毒蛇咬伤的诊治课件.ppt

毒蛇咬伤的综合治疗毒蛇及蛇毒的概述毒蛇咬伤的临床表现毒蛇咬伤的综合治疗病 例我国常见的几种毒蛇（1）五步蛇 （2） 烙铁头蛇（3）蝰蛇 （4） 竹叶青 （5）蝮蛇 （6） 眼睛王蛇（7）眼睛蛇 （8） 金环蛇（9）银环蛇 （10）青环海蛇毒蛇及蛇毒概述毒蛇及蛇毒概述五步蛇五步蛇别名：蕲蛇、尖吻蝮、白花蛇等属血液毒出血倾向、水泡、血泡，伤口大，多产生溃疡竹叶青竹叶青别名：青竹蛇、青竹标等属血液毒血液毒重、有出血倾向蝮蛇蝮蛇别名：狗屎堆、草上飞、七寸子、地扁蛇等属混合毒肿、痛、眼睑下垂、视物模糊金环蛇金环蛇别名：金蛇、金脚带、黄节蛇、佛蛇等属神经毒银环蛇银环蛇别名：寸白蛇、竹节蛇、白带蛇、雨伞蛇等属神经毒伤口小、前2-3小时几乎无症状、主要为神经毒症状眼镜蛇眼镜蛇别名：梨头扑、万蛇、扁头风、琵琶蛇等属混合毒伤口发黑，处理不好多产生溃疡蛇毒的分类蛇毒的分类神经毒血液毒混合毒以神经毒为主的毒蛇：有金环蛇，银环蛇及海蛇等，毒液主要作用于神经系统，引起肌肉麻痹和呼吸肌麻痹以血液毒为主的毒蛇：有竹叶青、蝰蛇和龟壳花蛇等，毒液主要影响血液及循环系统，引起溶血、出血、凝血及心脏衰竭。

兼有神经毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇，大眼镜蛇和眼镜蛇等，其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性毒蛇咬伤的临床表现毒蛇咬伤的临床表现神经毒血液毒混合毒咬伤局部的症状不明显1-3小时后出现全身症状视力模糊、眼睑下垂、声音嘶哑、吞咽困难、流涎、牙关紧闭、肢体弛缓性瘫痪、昏迷、休克、呼吸肌麻痹、呼吸衰竭咬伤局部的症状明显：肿胀、剧痛、出血、水肿、组织坏死全身症状：畏寒、发热、皮肤瘀点、瘀斑、血尿、少尿、无尿、消化道出血、肺出血、颅内出血、循环衰竭、休克、心脏骤停各临床表现主次不同毒蛇咬伤的综合治疗毒蛇咬伤的综合治疗院外处理院外处理1、首先要鉴别是否为毒蛇所伤：毒蛇咬伤部位可见1个或多个较深针尖大毒牙痕，而无毒蛇则没有受伤后当时无法判断，则一律按毒蛇咬伤处理院外处理院外处理2、立即绑扎毒蛇咬伤后切勿惊慌乱跑，会加速毒素吸收用绳子，布条或头发等物在离伤口近心端2-3cm处绑扎，其紧度以可以用力通过一个小指为准指、趾处绑扎时扎紧即可并每隔20-30分钟松开几分钟，以免肢体缺血时间过长而坏死，绑扎时间一般应小于2小时，应在医生许可后方可解除绑扎院外处理院外处理3、冲洗伤口可用山泉、茶水、冷水甚至小便反复冲洗伤口。

4、排毒若估计在15-30分钟内无法到达医院，立即用锐器深咬痕作“一”字切开，长约1-2cm深及皮下3-5mm，反复从周围向伤口挤出毒血并用清水或茶水冲洗伤口反复冲洗也可用拔火罐吸除毒液，也可用口吮吸，但要注意口腔内不能有伤口和溃疡，并要及时漱口无条件的，也可以用火柴、烟头烧灼伤口，破坏蛇毒，并迅速送医院抢救门急诊处理门急诊处理切开清洗封闭伤口较深并有污染者，应彻底清创消毒后应以牙痕为中心，将伤口作“+”或“-”形切开，使残存的蛇毒便于流出，但切口不宜过深，以免伤及血管扩创排毒并反复最好用双氧水和1:1000的高锰酸钾溶液冲洗，以氧化和破坏蛇毒，冲洗（蝰蛇、竹叶青、五步蛇不切或作小切口）挤压排毒使用抗蛇毒血清半支或胰蛋白酶2000-5000u或糜蛋白酶+普鲁卡因在伤口周围及肿胀上方或边缘在皮下及深层做严密的环形封闭，分解蛇毒封闭后再松开绑绳门急诊处理门急诊处理抗蛇毒血清抗蛇毒血清是国际上公认的最有效的治疗蛇咬伤的药物使用原则：使用越早越好判断准、用对药足量（一次用完）防过敏不良反应：过敏反应血清病门急诊处理门急诊处理使用抗蛇毒血清注意事项1、皮试：在使用抗蛇毒血清之前应做皮试2、若皮试阳性或可疑阳性者，需行脱敏注射法3、分段稀释静滴法4、如已明确致伤蛇种，可选择其相应的抗蛇毒血清5、对已经明确致伤蛇种，但无相应抗蛇毒血清的选择：竹叶青蛇或烙铁头蛇要伤者可选择抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清或两者联合使用。

6、对致伤蛇种不明者，应根据其局部症状和全身症状判断出其含何种毒素成份，选择相应的抗蛇毒血清7、使用剂量及时限：剂量取决于毒蛇咬伤时注入人体的蛇毒量，当病情严重时，计量可超出使用说明的2-6倍时限：根据文献报道，抗蛇毒血清使用时限可超过24h•小孩与成人•剂量相同，国产抗蛇毒血清比进口效果好用法用法：：• 用法：通常采用静脉注射，也可作肌内或皮下用法：通常采用静脉注射，也可作肌内或皮下注射，一次完成注射，一次完成•过敏试验方法：取过敏试验方法：取0.1ml抗血清加抗血清加1.9ml生理氯生理氯化钠注射液，即化钠注射液，即20倍稀释在前臂掌侧皮内注倍稀释在前臂掌侧皮内注射射0.1ml,经经20～～30分钟分钟,注射皮丘在注射皮丘在2 cm 以内以内,且皮丘周围无红晕及蜘蛛足者为阴性且皮丘周围无红晕及蜘蛛足者为阴性,可在严密可在严密观察下直接注射观察下直接注射.若注射部位出现皮丘增大、红若注射部位出现皮丘增大、红肿、浸润，特别是形似伪足或有痒感者，为阳性肿、浸润，特别是形似伪足或有痒感者，为阳性反应若阳性可疑者反应若阳性可疑者,预先注射扑尔敏预先注射扑尔敏10 mg（儿童根据体重酌减），（儿童根据体重酌减），15分钟后再注射本品，分钟后再注射本品，若阳性者应采用脱敏注射法。

若阳性者应采用脱敏注射法脱敏注射法：（说明书）•取氯化钠注射液将抗血清稀释20倍分数次做皮下注射，每次观察10～20分钟，第1次注射0.4ml如无反应，可酌情增量注射注射观察3次以上，无异常反应者，即可做静脉、肌内或皮下注射注射前将制品在37℃水浴加温数分钟注射时速度应慢，开始每分钟不超过1ml以后亦不宜超过4ml注射时，如有异常反应，应立即停止注射分段稀释静滴法•为争取治疗时间，把皮试、脱敏、治疗叠合为一方法：•抗蛇毒血清 1～2 支（安瓿）加入 5％葡萄糖注射液 250ml，先以 30ml/h 的速度静脉滴注，•30min 后若无过敏反应，则其余 2h 内滴注完在抗蛇毒血清治疗期间应密切观察治疗反应用法： •开放 2 条静脉通道，抗过敏和抗蛇毒血清治疗同时进行1 条先静滴甲泼尼龙 125～250mg（无甲泼尼龙时给地塞米松 10～20mg 代替）；另 1 条静滴抗蛇毒血清，同时肌注苯海拉明 20mg抗蛇毒血清介绍抗蛇毒血清介绍抗五步蛇毒血清抗蝮蛇毒血清抗银环蛇毒血清抗眼镜蛇毒血清主要治疗五步蛇咬伤，也可用于竹叶青、烙铁头咬伤；一般用量为4支主要治疗蝮蛇咬伤，也可用于竹叶青、烙铁头咬伤；一般用量为1支主要用于治疗银环蛇咬伤，也可与抗眼镜蛇毒血清联合用于治疗眼镜王蛇咬伤；一般用量为2支主要用于治疗眼镜蛇咬伤，也可与抗银环蛇毒血清联合用于治疗眼镜王蛇咬伤；一般用量为2支中医中药治疗中医中药治疗l南通蛇药、上海蛇药、广东蛇药、群生蛇药、南通蛇药、上海蛇药、广东蛇药、群生蛇药、吴江蛇药等吴江蛇药等 l口服剂量一般首次加倍，以后每隔口服剂量一般首次加倍，以后每隔4 4～～6 6小时再小时再服，服，3 3～～5 5日为一疗程日为一疗程 入院后处理入院后处理纠正低血压、休克防治呼吸衰竭防治急性肾功能衰竭防治感染防治心源性猝死争分夺秒抢救威胁生命的毒效应危象，保护脏器功能•对出现呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、对出现呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、DIC DIC 等即置于急诊等即置于急诊 ICU ICU 进行专门抢救（如气进行专门抢救（如气管插管、机械通气、血液净化等）。

管插管、机械通气、血液净化等）•蛇毒所致的毒效应危象包括呼吸衰竭、心蛇毒所致的毒效应危象包括呼吸衰竭、心搏骤停、休克、肺水肿、搏骤停、休克、肺水肿、DIC DIC 及急性肾功及急性肾功能衰竭等如病人被神经毒毒蛇咬伤后，能衰竭等如病人被神经毒毒蛇咬伤后，一旦出现呼吸困难，很快便进入呼吸肌麻一旦出现呼吸困难，很快便进入呼吸肌麻痹而呼吸停止，必须在此之前行气管插管痹而呼吸停止，必须在此之前行气管插管术以机械通气支持呼吸，避免因机体严重术以机械通气支持呼吸，避免因机体严重缺氧而导致象多米诺骨牌样反应出现缺氧而导致象多米诺骨牌样反应出现•多脏器功能衰竭或因心肌缺氧导致心搏骤多脏器功能衰竭或因心肌缺氧导致心搏骤停，同时注意出现坠积性肺炎和吸入性肺停，同时注意出现坠积性肺炎和吸入性肺炎，勤翻身拍背，必要时可在气管导管内炎，勤翻身拍背，必要时可在气管导管内用纤支镜直视下吸痰用纤支镜直视下吸痰•血液净化如血浆置换、血液灌流等对于危血液净化如血浆置换、血液灌流等对于危重型毒蛇伤是目前有效的抢救手段重型毒蛇伤是目前有效的抢救手段•对不同种类的蛇伤监测内容可有所侧重•神经毒毒蛇伤监测重点是呼吸频率、节律、血氧饱和度及血气分析等；•血循毒毒蛇伤重点监测血常规、尿常规、尿量/h，血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、3P 试验、心肌酶、肝功能、血肌酐、血尿素氮等。

加强监测，防治可能发生的并发症加强监测，防治可能发生的并发症•1. 呼吸监测呼吸监测 如呼吸肌麻痹出现呼吸衰竭，立即如呼吸肌麻痹出现呼吸衰竭，立即行气管插管术机械通气支持呼吸行气管插管术机械通气支持呼吸•2. 监测血压和补足血容量监测血压和补足血容量 酌情使用血浆、代血酌情使用血浆、代血浆，保证尿量浆，保证尿量 100ml/h，以利排毒以利排毒•若出现休克，可考虑深静脉置管监测若出现休克，可考虑深静脉置管监测 CVP 指导指导输液；纠正酸中毒，必要时给予强心药血容量输液；纠正酸中毒，必要时给予强心药血容量补足后仍尿少可使用呋塞米（速尿）等利尿剂补足后仍尿少可使用呋塞米（速尿）等利尿剂•3. 监测尿常规监测尿常规 包括每小时尿量、尿比重，同时包括每小时尿量、尿比重，同时监测血肌酐、血尿素氮，如出现急性肾功能衰竭监测血肌酐、血尿素氮，如出现急性肾功能衰竭表现，有以下情况应及早采用替代疗法即血液净表现，有以下情况应及早采用替代疗法即血液净化治疗：化治疗：•①①连续连续 2d 少尿或无尿少尿或无尿•②②尿毒症症状尿毒症症状•③③肌酐清除率较正常下降超过肌酐清除率较正常下降超过 50％，或在％，或在原肾功能不全基础上，肌酐清除率又下降原肾功能不全基础上，肌酐清除率又下降超过超过 15%；或血肌酐升达；或血肌酐升达 442μmol/L，，血尿素氮升达血尿素氮升达 21mmol/L。

•④④肌酐每天升高肌酐每天升高 100μmol/L如合并凝血如合并凝血功能障碍，可用无肝素透析治疗法，每功能障碍，可用无肝素透析治疗法，每 2d1 次至肾功能恢复好转次至肾功能恢复好转•4. 监测心电、心肌酶监测心电、心肌酶 发现致命性心律失常发现致命性心律失常及泵衰竭应及时给予对应处理，并可使用及泵衰竭应及时给予对应处理，并可使用心肌营养剂心肌营养剂•5. 监测血液功能，早期防治监测血液功能，早期防治 DIC 常规用每常规用每天低分子右旋糖酐天低分子右旋糖酐 500～～1000ml，双嘧达，双嘧达莫（潘生丁）莫（潘生丁）200～～400mg；丹参；丹参 20～～40ml，疗程，疗程 5～～7d必要时补充血小板、必要时补充血小板、纤维蛋白等严重贫血者可给予输血，力纤维蛋白等严重贫血者可给予输血，力求输入新鲜血以能补充凝血因子求输入新鲜血以能补充凝血因子6. 糖皮质激素应用• 可提高机体对蛇毒的应激，对出血、溶血、可提高机体对蛇毒的应激，对出血、溶血、细胞坏死有一定的治疗作用细胞坏死有一定的治疗作用•用法：用法：大剂量、短疗程大剂量、短疗程•常用地塞米松常用地塞米松 20mg 加入补液中静滴，每加入补液中静滴，每天天 2 次，或甲泼尼龙次，或甲泼尼龙 125～～250mg/次静次静注或静滴，每天注或静滴，每天 2 次，用量不超过次，用量不超过 3d。

毒蛇伤特殊情况治疗•1. “假性脑死亡假性脑死亡” 见于神经毒或以神经毒见于神经毒或以神经毒为主的混合毒类毒蛇伤，病人出现深昏迷、为主的混合毒类毒蛇伤，病人出现深昏迷、脑干反射消失，眼球固定、双瞳孔散大、脑干反射消失，眼球固定、双瞳孔散大、对光反射消失、无自主呼吸、血压要用升对光反射消失、无自主呼吸、血压要用升压药维持，仅有心跳，容易被误认为是脑压药维持，仅有心跳，容易被误认为是脑死亡而放弃抢救，但经积极治疗会痊愈，死亡而放弃抢救，但经积极治疗会痊愈，因此被称为神经毒素所致的因此被称为神经毒素所致的“假性脑死亡假性脑死亡”救治：气管插管，呼吸机维持通气救治：气管插管，呼吸机维持通气尽早用血液净化尽早用血液净化•2、眼镜王蛇咬伤、眼镜王蛇咬伤 部分地区死亡率高，达部分地区死亡率高，达 80％救治：早期足量使用抗眼镜蛇毒血％救治：早期足量使用抗眼镜蛇毒血清和抗银环蛇毒血清，同时尽早用血液净清和抗银环蛇毒血清，同时尽早用血液净化治疗•3、、 竹叶青蛇伤竹叶青蛇伤 该蛇伤后，血液功能障碍，该蛇伤后，血液功能障碍，出现类出现类 DIC 的血液改变，如血小板、血浆的血液改变，如血小板、血浆纤维蛋白原含量减少、纤维蛋白原含量减少、3P 试验阳性、试验阳性、PT 异常等，但临床表现较轻，与检验不相符，异常等，但临床表现较轻，与检验不相符，只是出现皮下出血、血尿等，不会出现诸只是出现皮下出血、血尿等，不会出现诸如休克、多发性微血管栓塞等症状。

如休克、多发性微血管栓塞等症状•甚至会在病后甚至会在病后 3～～7d 时出现症状缓解而血时出现症状缓解而血液检查加重的症状与血液检查分离现象液检查加重的症状与血液检查分离现象治疗：一般按常规治疗加连用治疗：一般按常规治疗加连用 3d 皮质激皮质激素如甲泼尼龙素如甲泼尼龙 125mg，，3 次次/d，严重者可，严重者可加用新鲜冰冻血浆加用新鲜冰冻血浆 400ml或血小板或血小板 1～～2 单位•DIC 治疗治疗 常见于血循毒蛇伤，表现为出血、常见于血循毒蛇伤，表现为出血、溶血和急性肾功能衰竭，容易诱发多脏器溶血和急性肾功能衰竭，容易诱发多脏器功能衰竭甚至导致死亡，主要以预防为主功能衰竭甚至导致死亡，主要以预防为主救治：救治： 输血小板或纤维蛋白，输血小板或纤维蛋白， 补充凝血补充凝血因子，最好输新鲜血浆或全血同时采用因子，最好输新鲜血浆或全血同时采用无肝素血液透析无肝素血液透析病病 例例病例一病例一 患者，中年男性，2小时前被“花纹蛇”咬伤，右手大拇指和食指间的虎口处可见呈3个齿痕，局部皮肤破损，少许渗血，感右手、前臂明显肿痛，伴麻木，伴胸闷，伴心前区不适，至我科予局部清创切排，“马破伤风免疫球蛋白1500 U肌肉注射+抗蝮蛇血清针6000U静脉滴注+季德胜蛇药片4g Q6h 口服及外用”。

查体：右手、前臂肿胀，桡动脉搏动可及，右手背桡侧近虎口部位有皮肤破损，可见三个齿痕，局部皮肤破损，已局部皮肤切排，有渗血 完善相关检查，予心电监护，预防感染，激素抗炎抗过敏，改善心肌供血，护肝等对症支持治疗病例二病例二 患者老年男性，3小时余前不慎被“眼镜蛇”咬伤右手小指，感局部剧痛、出血，逐渐肿胀，感头昏、胸闷、恶心即被送至我科就诊，考虑“毒蛇咬伤”，予“患指清创、切开排毒，TAT1500U im st，抗蝮蛇蛇毒血清6000u ivgtt st，地塞米松10mg iv抗过敏”等治疗查体：右小指可见齿痕，局部切排处少许渗血 入院后完善各项常规检查，予预防感染、稳定细胞膜、减轻毛细血管渗出、保护心肌、护肝及抑酸护胃等治疗谢谢！谢谢！。