儿科完整病历模板时间.doc

儿科完整病历模板时间:2010-04-11 04:36来源:医范文网 作者:风鸣 点击:4262次入院记录 李俊，男，9月，上海籍，汉族住上海市**路1220号病史叙述者儿母吕一敏，工人患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991年12月6日晨9时由急诊入院病史记录时间9时40分 患儿于2009年12月1日起，在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰本文来自：医范文网-辛勤做站请保留本站链接，多谢合作，原文链接：　　李俊，男，9月，上海籍，汉族住上海市**路1220号病史叙述者儿母吕一敏，工人患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991年12月6日晨9时由急诊入院病史记录时间9时40分　　患儿于2009年12月1日起，在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰2天后咳嗽加剧，有痰，不易咯出第4天开始发热，38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀病初自服小儿止咳嗽浆12月3日因症状加重赴地段医院就诊，口服红霉素粉剂2天，但咳嗽仍未减轻12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗今晨因高热39.8℃、咳嗽、气急加重，急诊入院病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，便干，无气喘，声嘶，也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢脓等症状。

无呕吐、腹泻和抽搐　　一胎一产，足月顺产，出生体重3.1kg，生后apgar评分10分，混合喂养，以牛奶、奶粉为主，5个月始为蒸蛋、饼干等6个月起间断服过钙粉，未加鱼肝油3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，并萌牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站　　6个月后患感冒、支气管炎各一次，平时睡眠易惊醒，无药物及食物过敏史已接种卡介苗、百白破三联疫苗，口服小儿麻痹症糖丸否认“结核“病史　　父母体健，祖母患冠心病，家庭成员中无支气管气喘，结核患者，无遗传病史　　体格检查 体温39℃(R)，脉搏140/min，呼吸38/min ,体重8kg发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，精神差，皮肤无皮疹、出血点全身浅表淋巴结不肿大，轻度方颅，前囟2.02.0cm平枕部环形脱发，面容对称，无浮肿双外耳道无溢脓、溢液轻度鼻扇，口唇哭闹时发绀，咽部充血，颈软，甲状腺不肿大，气管居中胸廓呈圆桶状，对称，轻度三凹征，轻度郝民沟及肋缘外翻，无明显串珠两肺呼吸动度稍受限，呼吸深快，两肺语颤略增强，双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著心前区不隆起，心界不扩大，心率140/min，节律齐，各瓣音区未闻及杂音P2＞A2。

腹平软，无包块，全腹无压痛，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm，质软，脾脏下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软肠鸣不亢进肛门外生殖器正常脊柱及四肢无畸形，肢端尚暖，两膝反射引出，巴彬斯奇征阴性　　检验及其他检查 Hb110g/L,RBC4.01012/L,WBC12.0109/L,N70%,L30%，粪，尿常规检查未见异常X线胸片示两肺中下部斑点状模糊阴影，右肺为著最后诊断（2009-12-7） 初步诊断 1.支气管肺炎，急性 1.急性支气管肺炎 2．佝偻病，活动期 2．佝偻病，活动期 　　 入院病历姓名 李俊 亲属姓名 儿母吕一敏 性别 男 住址 上海1220号 年龄 9月 入院日期 2009-12-6 9：00 籍贯 上海市 病史陈述者 儿母 民族 汉 病史记录日期 2009-12-6　9：40 　　主诉 咳嗽3天，加重伴发热、气急3天　　现病史 患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出12月4日起发热38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀病初自服小儿止咳糖浆，12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。

12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗，今晨因高热39.8℃咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状无呕吐，腹泻和抽搐　　个人史　　胎儿及围产期情况 第一胎第一产，足月顺产，于2008年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3.1kg,apgdr 评分10分，无畸形及出血母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史　　喂养史 母乳少，以牛乳，奶粉为主，偶有溢奶，无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干，苹果泥间断服过钙粉，未加服鱼肝油　　发育史 3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步　　生活习惯 每晚睡眠10～12小时，白天睡眠2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄　　过去史　　一般健康状况 平时易出汗，6个月后患感冒，支气管炎各1次，无气喘病史　　传染病史无麻疹、水痘等传染病史　　过敏史 无药物及食物等过敏　　外伤手术史无外伤手术史　　预防接种史　生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹麻糖丸，7个月注射百白破三联疫苗　　家庭史　　父母年龄及健康状况 父29岁，母29岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

　　家庭成员情况　祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史　　家庭环境 经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管　　体格检查　　一般测量 体温38.9℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg)，体重8.0kg，身长74cm,坐高42.5cm，头围45cm，胸转44cm　　一般状况 发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差　　皮肤 皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1.5cm　　淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大本文来自：医范文网-辛勤做站请保留本站链接，多谢合作，原文链接： 眼部双眼窝不下陷，哭有泪球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视本文来自：医范文网-辛勤做站请保留本站链接，多谢合作，原文链接： 头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约2.02.0cm，平毛发稀疏、细黄、欠光泽枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕　　 眼部 双眼窝不下陷，哭有泪球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤　　 耳部两则耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，耳廓无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。

　　 鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢　　 口腔 口周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角皲裂，乳齿11，齿龈无红肿，口腔粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶　　颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张　　胸部　　 胸廓　 呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块　　 肺脏 视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅　　触诊 ： 哭时语颤两侧略增强　　叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩胛下角第9肋间，呼吸移动度约0.5cm　　听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著　　 心脏 视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处　　触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1.5cm，无抬举感，无震颤　　叩诊：心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外1cm，心右浊音在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处　　听诊：心率140/min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。

P2＞A2　　腹部　　视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动，无脐疝　　触诊：腹部柔软，无压痛，无肌紧张，未触及肿块，肝下缘距右锁骨中线肋缘2.5cm，脾下缘距在锁肌中线肋缘1cm，质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及　　叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛　　听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音　　外阴及肛门 外生殖器外观正常，两则睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围糜烂，无直肠脱垂，无肛裂　　脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，肋脊角无压痛及叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力不减低，肢端不发绀，无杵状指趾，股动脉及肱动脉无枪击音　　神经系统 感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾丸反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性　　检验及其他检查　　血常规：Hb110g/L,RBC4.01012/L,WBC12.0109/L,N70%,L30%　　大便常规：黄色软便，镜检阴性　　尿常规：蛋白阴性，WBC2～3/HP　　X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著心膈未见明显异常　　小结　　李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。

病初为阵发性干咳，2天后咳嗽加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促和鼻扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用青霉素治疗一天因症状加重收住院病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状体检：体温39℃（R），脉搏140/min,呼吸38/min，精神差，轻度方颅，前囟2.02.0cm，平，枕部环形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血，有三凹征，轻度郝氏沟和肋缘外翻呼吸稍快，语颤略显增强，两肺中下中可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著心率140/min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软，WBC12.0109/L,N70%,L30%,X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影最后诊断（2009-12-7） 初步诊断 1．支气管肺炎，急性 1．支气管肺炎，急性 2．佝偻病，活动期　 2．佝偻病，活动期 　　2009-12-6　诊断讨论与诊疗计划　　（一）诊断讨论 本例临床特点为：　　1．9个月婴儿，咳嗽3天，加重伴发热气促3天入院　　2．有轻度呼吸困难的症状体征　　3．双肺中下部可闻中细湿罗音，X线显示两肺中下部小斑片状模糊阴影　　4．白细胞计数和中性粒细胞分类计数升高。

　　5．有佝偻病的临床表现　　根据以上临床特点考虑以下疾病：　　1．呼吸道合胞病毒感染　2岁以内小儿好发，尤以6个月内婴儿多见常为低热，呼吸困难、缺氧症状严重，两肺听诊以哮鸣音为主白细胞计数常＜10109/L本例患儿已9个月，发热较高，两肺以中细湿罗音为主，白细胞计数也高，临床不支持本病必要时，可行病毒学检查排除。