腰椎间盘突出症P.ppt

腰椎间盘突出症一、概述• 定义：由于腰椎间盘退变与损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫和刺激腰脊神经根而引起腰腿痛的临床疾患• 约占腰腿痛门诊的15－20％• 好发年龄、性别：30－50岁体力劳动者； 男＞女• 好发部位：L 4、5 S1－L5三、历史沿革• 对本症的认识经历了近百年的探索逐渐获得的 • 1857年Virchow用自己的名字命名因椎间盘破裂突到椎管中的组织为Virchow肿瘤；• 1896年Kocher男性工人自30m高处直立坠地出现L12椎间盘后凸；• 1911年Middletom和Kocher首次报道了38岁男性工人在搬运货物时，突然出现腰痛截瘫患者，尸检证实T12－L1椎间盘突出；• 1933年Mixter与Barr在新英格兰外科学会年会上阐明椎管内的突出物是椎间盘组织，而非肿瘤，需用外科手术治疗，此问题才真正明确二、解剖生理病因病理• （一）病因 • 1、椎间盘退变（主因）：成人椎间盘无血液供应（纤维环表层有少量血供）营养靠淋巴渗透髓核、纤维环含水量（ 90％、80％随年龄逐渐递减）髓核蛋白多糖↓髓核 胶原纤维 ↑ 弹性（张力） ↓H2O↓纤维环 玻璃样变 纤维环与软骨板、椎体缘附着处松弛、囊样变退变摩擦• 2.累积性损伤（促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出的 诱因）• 约1/3椎间盘突出患者无明显外伤史• 即使有外伤史，也往往是累积性劳损基础上最后一次外力所致 ；• 伸膝弯腰搬动20kg重物，椎间盘受力可达30kgf/cm2• 尸检证明：未损伤椎间盘 70kgf/cm2不破裂；已退变损伤者 3.5kgf/cm2时即可发生破裂• 椎间盘压力测定（1981年）以站立为基础，前倾取物增加100 ％，前屈及扭转增加400％• 椎间盘退变• 年龄 • 挤压牵拉扭转应力（二）病理类型• 腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、方位、破裂形式、以及神经根的相互关系有关。

• 1. 好发部位：＞ 90％下两个椎间隙• 原因：下两个间隙劳损重、退变多• L5及S1神经在椎管内分别跨越两个椎间盘• 2. 突出方位：椎退程度不一 向上/下突入椎体内（Schmorl）• 力学因素 向前突出（经骨突出） • 后外/后突出（临床主要类型） • 单侧型 髓核突出和神经根受压只限 于一侧• 后外/后突出 双侧型 从后纵韧带两侧突出，两侧 神经根皆受压• 中央型 正中突出，出现马尾刺激症状• 3、椎间盘突出的病理分型：• 凸起型 破裂型 游离型• 各型与推拿治疗的关系 • 凸起型• 纤维环不完全破裂，外层保持完整，在受压情况下向破裂部分突出• 若椎间盘所受压力较大，纤维环破裂多，则病情可发展• 此时若能按医嘱休息或及时治疗，髓核可还纳，纤维环可修复• 突出型• 纤维环间隙较大，但不完全外层尚保持完整• 髓核从破裂的纤维环间隙向外突出• 手法治疗可回纳游离型• 破裂突出的椎间盘组织或碎片，离开突出位置游离到椎管中，可压迫马尾神经导致突出平面以下感觉运动丧失。

• 推拿治疗无效• 诊断• 临床症状1. 脊柱侧弯畸形（与突出物与神经根的关系密切）2. 腰痛合并骶丛根性痛• 小腿、足部感觉障碍（小腿后外侧、足背、足跟和足掌麻木） • 3. 腰部板滞，运动功能障碍检查• 直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（＋）痛×直腿抬高加强（＋）• 屈颈试验（＋）痛挺腹试验（＋）痛下肢后伸试验（＋）痛• 腹压增高可诱发症状加重• 腹压 椎管内压力 刺激神经根• 棘间韧带两侧可触及压痛点 • 压痛点可诱发症状出现或加重• 小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、跟腱反射减退或消失椎管内容物 • 正、侧位X光片表现：• 脊柱侧弯• 椎间隙变窄• 椎体边缘唇样增生• ！X光片不能作为本症唯一影像学诊断依据• 确诊需CT、MRI、神经电生理学等支持诊断与鉴别诊断• 诊断症状实验室检查体征病史临 床 诊 断鉴别诊断• 表一病名急性病史腰痛NS检查直腿抬高/ 加强 急性腰扭 伤有有，下肢牵 掣痛（－）（±）腰突大多有有，下肢放 射性疼痛（＋）多数（＋ ）• 表二病名病程压痛点下肢 放射 痛诱发因素预后腰突短腰、腰骶、 骶髂关节、 臀、下肢有扭挫伤较多良腰肌劳损长腰骶、骶髂 关节部无劳累环境尚可病名腰痛脊柱 侧弯主要疼 痛部位直腿抬 高试验梨状肌紧 张试验肌电图腰突有有腰 下肢（＋）（±）根性 损害梨状 肌综 合征无无臀 下肢疼痛弧（＋）干性 损害表三病名病程发病 年龄疼痛与体位 的关系压痛点直腿抬 高试验腰突短青壮密切腰下肢（＋）退行性 脊柱炎长老无关腰背部（－ ）表四治疗• 目的• 增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态• 降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突 出物还纳，为纤维环的修复创造条件• 改变突出物位置，缓解神经根受压状态• 促进局部循环，消除炎性产物治则舒 筋 通 络活 血 化 瘀理 筋 整 复• 部位及取穴• 腰背部/下肢 足太阳与足少阳经经穴为主• 手法• 滚、按、揉、弹拨、运动关节类手法、踩跷等操作• 解除肌肉痉挛• 拉宽椎间隙，降低盘内压力• 增加盘外压力• 调整后关节，松解粘连• 促经损伤的神经根功能的恢复预后• 推拿治疗效果较好注意事项• 治疗期间宜卧硬板床• 急性期制动• 局部注意保暖• 慎重选择推拿适应症（ /型）• 治疗的基础上加强功能锻炼• 中央型推拿宜慎重，病情发展或治疗无效可选择手术治疗• 选用腰围？？？。