医本肾功能不全新.ppt

肾肾 功功 能能 不不 全全概述概述急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭第一节、概第一节、概 述述排泄代谢产物、毒物排泄代谢产物、毒物调节水、电、酸碱平衡调节水、电、酸碱平衡泌泌 尿尿内分泌内分泌肾肾功功能能分泌：肾素、分泌：肾素、PG、、 促红细胞生成素促红细胞生成素 1，，25（（OH））2 D3灭活：胃泌素、甲状旁腺素灭活：胃泌素、甲状旁腺素内环境稳定内环境稳定（主要）（主要）造血造血钙磷钙磷血压血压一一 、概念、概念 当各种原因引起肾功能障碍时，体内出当各种原因引起肾功能障碍时，体内出现现代谢费物堆积代谢费物堆积，，水、电解质和酸碱平衡水、电解质和酸碱平衡紊乱紊乱以及肾以及肾内分泌功能障碍内分泌功能障碍的临床综合症的临床综合症称为称为肾功能不全肾功能不全，晚期称，晚期称肾功能衰竭肾功能衰竭表现：尿质、尿量的改变；表现：尿质、尿量的改变； 高血压、水肿、贫血、骨营养不良高血压、水肿、贫血、骨营养不良 内环境紊乱等内环境紊乱等二、二、 病病 因因原发性肾损害原发性肾损害急、慢性肾小球肾炎急、慢性肾小球肾炎 肾病综合症肾病综合症肾小球肾小球肾间质损害肾间质损害间质性肾炎间质性肾炎肾盂肾炎肾盂肾炎肾小管坏死肾小管坏死中毒中毒肾动脉栓塞肾动脉栓塞毒物、药物毒物、药物缺血缺血其它其它肾结核、肾结石、肾肿瘤、多囊肾肾结核、肾结石、肾肿瘤、多囊肾继发性肾损害：继发性肾损害：指肾外疾病引起的肾脏继发受累指肾外疾病引起的肾脏继发受累SLE——狼疮肾狼疮肾过敏性紫癜过敏性紫癜——紫癜肾紫癜肾高血压、糖尿病高血压、糖尿病——肾小动脉硬化肾小动脉硬化严重挤压伤、溶血严重挤压伤、溶血——血红蛋白、肌红蛋白损伤肾血红蛋白、肌红蛋白损伤肾急慢性尿路梗阻急慢性尿路梗阻 —— 肾实质受压肾实质受压多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤——异常免疫球蛋白沉积肾小管异常免疫球蛋白沉积肾小管全身循环障碍全身循环障碍——休克肾休克肾三、三、 基本发病环节基本发病环节泌尿泌尿内分泌内分泌肾肾功功能能肾小球肾小球——滤过滤过肾小管肾小管——重吸收和再排泌重吸收和再排泌肾单位肾单位1、肾小球滤过率、肾小球滤过率↓肾小球滤过功能障碍肾小球滤过功能障碍肾血流量肾血流量↓GFR↓有效滤过压有效滤过压↓滤过面积滤过面积↓（（ 囊内压囊内压 + ））有有 效效滤过压滤过压肾毛细血肾毛细血管管 血血 压压=血血 浆浆胶渗压胶渗压- -血浆血浆原尿原尿压力压力入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉 25 = 60 - ( 10 + 25 )----少尿少尿 无尿无尿 氮质血症氮质血症1、肾小球滤过率、肾小球滤过率↓肾小球滤过功能障碍肾小球滤过功能障碍肾血流量肾血流量↓GFR↓有效滤过压有效滤过压↓滤过面积滤过面积↓（（ 囊内压囊内压 + ））有有 效效滤过压滤过压肾毛细血肾毛细血管管 血血 压压=血血 浆浆胶渗压胶渗压- -血浆血浆原尿原尿压力压力入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉 25 = 60 - ( 10 + 25 )----少尿少尿 无尿无尿 氮质血症氮质血症大量输液大量输液2、肾小球滤过膜通透性改变、肾小球滤过膜通透性改变——尿质改变尿质改变滤过膜滤过膜内：内皮细胞内：内皮细胞——窗孔窗孔外：足细胞外：足细胞 ——裂孔裂孔中：基底膜中：基底膜 ——纤维网眼纤维网眼◆◆分子选择性屏障分子选择性屏障↓——血尿血尿决定滤出物分子量的大小决定滤出物分子量的大小糖糖胺胺多多糖糖带带负负电电荷荷◆◆电荷屏障电荷屏障↓——蛋白尿蛋白尿影响白蛋白的滤出影响白蛋白的滤出肾小管功能障碍肾小管功能障碍钠水潴留钠水潴留RTA-Ⅱ型型肾性糖尿肾性糖尿氨基酸尿氨基酸尿肾小管蛋白尿肾小管蛋白尿磷酸盐尿磷酸盐尿功能障碍功能障碍酚红排泌量酚红排泌量↓正常功能正常功能60%Na+、、H2O90% HCO3-全部葡萄糖全部葡萄糖全部氨基酸全部氨基酸全部蛋白质全部蛋白质部分部分HPO42 -重重吸吸收收排泌：排泌： 酚红酚红 青霉素、造影剂青霉素、造影剂 对氨基马尿酸对氨基马尿酸近曲小管近曲小管◆ ◆ 酚红排泌试验酚红排泌试验 对人体无害的染料对人体无害的染料, 6%, 6%肾小球滤出，肾小球滤出，94%94%肾小管排泌肾小管排泌髓袢小管髓袢小管 浓缩、稀释浓缩、稀释 多尿、多尿、低渗尿、等渗尿低渗尿、等渗尿正常功能正常功能功能障碍功能障碍H2OH2OCl -Na+NaClH2OH2O尿素尿素皮皮质质内内髓髓外外髓髓远曲小管、集合管远曲小管、集合管水钠代谢紊乱水钠代谢紊乱肾性尿崩症肾性尿崩症 RTA-Ⅰ型型 K+代谢紊乱代谢紊乱 重吸收：重吸收： 10%Na+、、H2O （受（受ADH、、ADL调节）调节）排排 泌：泌： H+、、NH4+ K+、、正常功能正常功能功能障碍功能障碍肾内泌功能障碍肾内泌功能障碍1、肾素、肾素近近 球球细细 胞胞肾素肾素肝脏肝脏血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素Ⅰ血管紧张素血管紧张素Ⅱ血管紧张素血管紧张素Ⅲ转换酶转换酶氨基肽酶氨基肽酶＞＞＞＞醛固酮醛固酮↑ 收缩血管收缩血管扩容作用扩容作用高血压高血压应激原应激原交感交感N血钠血钠↓GFR↓→致密斑致密斑肾血流肾血流↓牵牵 张张感受器感受器肾动脉硬化肾动脉硬化肾小球肾炎肾小球肾炎2、激肽释放酶、激肽释放酶-激肽激肽-前列腺素系统前列腺素系统近曲小管细胞近曲小管细胞[来源来源][作用作用]激肽释放酶激肽释放酶激肽释放酶激肽释放酶-激肽激肽扩张血管扩张血管缓激肽缓激肽激肽原激肽原α-α-球蛋白球蛋白促前列腺素分泌促前列腺素分泌醛固酮醛固酮↑降血压降血压抑制重吸收钠水抑制重吸收钠水2、激肽释放酶、激肽释放酶-激肽激肽-前列腺素系统前列腺素系统肾髓质乳头间质细胞肾髓质乳头间质细胞[来源来源][作用作用]①① 抑制近曲小管重吸收钠抑制近曲小管重吸收钠②② 降低集合管对降低集合管对ADH的反应的反应PGE2PGA2缩容效应缩容效应扩张血管（肾）扩张血管（肾）降血压降血压前列腺素前列腺素肾性高血压肾性高血压肾功能肾功能↓PGE2PGA2缓激肽缓激肽3、促红细胞生成素（、促红细胞生成素（EOP））肾功能肾功能↓→ EOP↓→肾性贫血肾性贫血[来源来源][作用作用]近球细胞、肾小球上皮细胞、近球细胞、肾小球上皮细胞、血管内皮细胞血管内皮细胞①①　促使骨髓干细胞分化为原红细胞　促使骨髓干细胞分化为原红细胞②② 促使红细胞成熟促使红细胞成熟③③ 促网织红细胞入血促网织红细胞入血④④ 促血红蛋白合成促血红蛋白合成缺氧缺氧→激活腺苷酸环化酶激活腺苷酸环化酶→cAMP↑→蛋白激酶蛋白激酶↑→EOP↑25 -（（OH））D34、、 1，，25-（（OH））2D3食物食物皮肤合成皮肤合成[来源来源]肝肝25-羟化酶羟化酶1，，25-（（OH））2D31α-羟化酶羟化酶肾肾[作用作用]①①　促近肠道吸收钙磷　促近肠道吸收钙磷②②　促进骨骼钙化和溶解　促进骨骼钙化和溶解高活性高活性低血钙低血钙→肾功能肾功能↓→ →肾性佝偻病肾性佝偻病肾性骨营养不良肾性骨营养不良VD无活性无活性 高活性高活性VD35、、 灭活甲状旁腺素和胃泌素灭活甲状旁腺素和胃泌素•甲状旁腺素：甲状旁腺素：①① 溶骨溶骨 (PTH) ②② 抑制肾小管重吸收磷抑制肾小管重吸收磷•胃泌素胃泌素: 促进胃酸分泌促进胃酸分泌 肾性骨营养不良肾性骨营养不良消化道溃疡消化道溃疡肾功能肾功能↓PTH胃泌素胃泌素第二节、急性肾功能衰竭第二节、急性肾功能衰竭 ( acute renal failure，，ARF ) 各种病因在短时间内，引起肾脏泌尿各种病因在短时间内，引起肾脏泌尿功能急剧降低，以至机体内环境出现严重功能急剧降低，以至机体内环境出现严重紊乱的病理过程。

紊乱的病理过程 临床表现：水中毒、氮质血症、高钾临床表现：水中毒、氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒血症、代谢性酸中毒①① 病情急，病程短病情急，病程短②② 主要是泌尿功能障碍主要是泌尿功能障碍特点特点 病因与分类病因与分类少尿型（多见）少尿型（多见）非少尿型非少尿型功能性功能性器质性器质性急性肾衰急性肾衰根据尿量根据尿量根据有无肾实质损伤根据有无肾实质损伤发病原因发病原因肾前性肾前性肾性肾性肾后肾后性性★★1、、肾前性急性肾衰肾前性急性肾衰失液、失血失液、失血心衰心衰过敏、感染过敏、感染有效循有效循环血量环血量肾血肾血流量流量特点：特点：没有肾实质损害没有肾实质损害 —— 功能性肾衰功能性肾衰肾灌注量急剧减少肾灌注量急剧减少肾血管肾血管收收 缩缩GFR↓2、肾性急性肾衰、肾性急性肾衰 肾实质器质性损害肾实质器质性损害⑴⑴ 急性肾小管坏死急性肾小管坏死①① 肾缺血肾缺血 双侧肾动脉栓塞双侧肾动脉栓塞休克晚期（肾前性肾衰发展而来）休克晚期（肾前性肾衰发展而来）②② 肾中毒肾中毒重金属类重金属类——汞、砷、铅汞、砷、铅有机化合物有机化合物——四氯化碳、氯仿四氯化碳、氯仿药物药物——庆大霉素、卡那霉素庆大霉素、卡那霉素生物毒素生物毒素——蛇毒、蕈毒蛇毒、蕈毒内源性生物毒素内源性生物毒素——Hb、肌红蛋白、、肌红蛋白、 周本氏蛋白周本氏蛋白⑵⑵ 急性肾实质性疾病急性肾实质性疾病 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 狼疮性肾炎狼疮性肾炎 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎器质性肾衰器质性肾衰特点特点：：有肾实质损害有肾实质损害——3 3、肾后性、肾后性急性肾衰急性肾衰双侧尿路结石双侧尿路结石前列腺肥大、肿瘤前列腺肥大、肿瘤盆腔肿瘤压迫盆腔肿瘤压迫特点：特点：早期无实质损伤早期无实质损伤 及早解除梗阻肾功能迅速恢复及早解除梗阻肾功能迅速恢复尿路急性梗阻尿路急性梗阻肾盂积水肾盂积水肾小球囊内压肾小球囊内压↑GFR↓尿路急性梗阻尿路急性梗阻肾缺血、肾中毒肾缺血、肾中毒 近曲小管细胞受损近曲小管细胞受损 ↓ ↓ 肾灌注压肾灌注压↓ Na重吸收重吸收 ↓ ↓ ↓ 远曲小管液远曲小管液Na+↑ ↓ ↓ 致密斑感受器致密斑感受器 ↓ （一）肾血流灌注减少（一）肾血流灌注减少少尿发病机制少尿发病机制肾毛细血肾毛细血管血压管血压↓GFR ↓入球小动入球小动脉脉 收收 缩缩（（+））肾素肾素-血管紧张素系统兴奋血管紧张素系统兴奋牵牵 张张感受器感受器（（+））（二）肾小管阻塞（二）肾小管阻塞变变 性、坏性、坏 死死 细细 胞胞 脱落脱落磺胺磺胺—————— 结晶结晶肌红蛋白、肌红蛋白、Hb——管型管型肾小管阻塞肾小管阻塞 → 少尿少尿 囊内压囊内压 ↑ →GFR↓↑（三）原尿返漏（三）原尿返漏 原尿返漏原尿返漏 → 少尿少尿细胞坏死细胞坏死间质压力间质压力↑肾小管受压肾小管受压肾小管通透性肾小管通透性↑机能代谢的变化（临床表现）机能代谢的变化（临床表现）一、少尿期一、少尿期 危险期、数天危险期、数天~数周、越久越差数周、越久越差 1、尿的变化、尿的变化 ⑴⑴ 尿量的改变（功能性和器质性）尿量的改变（功能性和器质性） 少尿少尿（＜（＜400ml/d））、无尿、无尿（＜（＜100ml/d）） ⑵⑵ 尿质的改变（器质性肾衰）尿质的改变（器质性肾衰） 尿钠含量尿钠含量↑ 尿比重固定尿比重固定 血尿血尿 Pr尿尿 管型管型急性急性功能性功能性肾衰竭和肾衰竭和器质性器质性肾衰竭的鉴别肾衰竭的鉴别 尿指标尿指标 功能性功能性ARF 器质性器质性ARF 尿量尿量 ↓ ↓ 尿比重尿比重 ＞＞1.020 ＜＜ 1.015或固定或固定1.010 尿渗透压尿渗透压(mmol/L) ＞＞700 ＜＜250 尿钠含量尿钠含量(mmol/L) ＜＜20 ＞＞40 尿尿/血肌酐比值血肌酐比值 ＞＞40 ：：1 ＜＜10 ：：1 尿蛋白尿蛋白 阴性至微量阴性至微量 +～～++++ 尿沉渣镜检尿沉渣镜检 基本正常基本正常 透明、颗粒、细胞管型透明、颗粒、细胞管型 红细胞、白细胞红细胞、白细胞 变性坏死上皮细胞变性坏死上皮细胞 补液原则补液原则 充分扩容充分扩容 量出为入量出为入 2、、 水潴留：水潴留：3、、 氮质血症：氮质血症： GFR↓ 血中血中 NPN↑消化、精神等症状消化、精神等症状①①排出排出↓ ②②摄入摄入↑ ③③内生水内生水↑水中毒水中毒脑水肿脑水肿心功能不全心功能不全（（BUN、尿酸、肌酐）、尿酸、肌酐）蛋白分解代谢蛋白分解代谢↑5、高钾血症、高钾血症：：是最危险的并发症。

是最危险的并发症①①少尿少尿 ②②组织分解组织分解 ③③酸中毒酸中毒 ④④低钠低钠 ⑤⑤输库存血输库存血心律失常、室颤、心脏骤停心律失常、室颤、心脏骤停4、代谢性酸中毒（、代谢性酸中毒（AG增大型）增大型）GFR↓、肾泌、肾泌H+、、HN3↓、、HCO3- 重吸收重吸收↓心血管系统、心血管系统、CNS抑制抑制二、多尿期二、多尿期 尿量＞尿量＞2000ml/d 肾功能开始恢复肾功能开始恢复 1-2周周三、恢复期三、恢复期 6个月个月~1年年 可痊愈可转为慢性可痊愈可转为慢性[多尿机制多尿机制]• 肾肾血流血流恢复、恢复、GFR恢复、原尿恢复、原尿↑• 新生肾小管上皮细胞功能尚不成熟，重吸收差新生肾小管上皮细胞功能尚不成熟，重吸收差• 间质水肿消退、管型被冲走，间质水肿消退、管型被冲走， 阻塞解除阻塞解除• 尿素滤出尿素滤出↑，渗透性利尿，渗透性利尿[ 注意注意 ] 早期早期 仍有氮质血症仍有氮质血症、高钾、高钾 晚期晚期 脱水、低钾脱水、低钾 各种慢性肾脏疾病引起各种慢性肾脏疾病引起肾实质进行性肾实质进行性破坏，破坏，当残存肾单位不足以代偿时，体内当残存肾单位不足以代偿时，体内逐渐出现逐渐出现代谢废物堆积，水、电、酸碱紊代谢废物堆积，水、电、酸碱紊乱乱及及肾内泌功能障碍肾内泌功能障碍的病理过程的病理过程。

特点特点：： ①① 病程慢长病程慢长 ②② 两方面功能均受累两方面功能均受累　　　　　　 ③③ 结局差，以尿毒症而告终结局差，以尿毒症而告终第三节、慢性肾功能衰竭第三节、慢性肾功能衰竭 (chronic renal failure，，CRF）） (以往以往50~60%)现在主要原因现在主要原因病病 因因 凡能引起肾实质进行性损害的疾病，最凡能引起肾实质进行性损害的疾病，最终都可导致慢性肾衰终都可导致慢性肾衰 §原发原发（（肾疾病肾疾病））慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎(女性多见）女性多见）多囊肾、肾结核、肾肿瘤、多囊肾、肾结核、肾肿瘤、肾外伤、药物性肾损伤肾外伤、药物性肾损伤 §继发继发（（全身疾病全身疾病）） 高血压性肾硬化高血压性肾硬化 糖尿病肾病糖尿病肾病 尿路慢性梗阻尿路慢性梗阻下尿路梗阻（下尿路梗阻（膀胱结石、肿瘤膀胱结石、肿瘤 前列腺肥大前列腺肥大 尿道结石、肿瘤尿道结石、肿瘤））无无尿尿潴留潴留有有尿尿潴留潴留肾盂肾盂输尿管输尿管膀胱膀胱尿道尿道上尿路梗阻（上尿路梗阻（肾盂结石肾盂结石 输尿管狭窄输尿管狭窄））膀胱膀胱机机 制制§ 键存肾单位学说键存肾单位学说：： 1960年年慢慢 性性肾疾病肾疾病丧失功能丧失功能的肾单位的肾单位键存肾单位键存肾单位 少少多多代偿代偿内环境恒定内环境恒定发展发展肾肾衰衰少少多多内环境紊乱内环境紊乱失代偿失代偿§ § 矫枉失衡学说矫枉失衡学说 : 1972 CRFCRF时体内某些物质的积聚，并非全部由于时体内某些物质的积聚，并非全部由于肾脏清除减少所致，有些是机体为了纠正代肾脏清除减少所致，有些是机体为了纠正代谢失调的一种适应反应，其结果又导致新的谢失调的一种适应反应，其结果又导致新的失衡，如此周而复始，造成了进行性损害。

失衡，如此周而复始，造成了进行性损害GFR↓ 肾单位肾单位↓溶质溶质潴留潴留体液因体液因子分泌子分泌促进溶质排泌（矫正）促进溶质排泌（矫正）产生不良影（失衡）产生不良影（失衡）血磷血磷↑ PTH↑血钙血钙↓抑制肾小管磷重吸收抑制肾小管磷重吸收促进溶骨促进溶骨§ § 肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说( (“三高学说”) ) 19821982键存肾单位键存肾单位↓ 血浆流量血浆流量↑ 毛细血管跨膜压毛细血管跨膜压↑键存肾单位键存肾单位肾小球肾小球肥肥 大大纤维化纤维化硬硬 化化肾肾 小小 球球过度滤过过度滤过肾单位肾单位↓☆☆高灌注高灌注★★高压力高压力▲高滤过高滤过▲☆☆★★§ § 肾小管肾小管- -间质细胞损伤学说间质细胞损伤学说★★键存肾单位键存肾单位肾小管高代谢肾小管高代谢 剩余肾单位的肾小管高代谢，氧自由基生成增剩余肾单位的肾小管高代谢，氧自由基生成增多，清除减少多，清除减少,进一步引起脂质过氧化作用过强进一步引起脂质过氧化作用过强,进进而导致细胞和组织的损伤，使肾单位进一步丧失而导致细胞和组织的损伤，使肾单位进一步丧失.★★蛋白尿蛋白尿 堵塞肾小管堵塞肾小管被肾小管细胞重吸收发生蛋白应激被肾小管细胞重吸收发生蛋白应激30mg/dl发病过程（分期）发病过程（分期）（肾功能）（肾功能）内生肌酐清除率占正常值的内生肌酐清除率占正常值的%NPN有有临临床床表表现现无无症症状状受损肾单位受损肾单位尿毒症期尿毒症期90%↑肾毒性脑病肾毒性脑病多系统功能障碍多系统功能障碍80mg/dl症状加重，高磷、低钙症状加重，高磷、低钙酸中毒、重度贫血酸中毒、重度贫血20肾功能衰竭期肾功能衰竭期70~90% 30肾储备能力降低期肾储备能力降低期25~50% 2560mg/dl肾功能不全期肾功能不全期50~70%多尿、夜尿多尿、夜尿轻度贫血轻度贫血机体变化机体变化一、一、 泌尿功能障碍泌尿功能障碍夜尿：夜尿：夜间尿量夜间尿量≥白天白天 重要标志重要标志 1 1、尿量和尿比重、尿量和尿比重低渗尿、等渗尿：低渗尿、等渗尿： 浓缩浓缩↓（早期），尿比重＜（早期），尿比重＜1.020（低渗尿）（低渗尿） 浓缩稀释浓缩稀释↓，比重固定在，比重固定在1.010左右左右（等渗尿）（等渗尿）多尿：多尿：尿量＞尿量＞2000ml/d （常见）（常见）浓缩功能浓缩功能↓慢性肾疾患慢性肾疾患（血管少）（血管少）髓袢易受损髓袢易受损残存肾单位残存肾单位血流代偿血流代偿↑滤过滤过↑原尿流速快原尿流速快肾小管来肾小管来不及吸收不及吸收渗透性利尿渗透性利尿溶质溶质↑多多尿尿排出排出浓缩尿浓缩尿500ml2000ml等渗尿等渗尿维持内环境恒定维持内环境恒定 正常饮食每日产生正常饮食每日产生600m0sm溶质溶质 多尿的意义多尿的意义 —— 浓缩尿浓缩尿1000ml尿可排出尿可排出1200 m0sm溶质溶质等渗尿等渗尿1000ml只能排出只能排出 300 m0sm溶质溶质2 2、尿质的变化、尿质的变化蛋白尿：蛋白尿：滤过多，重吸收少滤过多，重吸收少血血 尿：尿：基底膜破坏，尿中有红细胞基底膜破坏，尿中有红细胞脓脓 尿：尿：尿中出现大量变性白细胞尿中出现大量变性白细胞管管 型型二、二、 氮质血症氮质血症BUN↑ 常用指标、占常用指标、占NPN一半，一半，10~20mg% 受蛋白摄入和分解影响受蛋白摄入和分解影响 NPN↑（尿素、肌酐）（尿素、肌酐）GFR↓NPN＞＞40mg%内生肌酐清除率内生肌酐清除率 ＝＝ （（敏感指标）敏感指标）尿肌酐尿肌酐×每分尿量每分尿量血肌酐血肌酐少尿少尿 : 晚期出现晚期出现 健存肾单位过少健存肾单位过少血肌酐血肌酐↑三、水、电解质、酸碱失衡三、水、电解质、酸碱失衡1、水代谢障碍、水代谢障碍 摄水过多摄水过多——水肿水肿严格限水严格限水——脱水脱水处理注意处理注意肾衰时，肾对水的调节很脆弱，适应范围肾衰时，肾对水的调节很脆弱，适应范围窄窄不要不要严格限水；给水要分布在严格限水；给水要分布在24小时小时2、钠代谢障碍、钠代谢障碍易出现易出现——低钠血症、钠潴留低钠血症、钠潴留正常人正常人 尿钠变动范围尿钠变动范围 0~500mmol肾肾 衰衰 尿钠变动范围尿钠变动范围 25~70mmol处理注意处理注意不主张不主张严格限盐；补盐要适当严格限盐；补盐要适当3、钾代谢障碍、钾代谢障碍长时间维持正常长时间维持正常低钾低钾：：厌食、呕吐、腹泻、反复使用利尿剂厌食、呕吐、腹泻、反复使用利尿剂高钾高钾：：少尿，严重感染、代酸，含钾药物少尿，严重感染、代酸，含钾药物4、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒AG正常型正常型酸中毒酸中毒（早）（早）AG增高型增高型酸中毒酸中毒（晚）（晚）肾小管泌肾小管泌NH3↓ PTH抑制碳酸酐酶活性抑制碳酸酐酶活性,泌泌H+↓GFR↓，硫酸根、磷酸根滤出，硫酸根、磷酸根滤出↓肠吸收肠吸收Ca2+ ↓1，，25-（（OH））2-D3↓PTH ↑溶骨加强溶骨加强 5、钙、磷代谢障碍、钙、磷代谢障碍 —— 高磷低钙高磷低钙毒物潴留毒物潴留肠粘膜受损肠粘膜受损 肠排肠排P增加增加磷酸钙磷酸钙（（ Ca2+× P=40）） 血血Ca2+ ↓肾单位肾单位↓P滤出滤出↓血血P↑GFR ↓ 慢性肾衰患者血钙下降，病人很少发生慢性肾衰患者血钙下降，病人很少发生手足抽搦，为什么？手足抽搦，为什么？u 酸中毒使结合钙的解离度酸中毒使结合钙的解离度↑，故游离，故游离 钙不减少钙不减少 u 慢性肾衰蛋白大量丢失，结合钙减慢性肾衰蛋白大量丢失，结合钙减 少、游离钙并不少。

少、游离钙并不少游离钙游离钙结合钙结合钙Ca2+Pr - Ca2+— Pr - +H+↑H+↓1 肾性高血压肾性高血压钠水潴留钠水潴留肾排钠、水肾排钠、水↓→钠水潴留钠水潴留↑→血容量血容量↑→血压血压↑称称钠依赖性高血压钠依赖性高血压，限盐、利尿可降压限盐、利尿可降压肾素肾素 – 血管紧张素系统活性增强血管紧张素系统活性增强称为称为肾素依赖性高血压肾素依赖性高血压，抗血管紧张素药物治疗，抗血管紧张素药物治疗若限盐、利尿可适得其反若限盐、利尿可适得其反血管收缩血管收缩→外周阻力外周阻力↑→血压血压↑肾产生舒血管物质减少肾产生舒血管物质减少激肽、激肽、PGA2、、PGE2↓→降压物质降压物质↓→血压血压↑四、器官系统功能障碍四、器官系统功能障碍2、肾性骨营养不良、肾性骨营养不良 继发于继发于CRFCRF的骨代谢病的骨代谢病 成人表现为成人表现为 骨软化，骨质疏松，纤维性骨炎，骨软化，骨质疏松，纤维性骨炎， 转移性钙化；转移性钙化； 幼儿表现为幼儿表现为 肾性佝偻病肾性佝偻病 【机制】【机制】¨ 继发性继发性PTH↑→溶骨溶骨↑ →骨质疏松骨质疏松¨ VD活化障碍活化障碍→肠道吸收钙肠道吸收钙↓→骨骼钙化障碍骨骼钙化障碍¨ 酸中毒酸中毒→骨骼缓冲骨骼缓冲→骨盐溶解骨盐溶解→骨软化骨软化3、出血与肾性贫血、出血与肾性贫血贫血贫血: 97%病人伴有，往往是就诊的信号病人伴有，往往是就诊的信号出血：出血： 毒物抑制血小板功能毒物抑制血小板功能（（PF3、粘附聚集、粘附聚集））机制机制促红细胞生成素促红细胞生成素↓毒性物质抑制骨髓造血毒性物质抑制骨髓造血毒性物质使红细胞破坏增加毒性物质使红细胞破坏增加出血出血毒性物质损伤肠黏膜，铁和毒性物质损伤肠黏膜，铁和Pr吸收吸收↓红细胞红细胞生成生成↓尿毒症尿毒症 在急慢性肾功能衰竭晚期，除水、电解在急慢性肾功能衰竭晚期，除水、电解质、酸碱平衡紊乱和肾脏内分泌功能失调质、酸碱平衡紊乱和肾脏内分泌功能失调外，还会出现因外，还会出现因内源性毒物内源性毒物在体内蓄积而在体内蓄积而引起的一系列引起的一系列自身中毒症状自身中毒症状，称尿毒症。

称尿毒症 是多种肾病发展的最终结局又称是多种肾病发展的最终结局又称 终末期肾病终末期肾病尿毒症毒素尿毒症毒素 ——— 现有现有200多种多种PTH胍类化合物胍类化合物尿素尿素胺类胺类 中分子物质中分子物质[来源来源]1、正常代谢产物在体内蓄积、正常代谢产物在体内蓄积（尿素、胍、多胺）（尿素、胍、多胺）2、外源毒物未经排出、外源毒物未经排出（铝）（铝）3、毒性物质在体内代谢后产生新的毒性物质、毒性物质在体内代谢后产生新的毒性物质 （尿素分解产物氰酸盐）（尿素分解产物氰酸盐）4、正常生理活性物质浓度持续升高、正常生理活性物质浓度持续升高（（PTH））神经系统神经系统：： 中枢神经系统中枢神经系统 抑制症状（抑制症状（ 尿毒症脑病尿毒症脑病) 淡默、记忆力淡默、记忆力↓、判断力、判断力↓、昏睡、昏迷、昏睡、昏迷①①　毒物蓄积　毒物蓄积 神经细胞变性神经细胞变性②②　高血压　高血压 血管痉挛血管痉挛 脑缺血脑缺血③③ 毒物抑制毒物抑制Na-K-ATP酶酶 脑水肿脑水肿外周神经系统外周神经系统 下肢麻木、痛觉减退下肢麻木、痛觉减退 、麻痹、麻痹 转酮醇酶转酮醇酶 神经髓鞘变性神经髓鞘变性胍基琥珀酸胍基琥珀酸PTH机体变化机体变化（（-）） 感觉神经感觉神经 运动神经运动神经消化系统：消化系统： 厌食、恶心、呕吐、溃疡、出血厌食、恶心、呕吐、溃疡、出血①① 肾功能肾功能↓→血尿素血尿素↑ NH3↑肠肠Ba弥散入肠腔弥散入肠腔②② 肾实质破坏肾实质破坏胃泌素灭活胃泌素灭活↓胃泌素分泌胃泌素分泌↑PTH↑胃泌素胃泌素↑胃酸胃酸↑粘膜溃疡粘膜溃疡刺激消化道刺激消化道心血管系统心血管系统：： 心衰、心律紊乱、心包炎心衰、心律紊乱、心包炎贫血、钠水潴留贫血、钠水潴留 容量负荷容量负荷高血压高血压 压力负荷压力负荷酸中毒、高钾酸中毒、高钾 心肌受损心肌受损心衰心衰GFR ↓ 尿素尿酸尿素尿酸↑ 纤维素性心包炎纤维素性心包炎呼吸系统呼吸系统：：酸中毒酸中毒 Kussmaul大呼吸大呼吸尿素尿素纤维素性纤维素性 胸膜炎胸膜炎呼吸道呼吸道NH3唾液酶唾液酶心衰、低蛋白、钠水潴留心衰、低蛋白、钠水潴留肺水肿肺水肿呼气有氨味呼气有氨味皮肤变化皮肤变化：：瘙痒、面色苍白、尿素霜瘙痒、面色苍白、尿素霜PTH → 骨钙动员骨钙动员→ 钙沉积皮下钙沉积皮下→神经末梢神经末梢瘙痒瘙痒尿素尿素汗腺汗腺尿素霜尿素霜 免疫功能障碍免疫功能障碍：细胞免疫受抑：细胞免疫受抑 血淋巴细胞减少，多发性感染血淋巴细胞减少，多发性感染 物质代谢紊乱：物质代谢紊乱： 低蛋白血症低蛋白血症 ①①蛋白摄入少蛋白摄入少②②随尿丢失随尿丢失③③分解分解↑ 糖耐量糖耐量↓ 外周组织对胰岛素抵抗外周组织对胰岛素抵抗 高脂血症高脂血症 PTH抑制脂蛋白脂酶活性，甘油三抑制脂蛋白脂酶活性，甘油三 酯清除不足酯清除不足 治疗治疗1、治疗原发病、治疗原发病 减轻肾实质的进行性破坏减轻肾实质的进行性破坏3、透析疗法、透析疗法 腹膜透析腹膜透析 人工肾人工肾4、肾移植、肾移植2、消除增加肾负担的诱因、消除增加肾负担的诱因感染、创伤、水、电、酸碱失衡、肾毒性药物感染、创伤、水、电、酸碱失衡、肾毒性药物。