掌握痛经的定义与诊断课件.ppt

第十节 痛 经,掌握痛经的定义与诊断 掌握痛经的辨证要点与辨证论治 熟悉痛经的病因病机及鉴别诊断·痛经· 定义,中医理论 凡在经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，称为“痛经” 疼痛发生的时间 发生于经期或行经前后即月经前1~2天开始，或月经第1~2天，甚至在月经刚净时发生 疼痛发生的规律性 周期性出现，逢经期或行经前后反复发作·痛经· 定义,疼痛的部位： 发生在小腹部或痛连腰骶部，有时放射至少腹部、阴道、肛门或双侧股部 疼痛特点： 呈阵发性小腹部绞痛、胀痛、坠痛，一般疼痛可持续数小时甚至1~2天，腹痛剧烈时可伴有面色苍白，恶心呕吐，出冷汗，手足发凉，甚至产生晕厥，虚脱等症状·痛经· 定义,西医理论 凡在行经前后或月经期出现下腹疼痛、坠胀，伴腰痠或其他不适，程度较重以致影响生活和工作质量者，称“痛经” 痛经为妇科最常见的症状之一，约50%的妇女均有痛经，其中10%痛经严重·痛经· 定义,痛经的分型 原发性痛经——又称功能性痛经，系指生殖器官无明显器质性病变者原发性痛经的发生与月经时子宫内膜释放前列腺素（PG）有关且内膜中PG浓度越高，痛经也越严重。

前列腺素诱发子宫平滑肌收缩，收缩过度历时稍长，造成子宫供血不足，子宫缺血，导致厌氧代谢物积贮，刺激疼痛神经元而发生痛经 继发性痛经——系指由于盆腔器质性疾病，如：盆腔子宫内膜异位症、子宫腺肌病、慢性盆腔炎、妇科肿瘤、宫颈口粘连狭窄等所引起的痛经初潮后数年方出现·痛经· 文献摘要,《景岳全书·妇人规》：经行腹痛，证有虚实；实者，或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者，有因血虚，有因气虚然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚大都可按可揉者为虚，拒揉者为实有滞无滞，于此可察但实中有虚，虚中亦有实，此当于形气禀质兼而辨之，当以察意，言不能悉也·痛经· 文献摘要,《格致余论》：将行而痛者，气之滞也；来后作痛者，气血俱虚也 《丹溪心法》：经水将来作痛者，血实也……经候过而作痛，血气俱虚也·痛经· 病因病机,本病的发生与冲任、胞宫的周期性生理变化密切相关常见的分型有肾气亏损、气血虚弱、气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热蕴结·痛经· 诊断,痛经的诊断从病史、症状、检查三方面入手 病史 以往有无痛经病史，疼痛时间，严重程度 最近有无精神过度紧张史——情志所伤。

有无经期产后冒雨涉水，贪食生冷或坐卧湿地史——感受寒湿之邪 有无经期产后不节房事或不禁房事，洗涤不洁史——感受湿热之邪 有无妇科手术史——损伤胞宫·痛经· 诊断,症状 腹痛每逢经期或经行前后出现 以小腹疼痛为主，也有部分患者，经期小腹疼痛连及腰骶，放射至肛门或两侧股部 疼痛随月经周期性发作 疼痛难忍者，甚或伴有呕吐汗出，面青肢冷，以至晕厥·痛经· 诊断,检查 全身检查 了解神志、面容、对答情况，注意有无贫血貌，心肺体征是否正常，血压是否正常 腹部检查 下腹软否，有否压痛及反跳痛，有无扪及包块，有无移动性浊音；若有反跳痛，应考虑有无炎症，若有移动性浊音者，应注意是否有腹腔内出血情况·痛经· 诊断,检查 妇科检查——一般经期不宜作妇检，若觉得腹痛有可疑，亦可在消毒下行妇检月经干净后应该妇检 通过妇科检查可以了解盆腔内脏器有无器质性病变，以分辨功能性痛经与器质性痛经·痛经· 诊断,检查 功能性痛经者一般无明显器质性病变，部分患者可有子宫体极度屈曲，宫颈口狭窄——经血排出不畅，刺激子宫收缩，引起疼痛·痛经· 诊断,检查 功能性痛经者子宫后倾后屈（B超图像）,·痛经· 诊断,检查 器质性痛经 盆腔子宫内膜异位症：子宫后壁、子宫骶韧带、 主韧带等处可触到痛性结节，子宫活动受限， 或附件区可扪及活动度较差的包块（巧克力囊肿）。

·痛经· 诊断,检查 器质性痛经 1.盆腔子宫内膜异位灶 2.卵巢巧克力囊肿 3.子宫腺肌症与卵巢巧克力囊肿 4.卵巢子宫内膜异位灶 1 2 3 4,,,·痛经· 诊断,检查 器质性痛经 子宫腺肌症：子宫呈均匀性增大，局部有压痛子宫腺肌症（B超图像） 子宫腺肌症（大体标本）,·痛经· 诊断,检查 器质性痛经 慢性盆腔炎：子宫大小正常，活动受限，宫体压痛，双附件增厚或增粗，压痛·痛经· 诊断,检查 其他检查 盆腔B超腹腔镜检查,·痛经· 鉴别诊断,病例介绍 王某，女，25岁，未婚，有性生活史，曾孕1，人流1，无避孕 1993．3．29．8PM来诊 主诉：月经来潮6天，下腹疼痛5天，加剧1天 现病史：平素月经尚准，每25~28天一潮，pmp18~21/2, lmp24/3，量较平时少，色暗红，无血块，伴下腹隐痛，今天上午突觉下腹剧痛，伴头晕，汗出，自服止痛片后，疼痛稍减，今晚又腹痛甚，已昏倒2次症见：神清，懒言，下腹疼痛，头晕，汗出，呕吐，无发热，纳差舌淡，苔白，脉沉弱 体查：神清，痛苦面容，面色苍白，眼结膜淡白，心率102次/分，双肺听诊正常，血压90/60mmHg，腹部略账，下腹压痛明显，反跳痛明显，叩诊移动性浊音可疑阳性。

·痛经· 鉴别诊断,病例介绍 消毒下妇检：外阴阴道暗红色血污，宫颈中炎，宫颈举痛明显，宫体附件区因患者疼痛扪诊不满意 尿妊娠酶：阳性 血常规：白细胞正常，血色素8.0克 B超：子宫稍胀，子宫右后方混合性包块，子宫直肠窝见散在液区 后穹窿穿刺抽出不凝血5毫升·痛经· 鉴别诊断,痛经与异位妊娠的鉴别 共同点：两者均可见腹部疼痛，阴道出血，甚时呕吐、汗出、头晕、厥冷 不同之处从以下几点鉴别：,·痛经· 鉴别诊断,,·痛经· 鉴别诊断,痛经与异位妊娠的鉴别异位妊娠（B超图像） 异位妊娠（腹腔镜照片）,·痛经· 鉴别诊断,病例介绍 廖某，女，教师，32岁已婚1年余，未孕，无避孕于 2001．6．2来诊 主诉：经行第4天，量少，伴下腹隐痛1天 病史：月经14岁初潮，经行不规律，30~90天一行，5~7天可干净量中，色暗红，无血块，痛经较明显，时需服止痛片，pmp12/4，量如常，lmp30/5，量较平时少，色褐，无血块，今天觉下腹隐痛，腰痠，伴乏力，嗜睡，作闷，纳差，二便调 舌暗红，苔薄，脉细滑·痛经· 鉴别诊断,病例介绍 曾某，女，26岁，个体已婚2年，孕1，自然流产1。

无避孕于1999．7．10来诊 病史：平素月经正常，26-28天一行，无痛经，Lmp1/6，8/7见少许阴道流血，因工作忙未重视，今日劳累后见阴道流血量增多，较月经量多，夹血块，伴下腹正中阵痛，腰痠，并见乏力，纳差，舌淡红，苔薄白，脉细滑 查体：神清，痛苦面容，面色稍白，眼结膜淡红，心肺体征正常，全腹平软，下腹轻痛，无反跳痛 消毒下妇检：外阴阴道血污，宫颈轻炎，着色，宫体前位，胀软，双附件正常·痛经· 鉴别诊断,痛经与胎动不安、堕胎的鉴别 共同点：两者均可见小腹疼痛及阴道出血 不同之处从以下几点鉴别：,·痛经· 鉴别诊断,,·痛经· 鉴别诊断,病例介绍 李某，女性，31岁，已婚未孕，无避孕 1998．9．20． 1：30PM来诊 主诉：下腹持续性疼痛2小时，伴呕吐 现病史：平素月经正常，每月一行，时有“痛经”，lmp22/8，量正常，色红，夹血块，七天干净，今早11时许大便后突觉下腹疼痛，呈持续性，无头晕，自服止痛片后，腹痛不缓解，遂来急诊症见：下腹部剧痛，腰骶疼痛，无头晕，伴呕吐，汗出，无阴道流血，无发热，纳差，二便正常，舌暗红，苔白，脉弦细 查体：神清，痛苦面容，未见贫血貌，血压正常，心肺体征正常，形体肥胖，全腹尚软，略隆，下腹部压痛，反跳痛（+）移动性浊音（—），未扪及明显包块。

初诊：痛经？予肌注止痛针后，疼痛不能缓解·痛经· 鉴别诊断,病例介绍 妇检：外阴阴道正常，宫颈轻炎，宫体中位，大小正常，右附件区可扪及一包块约10×9cm，触痛，右附件正常 B超：子宫正常，右附件混合性包块10 × 8 × 9cm， EIPT：阴性 血常规：WBC：10. 8 × 109/L，HGB：126G/L·痛经· 鉴别诊断,痛经与卵巢囊肿蒂扭转的鉴别 共同点：两者均可见腹部疼痛，痛甚则面色苍白，冷汗出 不同之处从以下几点鉴别：,·痛经· 鉴别诊断,,·痛经· 鉴别诊断,痛经与卵囊蒂扭转的鉴别卵巢囊肿蒂扭转（腹腔镜照片）,·痛经· 鉴别诊断,病例介绍 孟某，女，30岁，文员，已婚孕1，产1，工具避孕2001．5．294PM来诊 主诉：经行第七天，下腹疼痛1天，伴发热38C 现病史：平素月经尚正常，28—30天一行，无痛经pmp25/4，lmp23/5，量如常，色红，夹小血块，第5天量减少，至今未止，昨晚同房后，始觉下腹疼痛，逐渐加剧，伴发热，37.8～38.9℃，经服退热止痛药后，腹痛不减，伴呕吐10余次，腰痛，纳差，小便黄，大便烂 查体：T：38.5C，BP：100/80mmHg，P：92次/分，R：22次/分。

神清，痛苦面容，未见贫血貌，心肺体征正常，全腹肌稍紧张，腹部压痛明显，反跳痛明显，移动性浊音（-）舌暗红，苔黄腻，脉弦滑略数·痛经· 鉴别诊断,病例介绍 妇检：外阴阴道少许血污，有臭味，宫颈中炎，阴道穹窿部灼热感，宫颈举摆痛（+），子宫后位，稍大，触痛明显，活动差，双附件增厚，压痛明显，未扪及明显包块 实验室检查：EIPT（-），血常规：WBC：23.8×109/L，RBC、HGB正常 B超：子宫大小正常，双附件区反射增多，杂乱·痛经· 鉴别诊断,痛经与急性盆腔炎的鉴别 共同点：两者均可见腹部疼痛 不同之处从以下几点鉴别：,·痛经· 鉴别诊断,,·痛经· 鉴别诊断,痛经与急性盆腔炎的鉴别盆腔脓肿(B超图像),·痛经· 辨证论治,辨证要点：伴随月经来潮而周期性小腹疼痛发作 辨证论治首当辨“痛” 以疼痛发生的时间辨虚实 痛在经前多属实，痛在经后多属虚 以疼痛的程度辨虚实 剧痛多为实证，隐痛多为虚证·痛经· 辨证论治,以疼痛的性质辨虚实 掣痛、绞痛、灼痛、刺痛，疼痛拒按属实证 隐痛、坠痛，喜揉喜按属虚证 以疼痛的性质辨病性 下腹冷痛，得温痛减属寒证 下腹痛如针刺，遇热痛剧属热证 胀甚于痛，矢气则舒属气滞。

痛甚于胀，经行血块排出，腹痛减轻属血瘀·痛经· 辨证论治,治疗原则：以调理冲任气血为主，按“急则治其标，缓则治其本”的原则进行治疗 治疗分两个阶段： 月经期行气和血止痛以治其标，以通为主，虚则补而通之，实则泻而通之 平时审证求因以治本，以调为法，调气和血，调理冲任同时，还应兼顾素体情况，辨证用药，使之气顺血和，冲任流通，经血畅行 注意点： 因痛经与月经关系密切，故不论对何种病因病机的痛经，均宜在经前加用理气药，经行时加用理血药，经后加用养血和血药经期不宜用滋腻或过于寒凉的药物以免滞血 治疗时间一般主张3个周期以上，并应预防用药，经前3~5天即开始治疗·痛经· 辨证论治,肾气亏虚型,·痛经· 辨证论治,肾气亏虚型 加减 经量少者—加鹿角胶熟地枸杞子； 腰骶酸痛者 —加桑寄生、杜仲、狗脊 食疗 红烧龟肉 配料：草龟1只，红枣10枚，龙眼肉10克 做法：洗净草龟，去壳取肉切块，与红枣、龙眼肉一起放锅内，加入酱油、绍酒、砂糖、生油、水适量煮烂，调味食用 功效：滋阴养血，调经止痛·痛经· 辨证论治,气血虚弱型,·痛经· 辨证论治,气血虚弱型 加减 若经量多—加祈艾 食疗 熟地炖乌鸡 配料：熟地10克，女贞子10克，雏乌鸡200克，生姜适量。

做法：洗净乌鸡，切块，熟地、女贞子、生姜同放入炖罐内，加水适量隔水炖约一小时，调味食用 功效：滋补肝肾，养血补虚·痛经· 辨证论治,气滞血瘀型,·痛经· 辨证论治,。