌、药敏以及可能的发病原因，这样在感染率药敏以及可能的发病原因，这样在感染率升高时能及时干预。

升高时能及时干预 但但PD中心的腹膜炎发生率应不超过中心的腹膜炎发生率应不超过18个患者月一次（每个患者月一次（每0.67患者年一次）患者年一次） 第二部分第二部分 出口和隧道口感染出口和隧道口感染第二部分第二部分 出口和隧道口感染出口和隧道口感染 从出口处排出脓性分泌物提示存在感染，从出口处排出脓性分泌物提示存在感染，红斑不一定代表存在感染（证据）红斑不一定代表存在感染（证据） 导管周围有红斑而没有脓性分泌物有时导管周围有红斑而没有脓性分泌物有时是早期感染的征象，也可能是普通的皮肤是早期感染的征象，也可能是普通的皮肤反应，特别是置管或导管损伤后反应，特别是置管或导管损伤后 第二部分第二部分 出口和隧道口感染出口和隧道口感染 隧道感染可能出现红斑，水肿或皮下隧隧道感染可能出现红斑，水肿或皮下隧道上方的触痛，但是通常临床症状隐匿，道上方的触痛，但是通常临床症状隐匿，需通过超声波检查才能显示隧道感染常需通过超声波检查才能显示隧道感染常与出口感染并存，很少单独发生与出口感染并存，很少单独发生。

第二部分第二部分出口和隧道感染的治疗出口和隧道感染的治疗n n金葡菌和绿脓杆菌是感染的主要细菌（证据），金葡菌和绿脓杆菌是感染的主要细菌（证据），治疗应尽快开始治疗应尽快开始n n口服抗生数和腹腔给药口服抗生数和腹腔给药(IP)治疗效果一样，除治疗效果一样，除了耐甲氧西林的金葡菌感染了耐甲氧西林的金葡菌感染(MRSA)以外（意以外（意见）n n应在做出口处培养同时进行经验治疗应在做出口处培养同时进行经验治疗第二部分第二部分出口和隧道感染的治疗出口和隧道感染的治疗 经验性治疗中，抗生素的抗菌谱要覆经验性治疗中，抗生素的抗菌谱要覆盖金葡菌如果患者有绿脓杆菌出口感染盖金葡菌如果患者有绿脓杆菌出口感染史，抗生素的抗菌谱也要覆盖这种细菌史，抗生素的抗菌谱也要覆盖这种细菌（意见） n nG+菌感染可口服青霉素或一代头孢避免菌感染可口服青霉素或一代头孢避免常规使用万古霉素，但在耐甲氧西林的金常规使用万古霉素，但在耐甲氧西林的金葡菌感染时需使用万古霉素葡菌感染时需使用万古霉素n n在愈合缓慢或表现特别严重的金葡菌出口在愈合缓慢或表现特别严重的金葡菌出口处感染，可加用利福平处感染，可加用利福平600mg qd。

n n绿脓杆菌出口处感染特别难以治疗，通常绿脓杆菌出口处感染特别难以治疗，通常要求使用两种抗生素并延长治疗疗程推要求使用两种抗生素并延长治疗疗程推荐首选口服荐首选口服喹诺酮喹诺酮类药物如果感染愈合类药物如果感染愈合缓慢或复发，那么应加上第二种抗绿脓杆缓慢或复发，那么应加上第二种抗绿脓杆菌药物，比如头孢他定、氨基糖甙类抗生菌药物，比如头孢他定、氨基糖甙类抗生素、头孢吡肟、美平、泰能等素、头孢吡肟、美平、泰能等第二部分第二部分出口和隧道感染的治疗出口和隧道感染的治疗n n抗生素的治疗疗程必须持续到外出口表现抗生素的治疗疗程必须持续到外出口表现完全正常，时间至少完全正常，时间至少2周；周；n n铜绿假单胞菌至少铜绿假单胞菌至少3周第三部分第三部分 腹膜炎的初始表现和治疗腹膜炎的初始表现和治疗第三部分第三部分腹膜炎的初始表现和治疗腹膜炎的初始表现和治疗一、临床表现及诊断一、临床表现及诊断 PD患者出现流出液混浊应该推测发生患者出现流出液混浊应该推测发生了腹膜炎可以通过流出液的细胞计数，了腹膜炎可以通过流出液的细胞计数，分类和培养来明确分类和培养来明确证据证据) 第三部分第三部分腹膜炎的初始表现和治疗腹膜炎的初始表现和治疗 如果流出液白细胞总数大于如果流出液白细胞总数大于如果流出液白细胞总数大于如果流出液白细胞总数大于100100个个个个/ul/ul，多，多，多，多形核白细胞至少形核白细胞至少形核白细胞至少形核白细胞至少50%50%，表明存在炎症。

表明存在炎症表明存在炎症表明存在炎症 流出液细胞数部分依赖于留腹时间的长短流出液细胞数部分依赖于留腹时间的长短流出液细胞数部分依赖于留腹时间的长短流出液细胞数部分依赖于留腹时间的长短正常情况下，腹膜有很少的多形核白细胞，因此，正常情况下，腹膜有很少的多形核白细胞，因此，正常情况下，腹膜有很少的多形核白细胞，因此，正常情况下，腹膜有很少的多形核白细胞，因此，即使白细胞的绝对数不到即使白细胞的绝对数不到即使白细胞的绝对数不到即使白细胞的绝对数不到100100个个个个/ul/ul，，，，只要多形只要多形只要多形只要多形核白细胞百分比大于核白细胞百分比大于核白细胞百分比大于核白细胞百分比大于50%50%50%50%，就是腹膜炎的有力证据就是腹膜炎的有力证据就是腹膜炎的有力证据就是腹膜炎的有力证据 注意鉴别其它原因引起的腹痛、腹水浑浊注意鉴别其它原因引起的腹痛、腹水浑浊注意鉴别其它原因引起的腹痛、腹水浑浊注意鉴别其它原因引起的腹痛、腹水浑浊第三部分第三部分腹膜炎的初始表现和治疗腹膜炎的初始表现和治疗n n腹膜炎通常会出现流出液混浊和腹痛。

腹膜炎通常会出现流出液混浊和腹痛n n如如PD患者出现了腹痛，即使流出液是清亮患者出现了腹痛，即使流出液是清亮的，也要考虑的，也要考虑n n流出液清亮而腹痛的流出液清亮而腹痛的PD患者，还应调查其患者，还应调查其他造成这种情况的原因，比如胰腺炎他造成这种情况的原因，比如胰腺炎/肾绞肾绞痛、胆绞痛、消化性溃疡、急性肠穿孔痛、胆绞痛、消化性溃疡、急性肠穿孔第三部分第三部分腹膜炎的初始表现和治疗腹膜炎的初始表现和治疗 尽早的开始经验性的治疗非常重要，尽早的开始经验性的治疗非常重要，如果没有迅速的开始治疗，有可能发生如如果没有迅速的开始治疗，有可能发生如下潜在的危险：腹膜炎的复发、拔管、永下潜在的危险：腹膜炎的复发、拔管、永久转为血液透析、死亡（意见）久转为血液透析、死亡（意见）第三部分第三部分腹膜炎的初始表现和治疗腹膜炎的初始表现和治疗n n即使腹膜炎时革兰氏染色通常是阴性的，即使腹膜炎时革兰氏染色通常是阴性的，也应该做革兰氏染色，它可以显示酵母菌也应该做革兰氏染色，它可以显示酵母菌的存在，由此开始快速的抗真菌治疗，及的存在，由此开始快速的抗真菌治疗，及时拔管n n除此之外，经验性治疗不依赖于革兰氏染除此之外，经验性治疗不依赖于革兰氏染色结果，而是要覆盖下面讨论的常见病原色结果，而是要覆盖下面讨论的常见病原菌。

菌第三部分第三部分腹膜炎的初始表现和治疗腹膜炎的初始表现和治疗 标本的留取标本的留取n n培养阴性的腹膜炎不应该大于腹膜炎发生事件的培养阴性的腹膜炎不应该大于腹膜炎发生事件的培养阴性的腹膜炎不应该大于腹膜炎发生事件的培养阴性的腹膜炎不应该大于腹膜炎发生事件的20%20%标准培养技术是用血培养瓶，把标准培养技术是用血培养瓶，把标准培养技术是用血培养瓶，把标准培养技术是用血培养瓶，把50ml50ml流流流流出液离心后的沉淀拿来培养是一种理想的方法，出液离心后的沉淀拿来培养是一种理想的方法，出液离心后的沉淀拿来培养是一种理想的方法，出液离心后的沉淀拿来培养是一种理想的方法，以保证较低的培养阴性结果（证据）以保证较低的培养阴性结果（证据）以保证较低的培养阴性结果（证据）以保证较低的培养阴性结果（证据）n n如果没有离心大量液体的设备，可在血培养瓶中如果没有离心大量液体的设备，可在血培养瓶中如果没有离心大量液体的设备，可在血培养瓶中如果没有离心大量液体的设备，可在血培养瓶中直接注入直接注入直接注入直接注入5-l0mL5-l0mL腹透流出液；这种方法的培养腹透流出液；这种方法的培养腹透流出液；这种方法的培养腹透流出液；这种方法的培养阴性率为阴性率为阴性率为阴性率为20%20%。

第三部分第三部分腹膜炎的初始表现和治疗腹膜炎的初始表现和治疗 还有一些其它的诊断技术，如白细胞酯还有一些其它的诊断技术，如白细胞酯酶技术、广谱多聚酶连（酶技术、广谱多聚酶连（PCR）技术、定）技术、定量细菌量细菌DNA PCR等，但目前这些方法尚等，但目前这些方法尚无足够的证据可用于临床诊断无足够的证据可用于临床诊断第三部分第三部分腹膜炎的初始表现和治疗腹膜炎的初始表现和治疗二、治疗二、治疗 抗菌谱必须覆盖抗菌谱必须覆盖G+和和G-工作组推荐工作组推荐中心具体选择经验性治疗药物时要依据既中心具体选择经验性治疗药物时要依据既往腹膜炎致病菌的药敏结果（意见）往腹膜炎致病菌的药敏结果（意见） G+选择万古霉素和一代头孢，选择万古霉素和一代头孢，G-选择选择氨基糖甙类和三代头孢（证据）一些中氨基糖甙类和三代头孢（证据）一些中心，甲氧青霉素的耐药率高，就可能万古心，甲氧青霉素的耐药率高，就可能万古霉素霉素+覆盖覆盖G-第三部分第三部分腹膜炎的初始表现和治疗腹膜炎的初始表现和治疗 只有当药敏结果支持喹诺酮类抗生素，只有当药敏结果支持喹诺酮类抗生素，才可将它作为革兰氏阴性菌的经验性治疗。

才可将它作为革兰氏阴性菌的经验性治疗 氨基糖甙类药物疗程延长时会增加前庭氨基糖甙类药物疗程延长时会增加前庭和耳毒性，短程使用显示其既便宜安全，和耳毒性，短程使用显示其既便宜安全，又能提供较好的抗革兰氏阴性菌的效果又能提供较好的抗革兰氏阴性菌的效果第三部分第三部分腹膜炎的初始表现和治疗腹膜炎的初始表现和治疗 三、给药的方式三、给药的方式 在在CAPD腹膜炎的患者每天一次给药腹膜炎的患者每天一次给药和每次交换给药效果是一样的；和每次交换给药效果是一样的； 如果针对如果针对G-最初选择的是氨基糖甙类最初选择的是氨基糖甙类抗生素，鼓励间断给药，而且疗程不主张抗生素，鼓励间断给药，而且疗程不主张持续给药大于持续给药大于3个星期 第三部分第三部分腹膜炎的初始表现和治疗腹膜炎的初始表现和治疗三、给药的方式三、给药的方式 万古霉素，氨基糖甙类药和头孢菌素类万古霉素，氨基糖甙类药和头孢菌素类药物可混于一袋透析液中而不会失去生物药物可混于一袋透析液中而不会失去生物活性 氨基糖甙类药不应和青霉素加到同一袋氨基糖甙类药不应和青霉素加到同一袋透析液中。

透析液中 对于任何需要混用的抗生素要分别用不对于任何需要混用的抗生素要分别用不同的注射器来加同的注射器来加 第三部分第三部分腹膜炎的初始表现和治疗腹膜炎的初始表现和治疗四、辅助治疗四、辅助治疗n n腹透液冲洗腹透液冲洗n n肝素肝素500u/L加入腹透液加入腹透液n n其它：止痛药、抗真菌药其它：止痛药、抗真菌药第三部分第三部分腹膜炎的初始表现和治疗腹膜炎的初始表现和治疗 大多数真菌性腹膜炎的发生与抗生素大多数真菌性腹膜炎的发生与抗生素的使用有关系在抗生素治疗过程中，预的使用有关系在抗生素治疗过程中，预防性的使用抗真菌药可以阻止念珠菌的感防性的使用抗真菌药可以阻止念珠菌的感染，染， 口服制霉菌素或者氟康唑在抗生素的治口服制霉菌素或者氟康唑在抗生素的治疗过程中可以阻止真菌性腹膜炎的发生疗过程中可以阻止真菌性腹膜炎的发生 但是上述结论仍有争议但是上述结论仍有争议第四部分 腹膜炎的后续治疗第四部分第四部分腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗1.复发复发（四周内（四周内+不同细菌）不同细菌）2.再发（四周内再发（四周内+同一细菌）同一细菌）3.再现（四周后再现（四周后+同一细菌）同一细菌）---预示较差的预后，预示较差的预后，---复发和再发的菌群和预后不一样（复发更复发和再发的菌群和预后不一样（复发更 差），差），---强烈建议考虑及时拔管。

强烈建议考虑及时拔管第四部分第四部分腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗n n 在初次治疗在初次治疗48小时内，大多数患者的小时内，大多数患者的PD相关性腹膜炎临床症状将出现相当大的相关性腹膜炎临床症状将出现相当大的改善每天都要检查透析流出液是否清亮改善每天都要检查透析流出液是否清亮了如果48小时后没有改善，要再做细胞小时后没有改善，要再做细胞计数和细菌培养计数和细菌培养 n n 采用合适的抗生素治疗采用合适的抗生素治疗5天症状不改善天症状不改善可确定为难治性腹膜炎，应拔除导管来保可确定为难治性腹膜炎，应拔除导管来保护腹膜以备将来使用护腹膜以备将来使用 证据）第四部分第四部分腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗 常见的致病菌导致的腹膜炎及治疗常见的致病菌导致的腹膜炎及治疗第四部分第四部分腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌病因：除金黄色葡萄球菌以外的葡萄球菌，病因：除金黄色葡萄球菌以外的葡萄球菌，病因：除金黄色葡萄球菌以外的葡萄球菌，病因：除金黄色葡萄球菌以外的葡萄球菌， 凝固酶阴性葡萄球菌包括表皮葡萄球凝固酶阴性葡萄球菌包括表皮葡萄球凝固酶阴性葡萄球菌包括表皮葡萄球凝固酶阴性葡萄球菌包括表皮葡萄球 菌，通常为皮肤正常菌群，主要是由菌，通常为皮肤正常菌群，主要是由菌，通常为皮肤正常菌群，主要是由菌，通常为皮肤正常菌群，主要是由 于接触污染引起。

于接触污染引起于接触污染引起于接触污染引起治疗：它通常表现的腹膜炎症状较轻且易于治疗：它通常表现的腹膜炎症状较轻且易于治疗：它通常表现的腹膜炎症状较轻且易于治疗：它通常表现的腹膜炎症状较轻且易于 治疗拔管指征：可由于生物膜包裹使得腹膜炎复发这拔管指征：可由于生物膜包裹使得腹膜炎复发这拔管指征：可由于生物膜包裹使得腹膜炎复发这拔管指征：可由于生物膜包裹使得腹膜炎复发这 时推荐更换腹透管时推荐更换腹透管时推荐更换腹透管时推荐更换腹透管( (证据证据证据证据) )第四部分第四部分腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗链球菌和肠球菌链球菌和肠球菌n n两者痛感强烈两者痛感强烈n n链球菌和肠球菌腹膜炎较为严重，最好是链球菌和肠球菌腹膜炎较为严重，最好是经腹腔给氨苄西林治疗（意见）经腹腔给氨苄西林治疗（意见）n n在在PD患者中，万古霉素耐药的肠球菌如果患者中，万古霉素耐药的肠球菌如果对氨苄青霉素敏感，可以使用氨苄青霉素，对氨苄青霉素敏感，可以使用氨苄青霉素，另外，还可以选择利奈唑胺或奎奴普丁另外，还可以选择利奈唑胺或奎奴普丁（意见）。

意见）第四部分第四部分腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗链球菌和肠球菌链球菌和肠球菌 病因：肠球菌来自胃肠道的可能性大，病因：肠球菌来自胃肠道的可能性大，需要考虑腹腔内疾病，但是接触污染也需要考虑腹腔内疾病，但是接触污染也 不不能排除部分链球菌感染来源于口能排除部分链球菌感染来源于口 腔，应该进行口腔卫生的评估链球菌和腔，应该进行口腔卫生的评估链球菌和肠球菌也可能来自于外出口和隧道感染肠球菌也可能来自于外出口和隧道感染第四部分第四部分腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗链球菌和肠球菌链球菌和肠球菌链球菌和肠球菌链球菌和肠球菌 治疗：链球菌和肠球菌性腹膜炎通常导致严重的腹痛治疗：链球菌和肠球菌性腹膜炎通常导致严重的腹痛治疗：链球菌和肠球菌性腹膜炎通常导致严重的腹痛治疗：链球菌和肠球菌性腹膜炎通常导致严重的腹痛治疗推荐在每次交换的透析液中加入氨苄西林治疗推荐在每次交换的透析液中加入氨苄西林治疗推荐在每次交换的透析液中加入氨苄西林治疗推荐在每次交换的透析液中加入氨苄西林125mg/L125mg/L125mg/L125mg/L 肠球菌感染再加用氨基糖甙类（肠球菌感染再加用氨基糖甙类（肠球菌感染再加用氨基糖甙类（肠球菌感染再加用氨基糖甙类（20mg/L20mg/L20mg/L20mg/L腹腔用药腹腔用药腹腔用药腹腔用药1 1 1 1次次次次/d/d/d/d）。

对于万古霉素耐药的肠球菌，如果对氨苄西林敏感可对于万古霉素耐药的肠球菌，如果对氨苄西林敏感可对于万古霉素耐药的肠球菌，如果对氨苄西林敏感可对于万古霉素耐药的肠球菌，如果对氨苄西林敏感可选择氨苄西林治疗，否则可选用利奈唑胺或奎奴普丁或达选择氨苄西林治疗，否则可选用利奈唑胺或奎奴普丁或达选择氨苄西林治疗，否则可选用利奈唑胺或奎奴普丁或达选择氨苄西林治疗，否则可选用利奈唑胺或奎奴普丁或达福普汀需要注意利奈唑胺的骨髓抑制常出现在治疗福普汀需要注意利奈唑胺的骨髓抑制常出现在治疗福普汀需要注意利奈唑胺的骨髓抑制常出现在治疗福普汀需要注意利奈唑胺的骨髓抑制常出现在治疗10-10-10-10-14d14d14d14d后，延长疗程还可能导致神经毒性后，延长疗程还可能导致神经毒性后，延长疗程还可能导致神经毒性后，延长疗程还可能导致神经毒性第四部分第四部分腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗链球菌和肠球菌链球菌和肠球菌 拔管指征：对于肠球菌腹膜炎是否需拔管指征：对于肠球菌腹膜炎是否需要拔除导管目前尚不清楚，但可以肯定的要拔除导管目前尚不清楚，但可以肯定的是，如果腹膜炎治疗无改善或并发管道感是，如果腹膜炎治疗无改善或并发管道感染就应该拔管，治疗疗程染就应该拔管，治疗疗程3周。

周第四部分第四部分腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗金葡菌金葡菌 金葡菌导致严重的腹膜炎，它可能源金葡菌导致严重的腹膜炎，它可能源于接触污染，但也常源于透析管感染导于接触污染，但也常源于透析管感染导管相关腹膜炎不太可能仅用抗生素治疗就管相关腹膜炎不太可能仅用抗生素治疗就奏效，常须拔管（证据）奏效，常须拔管（证据） 利福平可以作为一种辅助的治疗，以阻利福平可以作为一种辅助的治疗，以阻止金葡菌腹膜炎复发或再发，但要注意考止金葡菌腹膜炎复发或再发，但要注意考虑利福平对其他合并用药的酶诱导效应虑利福平对其他合并用药的酶诱导效应第四部分第四部分腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗金葡菌金葡菌 病因：如果致病菌是金葡菌，要仔细病因：如果致病菌是金葡菌，要仔细检查外出口和隧道，因为金葡菌常常通过检查外出口和隧道，因为金葡菌常常通过导管侵入，也不排除接触污染可能导管侵入，也不排除接触污染可能第四部分第四部分腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 治疗：万古霉素的腹腔使用剂量是治疗：万古霉素的腹腔使用剂量是治疗：万古霉素的腹腔使用剂量是治疗：万古霉素的腹腔使用剂量是15-30mg/kg15-30mg/kg15-30mg/kg15-30mg/kg体重，体重，体重，体重，最大剂量是最大剂量是最大剂量是最大剂量是2-3g2-3g2-3g2-3g。

对一个体重对一个体重对一个体重对一个体重 50-60k 50-60k 50-60k 50-60k的患者经典方案是的患者经典方案是的患者经典方案是的患者经典方案是每每每每5 5 5 5天天天天1g IP1g IP1g IP1g IP（意见）重复给药的时间应该基于波谷药物（意见）重复给药的时间应该基于波谷药物（意见）重复给药的时间应该基于波谷药物（意见）重复给药的时间应该基于波谷药物浓度，即每浓度，即每浓度，即每浓度，即每3-53-53-53-5天（证据和意见）给药间隔是基于残肾天（证据和意见）给药间隔是基于残肾天（证据和意见）给药间隔是基于残肾天（证据和意见）给药间隔是基于残肾功能考虑的，一旦波谷血药浓度到功能考虑的，一旦波谷血药浓度到功能考虑的，一旦波谷血药浓度到功能考虑的，一旦波谷血药浓度到l5ug/mll5ug/mll5ug/mll5ug/ml，就应该重复，就应该重复，就应该重复，就应该重复给药了 使用替考拉宁的剂量是使用替考拉宁的剂量是使用替考拉宁的剂量是使用替考拉宁的剂量是15mg/kg15mg/kg15mg/kg15mg/kg体重，每体重，每体重，每体重，每5-75-75-75-7天天天天lPlPlPlP（意见）。

来自于儿童的资料证实这种方法对于（意见）来自于儿童的资料证实这种方法对于（意见）来自于儿童的资料证实这种方法对于（意见）来自于儿童的资料证实这种方法对于CAPDCAPDCAPDCAPD和和和和APDAPDAPDAPD是有效的以上治疗需要三周是有效的以上治疗需要三周是有效的以上治疗需要三周是有效的以上治疗需要三周 初始使用万古霉素的病例，其早期治疗有效率比使初始使用万古霉素的病例，其早期治疗有效率比使初始使用万古霉素的病例，其早期治疗有效率比使初始使用万古霉素的病例，其早期治疗有效率比使用头孢唑林的病例高，但最终治愈率相近用头孢唑林的病例高，但最终治愈率相近用头孢唑林的病例高，但最终治愈率相近用头孢唑林的病例高，但最终治愈率相近第四部分第四部分腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗金葡菌金葡菌 拔管指征：如果腹膜炎发生时合并有拔管指征：如果腹膜炎发生时合并有外出口感染，且致病菌相同通常考虑难治外出口感染，且致病菌相同通常考虑难治性腹膜炎，需要拔管性腹膜炎，需要拔管PD停止一段时间后停止一段时间后（通常至少两周），可尝试再次开始（通常至少两周），可尝试再次开始PD治治疗。

疗第四部分第四部分腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗PDPD相关的拔管指征相关的拔管指征1 1、难治性腹膜炎、难治性腹膜炎2 2、复发性腹膜炎、复发性腹膜炎3 3、难治性出口处隧道感染、难治性出口处隧道感染4 4、真菌性腹膜炎、真菌性腹膜炎5 5、以下致病菌感染如果治疗无效应考虑拔管：、以下致病菌感染如果治疗无效应考虑拔管： 分枝杆菌腹膜炎分枝杆菌腹膜炎6 6、多种肠源性微生物、多种肠源性微生物原则是保护腹膜，而不是保护原则是保护腹膜，而不是保护PDPD管管第四部分第四部分腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗棒状杆菌腹膜炎棒状杆菌腹膜炎 棒状杆菌是不常见的但是也是腹膜炎棒状杆菌是不常见的但是也是腹膜炎和隧道口感染的一种重要的细菌感染可和隧道口感染的一种重要的细菌感染可以单独使用抗生素来治疗意见）以单独使用抗生素来治疗意见）第四部分第四部分腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗棒状杆菌腹膜炎 棒状杆菌菌种属于皮肤固有的菌从，以前，棒状杆菌被认为对人类潜在的致病性很小然而，关于棒状杆菌感染的腹膜炎报道在最近几年中有上升趋势，这与临床检测水平的提高有关 第四部分第四部分腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗培养阴性的腹膜炎培养阴性的腹膜炎培养阴性的腹膜炎培养阴性的腹膜炎n n如果一个中心培养阴性的腹膜炎超过如果一个中心培养阴性的腹膜炎超过如果一个中心培养阴性的腹膜炎超过如果一个中心培养阴性的腹膜炎超过20%20%20%20%，那就应，那就应，那就应，那就应该检查和改善培养的方法（意见）。

该检查和改善培养的方法（意见）该检查和改善培养的方法（意见）该检查和改善培养的方法（意见）n n培养阴性可能是有各种技术或临床方面的原因培养阴性可能是有各种技术或临床方面的原因培养阴性可能是有各种技术或临床方面的原因培养阴性可能是有各种技术或临床方面的原因要询问患者关于抗生素使用情况，这可能是培养要询问患者关于抗生素使用情况，这可能是培养要询问患者关于抗生素使用情况，这可能是培养要询问患者关于抗生素使用情况，这可能是培养阴性的原因如果培养三天后都没有细菌生长，阴性的原因如果培养三天后都没有细菌生长，阴性的原因如果培养三天后都没有细菌生长，阴性的原因如果培养三天后都没有细菌生长，要重复做细胞计数及分类如果重复细胞计数显要重复做细胞计数及分类如果重复细胞计数显要重复做细胞计数及分类如果重复细胞计数显要重复做细胞计数及分类如果重复细胞计数显示感染没有恢复，应该用特殊培养技术来分离潜示感染没有恢复，应该用特殊培养技术来分离潜示感染没有恢复，应该用特殊培养技术来分离潜示感染没有恢复，应该用特殊培养技术来分离潜在的不常造成腹膜炎的致病菌，这包括脂质依赖在的不常造成腹膜炎的致病菌，这包括脂质依赖在的不常造成腹膜炎的致病菌，这包括脂质依赖在的不常造成腹膜炎的致病菌，这包括脂质依赖的酵母菌，分支杆菌，军团菌，生长缓慢的细菌，的酵母菌，分支杆菌，军团菌，生长缓慢的细菌，的酵母菌，分支杆菌，军团菌，生长缓慢的细菌，的酵母菌，分支杆菌，军团菌，生长缓慢的细菌，弯曲杆菌，真菌，腺原体，支原体和肠道病毒。

弯曲杆菌，真菌，腺原体，支原体和肠道病毒弯曲杆菌，真菌，腺原体，支原体和肠道病毒弯曲杆菌，真菌，腺原体，支原体和肠道病毒要和微生物实验室协调好要和微生物实验室协调好要和微生物实验室协调好要和微生物实验室协调好培养阴性的腹膜炎培养阴性的腹膜炎 在临床实践中，多数培养阴性的腹膜在临床实践中，多数培养阴性的腹膜炎是格兰染色阳性（由于接触污染）的细炎是格兰染色阳性（由于接触污染）的细菌，但是这些病菌因为技术的原因没有被菌，但是这些病菌因为技术的原因没有被识别出来识别出来 如果患者的临床症状改善，可继续使如果患者的临床症状改善，可继续使用初始治疗如果流出液快速变清，疗程用初始治疗如果流出液快速变清，疗程应该是两周应该是两周 另一方面，如果五天后出现临床症状另一方面，如果五天后出现临床症状改善不明显，强调拔管改善不明显，强调拔管  绿脓杆菌腹膜炎绿脓杆菌腹膜炎 绿脓杆菌腹膜炎和金葡菌腹膜炎相似，绿脓杆菌腹膜炎和金葡菌腹膜炎相似，通常与导管感染相关，需要拔管要求使通常与导管感染相关，需要拔管要求使用两种抗生素治疗绿脓杆菌腹膜炎（证据用两种抗生素治疗绿脓杆菌腹膜炎（证据) ) 绿脓杆菌腹膜炎绿脓杆菌腹膜炎 病因：绿脓杆菌腹膜炎通常比较严重，病因：绿脓杆菌腹膜炎通常比较严重，常和导管感染相关。

常和导管感染相关 治疗：当铜绿假单胞菌腹膜炎没有并治疗：当铜绿假单胞菌腹膜炎没有并发导管感染时，应使用两种作用机制不同发导管感染时，应使用两种作用机制不同的抗生素：头孢他啶、头孢吡肟、妥布霉的抗生素：头孢他啶、头孢吡肟、妥布霉素、哌拉西林中的素、哌拉西林中的1 1种联合口服喹诺酮类药种联合口服喹诺酮类药物，治疗疗程为物，治疗疗程为3 3周绿脓杆菌腹膜炎绿脓杆菌腹膜炎绿脓杆菌腹膜炎绿脓杆菌腹膜炎 拔管指征：在腹膜炎之前发生铜绿假单胞菌拔管指征：在腹膜炎之前发生铜绿假单胞菌拔管指征：在腹膜炎之前发生铜绿假单胞菌拔管指征：在腹膜炎之前发生铜绿假单胞菌的复发性、再发性或难治性出口感染，应该更换的复发性、再发性或难治性出口感染，应该更换的复发性、再发性或难治性出口感染，应该更换的复发性、再发性或难治性出口感染，应该更换腹膜透析管以避免铜绿假单胞菌腹膜炎发生在腹膜透析管以避免铜绿假单胞菌腹膜炎发生在腹膜透析管以避免铜绿假单胞菌腹膜炎发生在腹膜透析管以避免铜绿假单胞菌腹膜炎发生在这种情况下拔除和重新置管可同时进行这种情况下拔除和重新置管可同时进行。

这种情况下拔除和重新置管可同时进行这种情况下拔除和重新置管可同时进行 如果导管感染和腹膜炎同时存在，必须拔管如果导管感染和腹膜炎同时存在，必须拔管如果导管感染和腹膜炎同时存在，必须拔管如果导管感染和腹膜炎同时存在，必须拔管并退出并退出并退出并退出PDPDPDPD一段时间，抗生素治疗要持续两周大一段时间，抗生素治疗要持续两周大一段时间，抗生素治疗要持续两周大一段时间，抗生素治疗要持续两周大部分患者可能发生永久的腹膜损害及时拔管并部分患者可能发生永久的腹膜损害及时拔管并部分患者可能发生永久的腹膜损害及时拔管并部分患者可能发生永久的腹膜损害及时拔管并使用二联抗感染治疗可改善患者预后使用二联抗感染治疗可改善患者预后使用二联抗感染治疗可改善患者预后使用二联抗感染治疗可改善患者预后培养是其他单一的革兰氏阴性菌培养是其他单一的革兰氏阴性菌 致病菌是单一的革兰氏阴性菌腹膜炎致病菌是单一的革兰氏阴性菌腹膜炎可能源于接触污染、外出口感染或便秘或可能源于接触污染、外出口感染或便秘或憩室炎、结肠炎时的透壁移生（证据）憩室炎、结肠炎时的透壁移生（证据） 培养是其他单一的革兰氏阴性菌培养是其他单一的革兰氏阴性菌 病因：单一的革兰阴性菌腹膜炎的病病因：单一的革兰阴性菌腹膜炎的病因常无法明确，常见细菌包括大肠杆菌、因常无法明确，常见细菌包括大肠杆菌、克雷伯菌属、变形杆菌，可能是由于接触克雷伯菌属、变形杆菌，可能是由于接触污染，出口感染或是肠源性感染，如便秘、污染，出口感染或是肠源性感染，如便秘、结肠炎或透壁移生。

结肠炎或透壁移生培养是其他单一的革兰氏阴性菌培养是其他单一的革兰氏阴性菌培养是其他单一的革兰氏阴性菌培养是其他单一的革兰氏阴性菌 治疗：如果分离出的致病原为嗜麦芽窄食单胞菌，可治疗：如果分离出的致病原为嗜麦芽窄食单胞菌，可治疗：如果分离出的致病原为嗜麦芽窄食单胞菌，可治疗：如果分离出的致病原为嗜麦芽窄食单胞菌，可根据药敏试验结果选择两种作用机制不同的抗生素（甲氧根据药敏试验结果选择两种作用机制不同的抗生素（甲氧根据药敏试验结果选择两种作用机制不同的抗生素（甲氧根据药敏试验结果选择两种作用机制不同的抗生素（甲氧苄啶或复方磺胺甲噁唑），疗程为苄啶或复方磺胺甲噁唑），疗程为苄啶或复方磺胺甲噁唑），疗程为苄啶或复方磺胺甲噁唑），疗程为3-43-43-43-4周如果致病原为周如果致病原为周如果致病原为周如果致病原为其他单一革兰阴性菌，根据药敏结果选择药物，药敏通常其他单一革兰阴性菌，根据药敏结果选择药物，药敏通常其他单一革兰阴性菌，根据药敏结果选择药物，药敏通常其他单一革兰阴性菌，根据药敏结果选择药物，药敏通常提示头孢菌素或喹诺酮类抗生素有效，疗程提示头孢菌素或喹诺酮类抗生素有效，疗程提示头孢菌素或喹诺酮类抗生素有效，疗程提示头孢菌素或喹诺酮类抗生素有效，疗程2-32-32-32-3周。

但由周但由于此类感染容易在导管形成细菌生物膜，使用敏感性抗生于此类感染容易在导管形成细菌生物膜，使用敏感性抗生于此类感染容易在导管形成细菌生物膜，使用敏感性抗生于此类感染容易在导管形成细菌生物膜，使用敏感性抗生素治疗失败率依然很高素治疗失败率依然很高素治疗失败率依然很高素治疗失败率依然很高 拔管指征：合适的抗生素治疗拔管指征：合适的抗生素治疗拔管指征：合适的抗生素治疗拔管指征：合适的抗生素治疗5d5d5d5d后无改善需要拔管后无改善需要拔管后无改善需要拔管后无改善需要拔管革兰阴性菌感染比革兰阳性菌感染的预后差，常常导致拔革兰阴性菌感染比革兰阳性菌感染的预后差，常常导致拔革兰阴性菌感染比革兰阳性菌感染的预后差，常常导致拔革兰阴性菌感染比革兰阳性菌感染的预后差，常常导致拔管和死亡管和死亡管和死亡管和死亡多种微生物引起的腹膜炎多种微生物引起的腹膜炎n n如果有多种肠道致病菌生长，特别是有厌如果有多种肠道致病菌生长，特别是有厌氧菌生长会增加死亡的危险，此时应考虑氧菌生长会增加死亡的危险，此时应考虑手术治疗（证据）手术治疗（证据）n n多种革兰氏阳性菌引起的腹膜炎通常抗生多种革兰氏阳性菌引起的腹膜炎通常抗生素治疗有效（证据）素治疗有效（证据）多种微生物引起的腹膜炎多种微生物引起的腹膜炎 病因：多种肠道致病菌腹膜炎可能是病因：多种肠道致病菌腹膜炎可能是由于腹部的疾病引起，比如像坏疽性胆囊由于腹部的疾病引起，比如像坏疽性胆囊炎，肠缺血，阑尾炎或憩室疾病。

炎，肠缺血，阑尾炎或憩室疾病 治疗：表现为低血压、败血症、乳酸酸治疗：表现为低血压、败血症、乳酸酸中毒、腹水淀粉酶升高应该提高警惕是外中毒、腹水淀粉酶升高应该提高警惕是外科性腹膜炎科性腹膜炎 在这种情况下，肠道被认为是感染的来源，在这种情况下，肠道被认为是感染的来源，治疗常要用甲硝唑联合氨卡西林和头孢他治疗常要用甲硝唑联合氨卡西林和头孢他定或一个氨基糖甙类药的推荐剂量，应该定或一个氨基糖甙类药的推荐剂量，应该持续静脉给药至少持续静脉给药至少2周多种微生物引起的腹膜炎多种微生物引起的腹膜炎 拔管指征：由于污染引起的多种微生物拔管指征：由于污染引起的多种微生物腹膜炎通常用抗生素治疗能恢复而不用拔腹膜炎通常用抗生素治疗能恢复而不用拔管，导管来源的感染则需要拔管管，导管来源的感染则需要拔管 真菌性腹膜炎 真菌性腹膜炎是严重的并发症，尤其真菌性腹膜炎是严重的并发症，尤其在近期有抗生素治疗的患者要高度怀疑，在近期有抗生素治疗的患者要高度怀疑，通过显微镜检查或培养确定真菌性腹膜炎通过显微镜检查或培养确定真菌性腹膜炎之后应该立即拔除导管（证据）。

之后应该立即拔除导管（证据）真菌性腹膜炎 不鼓励延长抗真菌药的应用以确定疗效不鼓励延长抗真菌药的应用以确定疗效和试图清除真菌真菌性腹膜炎十分严重，和试图清除真菌真菌性腹膜炎十分严重，是导致患者死亡的原因，几乎达到是导致患者死亡的原因，几乎达到25%或或更高一些证据显示迅速拔管会降低患者更高一些证据显示迅速拔管会降低患者死亡的风险死亡的风险 n n真菌性腹膜炎的初始治疗是联合两性霉素真菌性腹膜炎的初始治疗是联合两性霉素B B和氟胞和氟胞嘧啶两种药物，得到培养结果后再使用敏感药物嘧啶两种药物，得到培养结果后再使用敏感药物卡泊芬净，氟康挫或卡泊芬净，氟康挫或vorionazolevorionazole（伏立康唑）（伏立康唑）可用于替换两性霉素可用于替换两性霉素B B，但要在确定菌种和，但要在确定菌种和MlCMlC值值的基础上两性霉素经腹腔使用会造成化学性腹的基础上两性霉素经腹腔使用会造成化学性腹膜炎和疼痛，在静脉使用后就很少腹腔用药了膜炎和疼痛，在静脉使用后就很少腹腔用药了如果培养结果是丝状真菌，可用伏立康唑、泊沙如果培养结果是丝状真菌，可用伏立康唑、泊沙康唑可以替换两性霉素康唑可以替换两性霉素B B，并且还能单独用于治，并且还能单独用于治疗假丝酵母菌属腹膜炎疗假丝酵母菌属腹膜炎( (同时拔除导管同时拔除导管) )（证据（证据) )。

n n拔管后，仍要伏立康唑拔管后，仍要伏立康唑200mg 200mg 静脉使用，每日静脉使用，每日2 2次，连续次，连续5 5周，效果不错针对两性霉素周，效果不错针对两性霉素B B耐药的耐药的毛霉菌感染性腹膜炎，使用泊沙康唑毛霉菌感染性腹膜炎，使用泊沙康唑400mg 400mg 每每日日2 2次次 连续连续6 6个月证明是成功的个月证明是成功的n n棘球白素（卡泊芬净、阿尼芬净）被推荐用于用棘球白素（卡泊芬净、阿尼芬净）被推荐用于用于真菌性腹膜炎的治疗对于曲霉菌感染且不能于真菌性腹膜炎的治疗对于曲霉菌感染且不能耐受其他抗真菌药物治疗时卡泊芬净（耐受其他抗真菌药物治疗时卡泊芬净（70mg 70mg 负荷量负荷量 50mg qd 50mg qd）可以单独或与两性霉素）可以单独或与两性霉素B B联合联合使用，用于真菌性腹膜炎的治疗使用，用于真菌性腹膜炎的治疗n n如果使用氟胞嘧啶，需要定期的监测血药浓度以如果使用氟胞嘧啶，需要定期的监测血药浓度以避免骨髓抑制一般的，氟胞嘧啶的谷浓度应维避免骨髓抑制一般的，氟胞嘧啶的谷浓度应维持在持在25-50ug/ml25-50ug/ml，不应该大于，不应该大于100ug/ml100ug/ml。

n n一旦确诊真菌性腹膜炎后，是否需要立即拔管？一旦确诊真菌性腹膜炎后，是否需要立即拔管？20102010年指南仍然建议立即拔管其中一项支出确年指南仍然建议立即拔管其中一项支出确诊后诊后24h24h内拔管和延迟拔管，病死率分别为内拔管和延迟拔管，病死率分别为12.8%12.8%和和31.7%31.7%n n但是，在特殊情况下，是否可以通过抗真菌药物但是，在特殊情况下，是否可以通过抗真菌药物来成功治疗呢？有来成功治疗呢？有8 8例个案报道，除口服氟胞嘧啶、例个案报道，除口服氟胞嘧啶、隔日隔日1 1次腹腔内使用氟康唑，还使用两性霉素次腹腔内使用氟康唑，还使用两性霉素B B封封管的办法，经过管的办法，经过4 4周治疗后，全部病例获得痊愈，周治疗后，全部病例获得痊愈，1-71-7年的随访中未发现复发年的随访中未发现复发n n分支杆菌腹膜炎分支杆菌腹膜炎n n分支杆菌造成的腹膜炎并不常见，但是很难诊断当考虑分支杆菌腹膜炎时，要特别注意培养技术治疗上要求多种药物联用(证据)n n出现以下情况也要考虑分支杆菌腹膜炎:抗生素治疗无效，虽然抗生素治疗症状仍迁延，复发性腹膜炎而细菌培养阴性n n诊断：大多数分支杆菌腹膜炎和细菌性腹膜炎一样，多形核白细胞占诊断：大多数分支杆菌腹膜炎和细菌性腹膜炎一样，多形核白细胞占优势。

腹膜流出液涂片要做抗酸染色检查，但是通常是阴性如果将优势腹膜流出液涂片要做抗酸染色检查，但是通常是阴性如果将100-150mL100-150mL透析液标本离心，沉淀物涂片后，可增加敏感性用透析液标本离心，沉淀物涂片后，可增加敏感性用2%2%的的NALCNALC、、2%NaOH2%NaOH混合物把沉淀物进行消化，显微镜下观察，混合物把沉淀物进行消化，显微镜下观察，可增加敏感性另外，检测分支杆菌可增加敏感性另外，检测分支杆菌DNADNA也可以提高敏感性也可以提高敏感性n n也可用特殊的诊断方法，即把大量流出液离心后悬浮也可用特殊的诊断方法，即把大量流出液离心后悬浮(50-10OmL)(50-10OmL)，，再将其接种到固体培养基再将其接种到固体培养基( (比如比如Lowenstein JensenLowenstein Jensen琼脂琼脂) )和液体培养和液体培养基基(Septi-chek(Septi-chek，，BACTECBACTEC；；Becton DickinsonBecton Dickinson等等等等) )中在液体培中在液体培养基中分支杆菌的生长时间明显变短对于疑似分支杆菌腹膜炎的病养基中分支杆菌的生长时间明显变短。

对于疑似分支杆菌腹膜炎的病例，必须反复行显微镜涂片检查和透析引流培养，甚至应该经剖腹手例，必须反复行显微镜涂片检查和透析引流培养，甚至应该经剖腹手术或腹腔镜取网膜或腹膜活检来确诊当术或腹腔镜取网膜或腹膜活检来确诊当ziehlNeelsentziehlNeelsent（抗酸染色）（抗酸染色）技术显示抗酸杆菌的存在，如果设备许可的话，分子生物学技术技术显示抗酸杆菌的存在，如果设备许可的话，分子生物学技术（（PCRPCR）可以用于分支杆菌的诊断可以用于分支杆菌的诊断 n n治疗治疗n n结核分支杆菌腹膜炎的治疗方案是基于终末期肾病肺外结结核分支杆菌腹膜炎的治疗方案是基于终末期肾病肺外结核的治疗经验应避免长期使用链霉素，因为即使减量使核的治疗经验应避免长期使用链霉素，因为即使减量使用也可能造成耳毒性，同样也不推荐用乙胺丁醇，因为在用也可能造成耳毒性，同样也不推荐用乙胺丁醇，因为在终末期肾病患者有增加视神经炎的风险一线用药有四个终末期肾病患者有增加视神经炎的风险一线用药有四个药药: :利福平，异烟肼，吡嗪酰胺和氧氟沙星最近的研究利福平，异烟肼，吡嗪酰胺和氧氟沙星最近的研究显示利福平在透析液中的药物浓度非常低，这是由于它是显示利福平在透析液中的药物浓度非常低，这是由于它是大分子量物质，蛋白结合能力高和脂溶性好，因此，利福大分子量物质，蛋白结合能力高和脂溶性好，因此，利福平用于治疗结核分支杆菌腹膜炎需要经由腹腔途径。

吡嗪平用于治疗结核分支杆菌腹膜炎需要经由腹腔途径吡嗪酰胺和氧氟沙星治疗三个月后要停用，而利福平和异烟肼酰胺和氧氟沙星治疗三个月后要停用，而利福平和异烟肼要持续使用十二个月使用维生素要持续使用十二个月使用维生素B6B6（（50-100mg/50-100mg/天天) )可减少异烟肼造成的神经毒性非结核分支杆菌腹膜炎的可减少异烟肼造成的神经毒性非结核分支杆菌腹膜炎的治疗方案未很好的建立，要根据药敏结果实行个体化方案治疗方案未很好的建立，要根据药敏结果实行个体化方案n n治疗n n导管的拔除仍旧是一个有争议的问题虽然很多人会在结核分支杆菌腹膜炎时拔管并且考虑在抗结核治疗六周后重新置管，但也有一些不用拔管成功治疗的病例特别是在早期诊断和快速开始合适治疗的患者中，长期行CAPD是可能的n n腹膜炎治疗的疗程腹膜炎治疗的疗程腹膜炎治疗的疗程腹膜炎治疗的疗程n n工作组认为腹膜炎的治疗最少需要两周，对干严重的感染，工作组认为腹膜炎的治疗最少需要两周，对干严重的感染，推荐治疗三周推荐治疗三周( (意见意见) )n n在临床实践中，疗程主要取决于临床疗效在初始抗生素在临床实践中，疗程主要取决于临床疗效。

在初始抗生素治疗后，临床症状的改善应该出现在第一个治疗后，临床症状的改善应该出现在第一个7272个小时在个小时在合适的抗生素治疗合适的抗生素治疗4-54-5天后流出液仍混浊的患者存在难治天后流出液仍混浊的患者存在难治性腹膜炎，应该拔管性腹膜炎，应该拔管n n当患者存在凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎和培养阴性腹膜炎当患者存在凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎和培养阴性腹膜炎时，流出液清亮后抗生素治疗至少一周，总疗程不少于时，流出液清亮后抗生素治疗至少一周，总疗程不少于1414天这就意味对于由凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎引起的简天这就意味对于由凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎引起的简单腹膜炎治疗单腹膜炎治疗1414天通常就够了对于金葡菌，革兰氏阴性天通常就够了对于金葡菌，革兰氏阴性菌和肠球菌引起的腹膜炎通常比革兰氏阳性要严重，建议菌和肠球菌引起的腹膜炎通常比革兰氏阳性要严重，建议疗程三周疗程三周( (拨除或不拔除导管拨除或不拔除导管) )n n腹膜感染导管的拔除和重置腹膜感染导管的拔除和重置n n工作组推荐对于复发性腹膜炎，难治性腹膜炎，真菌性腹膜炎和难治的导管感染应拔除导管重点始终要放在保护腹膜而不是挽救导管上（意见） 谢谢观赏谢谢观赏。