支气管哮喘20140903ppt课件.ppt

支 气 管 哮 喘,,哮喘—扼杀人生命的杀手 歌星邓丽君因哮喘引起严重缺氧、呼吸衰竭而早逝,年仅42岁 支气管哮喘一直视为难以攻克的课题，被医学界列入十大死亡原因之一,认 识 哮 喘,中世纪（1190年）Maimonides医生就对哮喘进行了论述. 第一个明确定义和准确描述哮喘的人是John Floyer,他自身就遭受哮喘的折磨，第一个将哮喘从其他肺部感染疾病中独立出来,并认识到是支气管痉挛引起. 11世纪的后期,Willam Osler先生就认识到了哮喘的炎症特性． 祖国医学最早记载“哮喘”的医书是《内经》，如有“喘息、鼻张、肩起……四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”等，数千年前中医就采用麻黄治疗哮喘，数百年前我国就有吸食洋金花治疗哮喘的记载 直到近２０年，随着现代免疫学、分子生物学的迅速发展，重点强调的哮喘可逆性气道痉挛转到重点强调气道的炎症． 世界各国的哮喘防治专家共同起草，并不断更新“全球哮喘防治倡议”（GINA）G IN A,lobal itiative for Sthma(GINA),全球哮喘防治的创议,什么是哮喘？,哮喘是一种呼吸道的慢性炎症疾病慢性：说明它是长期存在的炎症：说明呼吸道存在着发炎引起的肿胀和黏液增多呼吸道的这种炎症程度越重，空气吸入和呼出肺部就越困难。

我们这里所指的炎症是一种“变态反应性炎症”，是由于机体的免疫反应而造成的组织损伤；而不是人们平时所说的感染引发的、需要抗生素治疗的炎症,,哮喘的定义,哮喘是一种由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病 慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的、可逆性气流受限，并引起反复发作性喘息、气短、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解 如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性缩窄和气道重塑2008年城市儿童哮喘患病率,24290例城市儿童 0—14岁（平均8.20±3.51岁） 2000年患病率 2008年患病率北京 2.69% 3.15%重庆 4.63% 7.45%广州 1.33% 2.09%过去10年内，哮喘患病率有明显上升的趋势。

支气管哮喘（哮喘） 一个全球性的公共卫生问题,全球哮喘患病率： 新西兰：11% 欧洲：13.5% 太平洋岛屿：65% 中国：1—4% 终生发病率最高的慢性疾病之一普遍规律 城市高于农村 儿童多于成人 全球估计有哮喘患者约3亿左右 中国估计有哮喘患者约3000万左右,哮喘所导致的经济损失,直接医疗花费 住院花费 加强护理 急诊 初诊治疗 药费,间接花费 社会保险 误工、误学 上学损失 个人、家庭、社会负担加重,,哮喘诊断不足、控制率低 是一个普遍的问题,全世界范围内都存在哮喘未能得到充分诊断的问题 在儿童和成人的流行病学调查中不断提示哮喘诊断不清，其结果导致治疗的不当AIRIAP最新数据：控制 部分控制 未控制 亚太地区 3.0% 62.4% 34.6% 中国城区 26.2% 45.2% 28.6%,哮喘是怎么发生的？,哮喘的危险因素（病因）,宿主因素: 导致或防止个体发生哮喘个体过敏体质，与多基因遗传有关 环境因素:影响可能发生哮喘的个体发生哮喘的易感性、导致哮喘急性加重和/或导致哮喘症状持续存在。

导致哮喘发生的危险因素,宿主因素 遗传素质（特异质） 就是受外界过敏原刺激可产生异常量IgE的特应性体质 气道高反应性（指气道对激发刺激更易产生过强的收缩反应） 性别 儿童，男孩比女孩的 患病率高；而青春期及以后，女性比男性发生哮喘的更多；阿司匹林哮喘在女性更多见 人种/种族 不同种族患病率有所不同导致哮喘发生的危险因素,环境因素过敏原：花粉类、尘螨、屋尘和粉尘、真菌、蟑螂、纤维、动物皮毛、化妆品日常生活中的 刺激性或有 害气体：油漆、油烟、蚊香烟雾、香水、煤气和天然气燃烧产生的二氧化硫等 职业致敏物 刺激性气体、化学物质、工业有机尘、金属盐和职业致敏物质等吸烟 烟草烟雾空气污染 二氧化硫呼吸道感染 细菌、病毒、支原体、衣原体 社会经济因素饮食和药物 虾、蟹、牛奶、普萘洛尔、阿司匹林等,诱发哮喘恶化的因素,气候因素：冷空气、空气湿度的变化、气压的高低均可诱发 运动和过度通气：可能是运动时气道粘膜层的渗透压随着气道内温度的反复波动而变化，运动对哮喘的激发非常特异 地理因素：不同地区有不同的诱发因素，沿海以霉菌、尘螨等常见；内陆地区以花粉、室尘较常见；海拔较高地区患病率明显低于其他地区。

过度的情感变化和精神因素：大哭、大笑、生气、恐惧或紧张均可诱发 内分泌因素：临床发现许多女性的哮喘与月经周期有关—月经性哮喘 其他可以诱发或加重哮喘症状的因素：鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉，胃-食道反流病（反射性支气管痉挛）支气管扩张剂,哮喘的发病机制,,70年代和80年代初对哮喘的认识 “痉挛学说” 哮喘主要是支气管痉挛 舒张支气管平滑肌是最重要的,哮喘的发病机制,80年代和90年代初的认识 “炎症学说” 哮喘是Th2驱动的嗜酸细胞侵润为主的气道炎症 所有其它的问题都是次要的,,,吸入糖皮质激素,IL-3,IL-5 GM-CSF,损伤,,,,炎症,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IL-4,IL-13,IL-9,IL-4,IL-3,环 境,树突状细胞,嗜酸性粒细胞,肥大细胞,嗜碱性粒细胞,平滑肌,神经,血管,成纤维母细胞,蛋白水 解酶,污染 酶 病毒,粘液,重建,高反应性,气道狭窄,症状,,,介质,白三烯 组织胺 PGs 酶,炎症学说,I型变态反应 环境刺激物加内在致病因素 特殊细胞成分的炎症浸润 导致呼吸系统的慢性炎症,,平滑肌 功能障碍,气道 炎症,炎症细胞的浸润/活化 粘膜水肿 细胞的增殖 上皮损伤 基底膜增厚,,支气管狭窄 气道高反应性 增生 炎症介质释放,,,,2受体激动剂,激素,,,,,,,,,,,,,,现在的认识:气道炎症与平滑肌功能障碍,,,,,,,,,,,,,,治疗策略：抗炎+解痉联合治疗,哮喘的发病机制,危险因素 (导致哮喘发生) 宿主因素,,,炎症,AHR,气流阻塞,危险因素(加重因素),症状,,,,,,,,,哮喘的发病机制,气道炎症学说（免疫-炎症机制） 气道重塑学说 神经机制 气道高反应性,临床病理生理,气流阻塞是哮喘的一个重要特征，大部分哮喘气流阻塞是完全可逆的。

气流受限的原因：1）、急性支气管收缩2）、支气管壁水肿3）、炎症细胞浸润4）、平滑肌肥厚5）、气道壁重塑（纤维化）6）、弹性回缩力下降7）、气道腔内慢性粘液栓 重度发作的哮喘患者可出现动脉低氧血症、二氧化碳储留病 理,肉眼：早期，解剖学上很少器质性改变；随疾病发展，可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内有粘稠痰液及粘液栓；支气管壁增厚、粘膜肿胀充血，粘液栓塞局部可出现肺不张 显微镜下：气道上皮下可见各种炎症细胞浸润；气道粘膜下细胞组织水肿，微血管通透性增加，支气管内分泌物贮留，支气管平滑肌痉挛，纤毛上皮细胞脱落，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加等 哮喘长期反复发作，表现为支气管平滑肌肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化、基底膜增厚等，致气道重构和周围肺组织对气道的支持作用消失这是哮喘吗？,反复发作性喘息 夜间咳嗽 运动后咳嗽或喘息 暴露于空气中的变应原或污染物后咳嗽、喘息或胸闷 感冒 “深达胸部”或 需10天以上才痊愈,,临床表现,症状 典型三联症状：喘息、气促和咳嗽严重者被迫坐位或端坐呼吸，10%以上的患者仅诉有喘息、咳嗽而无气促，其症状没有特异性 慢性支气管炎、肺气肿这些COPD患者有时也会出现典型的哮喘样症状，特别是合并急性病毒感染或刺激物诱发支气管痉挛时，与哮喘的鉴别很困难。

一般，与恢复较慢的COPD相比，哮喘的症状常常更具有发作性和突然性 较年轻的有特异质的人，其哮喘发作常常是受气态过敏原诱发所致常有季节性 高敏感性反应（过敏反应）有两个时相，暴露于过敏原数分钟内出现症状的称即刻支气管痉挛反应，6小时后发生的称迟发反应临床表现,体征 发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长但在轻度哮喘或者严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现后者称为寂静胸，提示气道通气极度不良，并预示即将出现呼吸衰竭 三凹征和大汗通常提示气流严重阻塞 严重哮喘患者可出现心率增快，脉搏强弱不等（奇脉），胸腹反常运动、发绀和神志异常非发作期体检可无异常临床表现,特殊类型的哮喘 妊娠期哮喘 肥胖合并哮喘 阿斯匹林哮喘 职业性哮喘 咳嗽变异性哮喘 胃食道反流引起的哮喘 合并鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉的哮喘 过敏反应引起的哮喘,特殊类型的哮喘,咳嗽变异性哮喘 哮喘仅表现为咳嗽，变异的气流阻塞可以不存在，因此咳嗽变异性哮喘明显存在诊断不足有证据提示，气道上的咳嗽受体是从支气管收缩受体中分离出来的，这可以解释为什么这类病人没有喘息另外，在中央气道咳嗽受体更丰富，而在外周气道分布较少在哮喘发作过程中，释放出的炎性细胞介质可能刺激咳嗽受体，而且该炎症反应主要累及中央气道，这可能是咳嗽变异性哮喘的机制。

慢性咳嗽长达数月甚至数年而且胸片上没有明显表现时，应怀疑咳嗽变异性哮喘病史中常提示咳嗽是在接触香水、烟雾和其他刺激物时加剧，大笑或锻炼后咳嗽加重可以根据吸入甲胆碱，组胺或运动激发实验阳性和对支气管扩张剂和（或）抗炎治疗效果好而诊断实验室和其他检查,血液检查 血常规、血免疫学，如血清总IgE,血清嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）常增高 痰液检查 痰细胞学检查可发现较多的嗜酸性粒细胞，合并感染时，中性细胞比例增加痰液ECP检测已成为哮喘诊断、鉴别诊断、预后判断的重要指标之一痰培养+药敏 肺功能检查通气功能检查：FEV1、FEV1/FVC% 、 PEF均下降支气管激发实验：适用通气功能在正常预计值70%以上者；吸入组胺、乙酰甲胆碱或者抗原后FEV1下降20%，激发试验为阳性支气管舒张试验：吸入支气管扩张剂后FEV1增加12%以上，且其绝对值增加200ml以上，舒张试验为阳性呼气峰流速（PEF）：24小时内PEF或昼夜PEF波动率20%以上，也符合气道可逆性改变的特点胸部X线检查 动脉血气分析 特异性变异原检测,诊断标准,1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值＞200ml.（3）最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率＞20%符合1－4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘 6、抗哮喘治疗有效哮喘鉴别诊断,左心衰竭引起的喘息样呼吸困难高、冠二病症 强心效果佳 肺底湿罗音 难分用氨茶喘且心脏大喘息型慢性支气管炎 实际上为慢支合并病哮喘“长咳并喘，咳重于喘”,哮喘鉴别诊断,----------------------------------------------------------------------支气管哮喘 急性左心衰 -------------------------------------------------------------------------------------病 史 哮喘发作史， 心脏病史过敏疾病史发病年龄 青少年多见 老年人多见发病季节 春秋季 不明显 肺部体征 广泛的哮鸣音 闻及多量干、湿性罗音， 咳粉红色泡沫样痰心脏体征 正常 左心增大，闻及病理性杂音和奔马律胸部X线 透亮度增强 左心增大、肺透亮度减低有效药物 β2激动剂、氨茶碱 洋地黄、氨茶碱、吗啡、利尿剂,。