日本的医疗政策和医院管理的变迁和展望_陈霞芬.pdf

中华医院管理杂志〕 ? ? ?年? ?月第?卷第? ?期???国外医院管理·日本的医疗政策和 医院管理的变迁和展望浓沼信夫一、日本医疗制度的特征??医疗制度的进化?一个国家的医疗制度,与其历史、政治、经济、文化、宗教等有着十分密切的关系,通过对这些方面的把握,才能理解医疗制度日本宪法第?条规定“全体国民在健康的状况下享有文化的、最低限度的生活之权利”因而医疗制度保 障国 民的这一权利,是国民生活中不可缺少的日本现行医疗制度的基本内容,制定于战后复兴期,并经过多次修改才得以完善国 民对健康和长寿的强烈愿望之所以在短时期内达到了相当程度,这归功子健全的医疗网络但是,面对? ?世纪,日本的现行制度如何维持和发展,人们对此前途并不乐观老龄化进展速度之快是其他国家前所未有的?医疗技术日新月异的发展,对医疗财政产生了压力?同时生命伦理方面的问题也越来越深刻有人曾指 出,现行的医疗制度对适应新时代多样化的需求缺乏灵活性,因此制度中所强调的诊疗活动的原始动机,未必一定与医务人员的工作热情和服务质量的提高相联系医疗制度是以历史的经纬为背景,并根据医学和医疗的进步,社会经济环境等变化而不断进行适应、修改和完善,这种变化将会持续到将来?表??。

全民保险的意义?日本医疗制度的三大特征是,在社会保 险中设置医疗保障?全民保险??医师开业自由?国 民对就医机构有选择的自由医疗的基本条件是在医疗承担者和接受者之间建立 良好的信赖关系,医疗制度的三大特征对实施这种信赖医疗有着很大的意义医表?? ?年 间日本医疗政策的变迁时间战后复兴期 ?? ????? ? ??医疗目标确保医疗的 便利性政策措施医疗法、医师法?????? 全民保 险、皆享 受退休金 ?? ? ??高度成长期量的扩大老人医疗免费制?? ???〕 ? ?? ?一? ??? ?改 善费用负担医科大学增设 高峰低成长期 ?? ? !??? ???医疗费适度化变革期 ???? ??质的充实 体制修改老人保健法?? ???? 社区医疗规则????? ? 设立 国民医疗综合对策本 部??? !? 第?次医疗法修改??? ?? ? 机构联合·走向家庭 ,功 能评 价作者单位?日本东北大学医学部教授疗制度不分贫富之差,平等地向全体国民提供医疗服务,也就是说,医疗承担者和接受者相互有选择的自由,这是维持和发展两者信赖关系中必不可少的基础在? ?世纪末到? ?世纪初,西欧各国率先确立了社会保障制度,这对因现代工业发达,导致劳动问题突出的日本也产生了很大的影响。

?世纪初,随着《矿业法》、《工业法》的制定,在一部分大企业内诞生了互助会,此后? ? ? 年制定了《健康保险法》,? ? !年制定了《国 民健康保健法》这些制度虽几经周折得到了扩充和普及,但能享受这一制度的被保险者的人数仍然有限,因为战争引起的通货膨胀和世界恐慌,使财政多次濒临萧条的危机日本现代的医疗保险能发展到全民保险,一个重要的背景条件是在第?次世界大战战争期间和战后,国 民们生活极度疲惫、贫困不能自拔以及疾病恶性循环在接受了? ???年美国社会保障制度调查团的劝告之后,? ? !年日本社会保障制度审议会,提出了医疗应该与教育一样优先得到重视,这便是? ? ?年实现全民保险的直接动力可以说全民保险是根据国民的????? 中华医院管理杂志?? ??年? ?月第?卷第? ? 期总体愿望,为复兴战后 的社会状况所必不 可 少的一项决定性政策为提供良好的医疗服务,必须确保医疗的便利性、包括性和持续性实施了全民保险,全体国民只需负担? ? 一? ??的费用,便都能享受医疗服务,这样就保障了经济负担过重 的人们有了就医的机会,医疗服务也因此得到了飞跃性普及?表?、表? ?表?不同医疗保 险制度负担率医疗保险制度负担率???高额疗养费个人负担 限度额? ?? ? ?日元?曰? ? 住门诊院人族本家 政管健保组合健保低收人 者 ? ? !?元? ? ??? 乙?乃院诊住门人族本家国保?市叮村?一般表?日本国民医疗费分摊的比例来源比例???公 费‘? ?呆险 费? ?患者负担? ??国库 ? ??,地为一??。

以后,对老人就医问题还设置了更为廉价的费用标准?现在 门诊每月?千日元、住院每日?? ?日元,另加伙食费?? ?日元?如今,日本的医疗水准和 国民健康指标?平均 寿命长、婴儿死亡率低、就诊率高?已占世界领先地位,这是实施全民保险的优越性?表??表?战后日本健康水准的变化时间婴儿死亡 率??平均医院病医师数护士数 寿命?女?床数?万? ??? ??万????万?? 卜????件自????,?孟???,,战后复兴期 ??? ?年?高度成长期 ??? ?年?低成长期 ?? ? !年?变革期 ??? ? ?年?? ???? ??? ? ???????????????????????? ??】 ? ?? ???? ?? ? ?????自由与平等的对立?对于医疗的基本宗旨,平等与自由应具哪一个,虽 然并非两者只能选择一个,但对医疗费陷于高涨状态的各先进国家来说,以哪个为重的 问题,却是当今最紧迫的课题由于日本国 民共同享有公立 医疗保险,因而将平等视为重点而美国因私立保险、健康维持组织?????、优先供给 组织? ????等多种医疗制度共存,因而 可视之为以自由为重美国于? ? !年在公立医疗保险中实施了老人医疗保障制度????? ?? ???,对残疾者和贫困者实施了救济医疗???? ?? ?? ??,但能享受这两个制度 的人数仅占总人口的? ??。

国 民每?个人 中有?人,即还有? ?万人未能享受公或私的医疗保险,这对医疗的便利性来说是一个很大的不安因素日本实施全民保险已有 ? ?余年,医疗制度在大体结构方面没有改变在医疗政策方面主要是对医疗报酬?收费标准?进行修改在美国,随着制度的大幅度修改,医疗政策也不断调整 ? ?年对老人医疗保险的住院治疗费用,采取定额预付方式 ? ??? ?,? ? ??年更改了医师诊疗报酬的支付方式???????克林顿政权 对美国医疗保险制度 改革所持的方案之一是,争取实现区别于日本的、以私立保险为主的全民保险这种可以说带有实验性的大胆改革有实施的可能,其背景条件是因为美国的医疗制度非单一性,这与日本是不同的二、保健、医疗、福利行政的组织与活动??卫生行政?卫生?保健?行政是指为增进国 民健康,提高国民对预防疾病、公共卫生的认识,国家和地方公共团体?都道府县、市盯村?带着公共的责任,从事以行政为依据的各项活动日本卫生行政沿革追溯到? ? !年,最初在教育部内设置了医务科,并从??? ?一????年期定了传染病预防法、结核病预防法、保健所法等,于????年成立了卫生部当时的卫生行政,受? ?世纪末以来强兵富国思想的影响很大,对以传染病为中心所采取的对策带有一定的强制性,直到战后才明确实现国民福利必须通过卫生行政这种手段。

同时,旧地方机构受中央政府的 强烈影响,缺乏自治基础,战中华医院管理杂志?? ? ?年? ?月第? ?卷第? ?期·???·后地方公 共团体才独立开展卫生行政工作战后的卫生行政组织,是中央、都道府县、市叮村这种一贯制的功能体系,各级配备了相应的人力、物力和财力,因此在改善保健卫生、发展公共卫生方面曾出现了瞩目性进步尤其是??? ?年制定了新的《保健所法》,充实和强化了全国性保健所网?现有?? ?所?保健所作为卫生行政的第一线机构,在改善营养、采取对结核病的对策、开展妇婴保健、改善恶劣的卫生状况以及普及健康教育等方面发挥了很大作用世界卫生组织的宪章 中,对于健康的定义,不是局限在不生病这种比较消极的含意上,而是 将积极地能够乐观地生 活作为健康的概念,从而使卫生行政的范畴得以进一步扩大最近,为了强化社区保健活动,《保健所法》被修改为《社区保健法》,已往在保健所实施的最基本的保健服务项目将逐步转向市叮村一级市盯村是福利服务的实施主体,《保健所法》的修改,既有利于强化保健所的 功能,又可计划性地配置市叮村的保健中心,从而确保社区保健的第一线人员,使市盯村的卫生服务实现福利与保健的一元化旨在面 向? ?世纪,形成一个新的社区保健体系。

目前最重要的健康政策之一,是为实现“长筹之喜社会”而采取的老龄化对策针对癌症、心脏疾病、脑血管疾病等成人病的增加,??? ?年制定了《老人保健法》,以及第?次国民健康增进对策目前正积极开展健康咨询和癌症普查?? ? ??年对胃、大肠、乳房、子宫等进行普查人次达? ?? ?万,费用约?? ?亿日元?医疗政策的重点已从对疾病的早期发现、早期治疗的二级预防,逐步转向预防疾病、增进健康的一级预防同时根据老年人的特点,开展家庭服务,争取使卧床不起的老人减少到零的程度,进一步推动医疗、保健、福利相结合的新的综合性政策为了帮助老人自立,使其从病床生 活中回归家庭,作为由医疗向福利过渡的一种中间机构—老人 保健设施于????年设置,争取确保老人保健设施的床位至?? ? ?年?月底达? ?万张,目前正在积极进行这方面的配备最近出生率低的倾向也是加速人口老龄化的原因之一现在正在重新认识妇婴保健行政以及儿童家庭对策的 重要性,以期创造一个有利于儿童健康成长的环境,解决女性就职与抚育子女之间的矛盾此外象艾滋病这种新的感染症,哮喘、花粉症这种过敏性疾病,以及思想、心理压力的问题,精神障碍者回归社会的问题、骨髓移植的普及、医疗器具废弃物的合理处置等,对于这类对社会产生很大影响的卫生保健方面的问题,既要重视集团也要重视个体,才能以科学为依据采取相应的对策。

医疗行政?日本战后的医疗行政,一贯重视培养和确保卫生人员,充实和 配备医疗机构但是在量的方面,如医师数和病床数已经十分充足甚至趋于过剩,因此如何加强对质的充实,这是今后的一大课题随着老龄化社会的到来,对护士及其他医务人员的需求量也将大幅度增加,如何适应这种需求,并进一步充实质与量,对此社会上的要求十分强烈日本国民医疗费,每年以?兆日元的速度持续增长,国家财政受到很大的压力,预计? ? ??年将达??兆?千亿元如何有效地利用有 限的资源,这是当今医疗行政上的又一个重要课题如加强各医疗机构之间、医疗与保健、福利之间的有机联系,实施对医院功能的评价以及开展家庭医疗服务等日本的部分医疗法规制定于战后不久,有些内容已跟不上形势而且现行诊疗体制上存在重视物和行为量的倾向?对技术的评价过少?社区差别、诊疗间的差别、公私间的差别明显?质量评价与经济评价不一致?医疗费的申请、审查、支付手续的复杂化等问题因此,????年在《医疗法》中新设了“社区医疗规划”,以期通过政策导 向,从根本上对包括财源论、分配论在 内的医疗报酬体系进行修改医疗经营的现代化、稳定化、与医疗活动有关的贸易振兴等,也已成为现代医疗行政工作关注 的热点。

福利行政?社会福利如同医疗保 障、收益保障一样,是社会保障制度 中的重要组织部??? ?中华医院管理杂志? ? ? 年? ?月第? ?卷第? ?期分这种社会性措施是为了帮助老人、儿童、残疾者、贫困者发挥自立能力,从而愉快地生活的作为现行福利行政的法律依据?《生活保护法》、《儿童福利法》、《精神脆弱者福利法》、《老人福利法》、《妇婴福利法》?后改称为《妇婴·寡妇福利法》?等,制定于从? ?年代后期到? ?年代初福利事务所是社会福利行政的第一线机构,目前在全国已有? ?? ?余所 ? ??年,?项福利法律被综合修正,从而在福利行政上形成了从都道府县 到市叮村的执行体制现代的社会福利,不仅是确保国家最低的生活标准,同时还应体现生活的乐趣这里需要 通过多种方式和手段,帮助其恢复与正常人一样的自理自立能力,也需要开展社会性的无偿服务活动等人口的老龄化,使卧床不起老人与痴呆性老人在不断增多,但家庭护理能力却相对低下因此,有关家庭护理、福利服务方面的需求将会日趋多样化,社会福利行政也面临着如。